Синдром на повлекување на очните капаци
Синдром на повлекување на очните капаци се карактеризира со зголемување на процепот на очниот капак и повлечена позиција на очните капаци над горниот јазик, соодветно под нивото на долниот јазик.
Синдромот на повлекување на очните капаци често се јавува како манифестација на хипертироидизам преку спастична контракција на мускулниот тарзален мускул. Изгледот на пациентот е типичен со фиксиран, ретко треплив, бивол.
Друга причина може да биде хиперфункција на мускулот за подигнување на горниот очен капак кој се наоѓа во синдромот Маркус-Ган.
Третманот е секогаш хируршки и се состои во ослабување на Мулер мускулот, па дури и на дигачки мускул на горниот очен капак.
Причини и фактори на ризик
Најчеста причина за синдром на повлекување на очните капаци кај возрасните е болест на тироидната жлезда на окото. Повлекување на очните капаци кај синдромот на среден мозок (Знак Колиер) е поретка причина. Еднострана ретракција на очниот капак како резултат на контралатерална птоза може да се појави кај пациенти со дефекти на леватор апонеуроза, феноменот се објаснува со Херингевиот закон за еднаква инервација. Билатералното повлекување на очниот капак може да биде поврзано со болест на тироидната жлезда на очите, периодична фамилијарна парализа, Кушингов синдром и идиопатска леваторска фиброза. (3)
Причините за повлекување на очните капаци се поделени на неврогена, миогена и механичка.
Неврогена ретракција на очните капаци
Обично повлекувањето на очните капаци се стекнува, но може да биде присутно и од раѓање. Предвремено родените новороденчиња повремено покажуваат астигматизам со повлекување на горниот очен капак, минлива состојба која се припишува на незрело миелинизирање на системите за вертикално движење на очите или дисфункција на визуелните патишта на екстрагените-какарини. Опишан е и А. рефлекс "испакнато око" кај нормални деца, што се случува кога амбиенталната светлина одеднаш се затемнува. Пријавениот рефлекс може да се активира кај скоро 80% од децата помеѓу 14 и 18 недела. (4)
Некои истражувачи тврдат дека постојат само две вообичаени причини за постојано повлекување на очните капаци, еднострана или билатерална. Тоа се: болест на тироидната жлезда и Колиеровиот знак на задната комисура. Според Смит, најчестите причини за синдром на повлекување на очните капаци, во зависност од возраста, се: деца, вродена хидроцефалус и стеноза на аквадуктот; 13 години, пинеалом; 30 години, субталамус артериовенски малформации; 40 години, тумори на задната трета комора; 55 години или постари, болест на базиларната артерија. (5) (1)
Повлекувањето на очните капаци поврзано со напредна супрануклеарна невролошка болест, како што се недоминантни лезии на церебрална хемисфера и кома, се опишани со неуспех на инхибиција на орбикуларниот леватор. Сепак, се чини дека овој знак е резултат на слаба контрола на орбикуларис или лезии на мостот и средниот мозок.
Повлекување или псевдоретракција на очен капак како резултат на контралатерална блефароптоза често се забележува кај пациенти со стекната птоза поврзана со дехисценција на леваторската апнеуроза или нејзина дезинсертација. Феноменот не е универзален и делумно зависи од страничноста на доминацијата на окото. (6)
Миогена ретракција на очните капаци
Како и кај неврогените причини, миогената ретракција на очните капаци може да се појави вродена. Пријавени се случаи на повлекување на очните капаци кај пациенти од 4 генерации, нагласувајќи ја генетската компонента. Постојат случаи на деца со повлекување на очните капаци по интраутерина инфекција. Повлекување на очните капаци во врска со мијастенија гравис тоа е призната појава. (2)
Механичко повлекување на очните капаци
Механичките причини за повлекување на очните капаци често се лесни за дијагностицирање, а во некои случаи и лошата положба на очните капаци реагира на корекција на основната абнормалност. Истакнување на очното јаболко, како што се гледа во тешка миопија, буфталмос, проптоза, херубизам, краниосиностоза или Паџетова болест, обично е очигледна. Скарификација на кожата преку неоплазми на очните капаци, офталмолошки ќерамиди, овчи сипаници, атопичен дерматитис, склеродерма или изгореници може да ги оттргне очните капаци од нивната нормална положба.
