Синдром на иритирани црева

Специјалист за гастроентерологија

Клиника Полисано Букурешт

Резиме:

Синдромот на нервозно дебело црево е исклучително честа функционална состојба во медицинската пракса, со зголемена инциденца и високи трошоци по пациент, како за дијагноза, така и за третман. Со оглед на исто така зголемената преваленца на тешка дигестивна патологија, особено неопластична, потребно е правилно да се примени дијагностички алгоритам за да се разликува нервозното црево од другите гастроинтестинални заболувања. Потоа, третманот е камен-темелник, како заради постојаните фаворизирачки фактори, така и за ризикот од привремена попреченост на пациентите, со неповолно социо-економско влијание.

Клучни зборови: синдром на нервозно дебело црево, дијагностички алгоритам, третман на синдром на нервозно дебело црево

Апстракт:

Синдромот на нервозно дебело црево е често гастроинтестинално функционално нарушување, со голема инциденца и трошоци по пациент кога станува збор и за дијагноза и за третман. Важноста на правилен дијагностички алгоритам, главно за диференцијална дијагностика на тешката гастроинтестинална патологија, станува од суштинско значење. Понатаму, третманот е предизвик бидејќи предизвикувачите се постојани, а социо-економското влијание е неповолно.

Вовед

Синдромот на нервозно дебело црево е функционално нарушување на дебелото црево кое се карактеризира со абдоминална болка или непријатност поврзана со промени во транзитот.

Инциденцата се зголемува особено во земјите во развој, тешко е да се процени како резултат на недостаток на целосни податоци во многу региони. Во Северна Америка и Европа, според СЗО 2015, преваленцата е помеѓу 10 и 15%. Во Романија, инциденцата се зголемува, а се одразува и на младата популација и на средната возраст, проценувајќи помеѓу 2,5 и 3 милиони пациенти.

Се чини дека преципитираат цревни инфекции, некои видови храна или лекови, патофизиолошката основа е претставена со висцерална преосетливост. Стресот се чини дека не предизвикува симптоми на синдром на нервозно дебело црево, но ја фаворизира нивната упорност.

Клинички, покажува три кардинални симптоми: абдоминална болка или непријатност, нарушувања на фреквенцијата и конзистентноста на измет и надуеност на стомакот. Тие се многу разновидни кај ист пациент со текот на времето, и во однос на интензитетот и видот на манифестациите.

Абдоминална болка може да се појави најчесто во хипогастриумот, но исто така и во крилата, епигастриумот или дифузната. Пациентот го опишува како срам, горење, смирување со емисија на столица и влошување со диета или стрес. Прогресивната болка, која го буди пациентот од сон или е поврзана со значително губење на тежината или други симптоми на тревога, бара понатамошно испитување, не се карактеристични за синдромот на нервозно дебело црево.

Транзитни нарушувања се запек и дијареја. Запек се дефинира како емисија на помалку од три столици неделно, постојано се зголемува, асоцираните симптоми се претставени со тешка евакуација, чувство на нецелосна евакуација. Запек поврзан со алармни симптоми или неодамнешен почеток, исто така, бара дополнителни параклинички истражувања, најчесто колоноскопија. Дијарејата се дефинира како емисија на повеќе од 3 столици на ден, постојано мека или водена, со вкупен волумен на столица под 200 ml и поврзана со чувство на империјатна дефекација, понекогаш експлозивен или ректален тенезми. Дијареата поврзана со симптоми на тревога бара понатамошно испитување.

Абдоминалниот метеоризам често се јавува после јадење, лоциран епигастричен, хипогастричен или дифузен абдомен.

Опишано е и преклопување со гастроезофагеален рефлуксен болест или функционална диспепсија.

Класификација според изгледот на столицата според скалата на столче Бристол: IBS-D (нервозно дебело црево со доминација на дијареја) - меки столици> 25% и тврди столици 25% и меки 25%

Симптомите на аларм укажуваат на потреба од проширување на параклинички истражувања - потребно е значително губење на тежината, присуство на крв во столицата, треска поврзана со болки во стомакот, постојана дијареја, семејна историја на карцином на дебело црево, целијачна болест или воспалителна болест на цревата.

Со оглед на фреквенцијата на синдром на нервозно дебело црево, варијабилноста на симптомите кај истиот пациент и фактот дека дијагнозата е исклучена, бидејќи е многу важно да се идентификуваат симптомите на аларм што можат да доведат до сосема поинаква диференцијална дијагноза, очигледна е потребата да се следи алгоритам точна дијагноза.

Дијагностички

дијагноза клинички ги следи критериумите ROMA III кои вклучуваат појава на симптоми повеќе од шест месеци по дијагностицирањето, присуство на повторливи болки во стомакот или непријатност повеќе од три дена месечно во последните три месеци, како и повеќе од два од следниве критериуми: олеснување на симптомите по дефекација, нивната поврзаност со промените во фреквенцијата на местата и промените во конзистентноста на местата.