Фрактури на орбиталниот под може да предизвика повлекување на очните капаци со невроген или механички механизам. Хипотропија на земјината топка може да стимулира прекумерна инервација на десниот горен мускул и леватор на горниот очен капак или може да го подигне горниот очен капак механички со повлекување на конјуктивата обвивка на леварот.
Леќи од различни видови може да се поврзе со повлекување на горниот очен капак, со механичка иритација на конјуктивата на очниот капак.
Јатрогени причини повлекувањето на очните капаци е повеќекратно. Покрај зрачењето од орбитал или синус, повлечениот очен капак може да комплицира неколку хируршки процедури. (5) (2)
Други причини
Забележано е повлекување на очните капаци во врска со неколку патологии, и покрај неодредената етиолошка врска. Пример е поврзаноста на повлекувањето на очните капаци со цироза на црниот дроб (знакот Самерскил) Ниту еден патоген механизам не е постулатиран за повлекување на очните капаци, сепак се користат лабораториски тестови за да се исклучи дисфункцијата на тироидната жлезда. (6)
Синдром на Дуан (синдром на повлекување на очите)
Е вроден страбизам се карактеризира со неможност на окото да се движи странично. Синдромот веројатно се заснова на абнормална инервација на очните мускули, што доведува до контракција на некои мускули на окото кога не треба и отсуство на контракција на другите мускули на окото кога треба. Во повеќето случаи јадрото на абдоменот и нервот се отсутни или хипопластични, а десниот страничен мускул е инервиран од гранка на окуломоторот. (4)
знаци и симптоми
Историја на болести
Историјата на пациентот со синдром на повлекување на очните капаци треба да содржи податоци за хирургија и претрпена траума, истовремени системски заболувања и нивно лекување и семејни состојби.
Кај повеќето лица, работ на горниот очен капак е 1-2 мм под горниот лимбус. При повлекување на горниот очен капак, цилијарната маргина е подигната повисоко од ова ниво, обично на ниво на лимбус, често со видлива склера. Повлекувањето на очните капаци може да доведе до лагофталмија и изложеност на рожницата, што доведува до секундарна епифора и симптоми на суво око. Повлекувањето може да биде еднострано и билатерално. Во повеќето случаи, ова повлекување се манифестира како видлива област на склерата под или над лимбусот. (5)
Повлекувањето на очните капаци е поврзано со знак на фон Гриф (неподвижност на горниот очен капак при надолна ротација на окото), знакот Кочер (конвулзивно повлекување на окото при брзи движења надолу или нагоре), проширена пукнатина на очниот капак при фиксација (знакот Далјмпл) и неможност за целосно затворање на очните капаци (лагофталмос) Како резултат на проптоза, повлекување на очните капаци и лагофталмус, рожницата е склона кон сувост и може да се манифестира со хемоза, епителни епители на епителот и супериорен лимбичен кератоконјунктивитис. Пациентот може да има дисфункција на солзната жлезда со намалување на количината и составот на произведените солзи. Неспецифичните симптоми на оваа патологија вклучуваат: иритација, чувство на песок во очите, фотофобија, кинење и заматен вид. Болката не е типична, но пациентите често доживуваат притисок во орбитата. (5) (2)
Физички преглед
Повлекувањето на очните капаци се смета за присутно кога очите се во примарна положба, а склерата е видлива над горниот лимбус на рожницата. Мало повлекување на долниот очен капак може да се појави како варијанта на положба кај нормалните луѓе. Поединци со вродена фамилијарна аксијална миопија и тесните орбити или максиларната хипоплазија често имаат скромна ретракција на долниот очен капак. Неволни промени со лабавост на тетивите на канталтичките тарзали тоа исто така го покажува падот на работ на долниот очен капак. (1)
А се препорачува целосен преглед на очите вклучувајќи мерење на положбата на горниот очен капак во однос на лимбусот. Други важни мерења вклучуваат: висина на пукнатина на очниот капак, степен на лагофталмија, придружна проптоза, функција на мускулите на леваторот и растојание помеѓу работ на горниот очен капак до централниот корнеален рефлекс; може да се користи и егзофталмус. Прегледот продолжува да ги проверува движењата на очното јаболко и устата со откривање на можна трауматска фиброза на десниот мускул, Гравесова болест, регенерација на кранијалните нерви, трепкање на вилицата и Дуановиот синдром. Влечењето на очните капаци може да открие фиброза и лузни. Тест за присилен канал помага во дијагностицирање на фибротичен или затворен мускул. (1) (3)
Палпација на земјината топка Заедно со егзофалмометрија може да се користи за проценка на аксијална миопија или изложување на стара коскена траума или максиларна хипоплазија. Влечењето на ткивото на долниот очен капак помага при дијагностицирање на инволуционата лабавост и лузни во предните и задните ламели на очниот капак.