Параклиничката дијагноза вклучува биолошки истражувања: ESR, CRP, крвна слика, сидеремија, TSH, тест Celikey, копропаразитолошки преглед и копрокултура; испитувања на слики: горната дигестивна ендоскопија, колоноскопија - вклучително и со слоевити биопсии на секој сегмент во случај на очигледна нормална лигавица за да се исклучи микроскопски колитис, абдоминален ултразвук за откривање на можна патологија на панкреасот, респираторен тест за лактоза, откривање на фекални масти.

Диференцијалната дијагноза вклучува:

колоректален карцином - возраста на дијагностицирање е обично над 50 години, но се почесто случаи дијагностицирани под 40 години, дигестивни симптоми со неодамнешен почеток, присуство на алармни симптоми (значително губење на тежината, интензивна болка во стомакот) или потенцирање на анемија;
вилозен аденом - дијарејална столица со прекумерна елиминација на слуз, но што исто така се јавува помеѓу столицата;
воспалителни болести на дебелото црево - пациентите се обично млади, во лоша општа состојба, трескавични, губење на тежината, анемија, столици со патолошки производи;
исхемичен колитис - постари пациенти со кардиоваскуларни заболувања, губење на тежината, крвава столица;
вообичаен хроничен запек;
синдром на бактериско загадување - дијареја, анемија;
цревна паразитоза;
недостаток на лактаза - водени, експлозивни столици по јадење храна богата со лактоза
целијачна болест - пациент, обично млад, со дефицит на телесна тежина, анемија, водени столици со голем волумен.

Дијагностички алгоритам (WGO 2015) - без симптоми на тревога кај пациент под 50 години - ако нема дијареја, ќе се собере крвна слика, ESR, тест за откривање на окултни крварења во столицата, а потоа, во зависност од симптомите, ќе се избере колоноскопија или не; ако има дијареја, ќе му треба копрокултура, копропаразитологија, тест Челики, ТСХ. Ако овие тестови се негативни и пациентот сè уште има симптоми под третман, треба да се изврши супериорна ендоскопија, колоноскопија. Пациент над 50-годишна возраст или со семејна историја на колоректален карцином прво ќе изврши ендоскопски испитувања.

Третман (монографија на АГА за управување со синдром на нервозно дебело црево 2014 година)

модификација на исхраната - разгледани се бројни испитувања кои откриле дека нема докази за инкриминирање на одредена храна или друга како предизвикувач на симптоми на нервозно дебело црево. Некои испитувања ја проучувале улогата на глутен во нервозното дебело црево, други, алергии на храна и улогата на диетата со низок FODMAP. Сите покажаа мало значење при утврдување на симптомите на синдром на нервозно дебело црево, иако повеќето пациенти ја ограничуваат својата диета, без да добијат забележителни резултати во однос на подобрувањето на симптомите;
влакна - нерастворливите предизвикуваат надуеност, растворливите, како што е псилиумот, го фаворизираат подобрувањето на транзитот во случај на запек;
пребиотици - нема доволно податоци за поддршка на можна позитивна улога во третманот на синдромот на нервозно дебело црево. Што се однесува до пробиотиците, тие се препорачуваат, покажувајќи на испитувања дека можат да го намалат гасот;
антиспазмотици - како што се антихолинергици, мускулотропици или блокатори на калциум - се чини дека се администрираат континуирано заради ефикасност, но токму затоа може да се појават несакани ефекти;
масло од мента - одобрен од ФДА, се покажа корисно за ублажување на болката, како замена за спазмолитици;
антидијареи - Имодиум - иако е антидијареја од прва линија, тој нема ефект во ублажување на симптомите на синдром на нервозно дебело црево;
Антибиотиците Рифаксимин (не одобрени од ФДА) ја намалуваат дијареата и гасови за IBS-D (нервозно дебело црево со доминација на дијареја);
серотонергични агенси - Прукалоприд (не се продава во многу земји, се покажа дека е ефикасен), Алосетрон - ФДА го одобри овој лек само за тешка дијареја кај жени поради зголемен ризик од исхемичен колитис;
агенти за прогонство - 1. агонист на гуанилирана циклаза како што е Линаклотид - индициран во запек и 2. активатор на хлорен канал како што е Лубипростон - исто така индициран при запек - ќе се користи ако се покаже дека не е ефикасен стандардниот третман;
PEG (полиетилен гликол) - не се покажа како ефикасен;
АДТЦ (трициклични антидепресиви) - ја намалува болката, но може да промовира запек;
SSRI - не ја докажа нивната ефикасност според упатството за 2015 година;
психолошка терапија - хипнотерапија - ефикасна во неколку американски испитувања.

Библиографија:

Светска организација за гастроентерологија - Синдромот на нервозно дебело црево има глобална перспектива, септември 2015 година.
AGA Монографија за управување со синдром на нервозно дебело црево и хронична идиопатска констипација, август 2014 година, Американски журнал за гастроентерологија, том 109.
Изјава заснована врз докази за управување со синдромот на нервозно дебело црево, Американски журнал за гастроентерологија 2009, 104: S1-S35.