Псевдоретракција може да се види во случаи на контралатерална блефароптоза со ефект на Херинг. Во присуство на еднострана птоза, централната нуклеарна инервација на двата мускули на леваторот може да предизвика подигнување и повлекување на спротивниот нормален очен капак. Псевдоретракција на очниот капак се предлага кога дигиталното подигнување на поптотичниот очен капак предизвикува пад на повлечениот очен капак. Слично на тоа, дигиталното затворање на повлечениот очен капак предизвикува подигнување на спротивниот птотичен очен капак. Испитувањето на структурата на окото и орбитата може да открие неколку други причини за абергентна позиција на очниот капак. (3)
Класификација на синдромот Дуан
- тип I: ограничено киднапирање со или без осакатување
- тип II: ограничено киднапирање со или без егзотоприја
- тип III: ограничување на киднапирање и адукција и на која било форма на хоризонтален страбизам.
Првиот тип е најчест и брои 85% од случаите. (2)
Дијагностички
Лабораториски студии
Ако постои сомневање Офталмопатија на Грејвс се препорачува да го дознаете нивото вкупниот серумски тироксин, стимулирачкиот хормон на тироидната жлезда и имуноглобулинот стимулирачки тироидната жлезда. Исто така, утврдувањето на само серумското ниво на стимулирачки хормон на тироидната жлезда е логична стратегија кај пациенти кои најверојатно немаат Грејвсова офталмопатија и кои немаат хипофиза или невропсихијатриско заболување. Во случаи на повлекување на горниот очен капак, се препорачуваат студии за функцијата на тироидната жлезда. Тие не можат целосно да ја исклучат болеста на тироидната жлезда затоа што Грејвсовата болест може да биде присутна и кај пациенти со еутироидна жлезда. Овие можат дополнително да се истражат со изведување антитироглобулин и антимикрозомални антитела. Висок титар на антитироидни антитела може да потврди инфилтративен процес на десните мускули дури и во присуство на нормално ниво на тироидни хормони. Ако сите овие тестови останат нормални, а тест за фактор на ослободување на тиротропин може да ја редефинира дијагнозата, иако во некои случаи на евтироидна болест на Грејвс, сите хемиски дијагностички тестови се нормални. (4) (1)
Студии за сликање
Орбитално и интракранијално невро-слика тие обично не се потребни ако клиничките и лабораториските истражувања не успеат да ја утврдат дијагнозата. Сепак, Х-зраци или ултразвук, компјутерска томографија или магнетна резонанца може да биде особено корисно за дијагностицирање на Грејвсовата болест, траума и орбитални тумори. Класично, се забележува зголемување на стомакот на орбиталниот мускул кај Грејвсовата болест. Зголемувањето на десните и медијалните десни мускули се најчести, иако хипертрофијата или инфилтрацијата на сите десни мускули може да се случи еднострано или билатерално. (5)
Третман
Алтернативи на хируршка интервенција
Повлекувањето на очните капаци може да биде поврзано со системски заболувања, како што се Синдром на Гилен-Баре или мијастенија гравис, случаи во кои мора да се третира со употреба на системски лекови. Другите етиологии можат да одговорат на локални третмани, како што се кортикостероидни креми за атопичен дерматитис. Прекин на капки за очи, како што се оние со апраклонидин, може да реши ретракција поврзана со лекови. Повлекувањето поврзано со Грејвсовата болест може да се олесни со употреба на високи дози на орални кортикостероиди или радиотерапија се користи во третманот на компресивна оптичка невропатија или тешка орбитална конгестија. (6)
анестетизира
Хируршка корекција на повлекувањето на горниот очен капак најдобро се изведува под општа анестезија кога е можно. Ова овозможува попрецизно прилагодување на висината на очниот капак. Употребата на епинефрин во локалната анестетичка мешавина симпатично го стимулира Мулер мускулот; ако овој мускул остане недопрен, одреден степен на компензација ќе биде дозволен за губење на тонот на Мулер по завршување на постапката. (4)
Хируршки техники
Хируршки третман на повлекување на очните капаци може да се подели на директни и индиректни пристапи. Директниот метод се однесува особено на аномалиите на ткивото на векот. Овој пристап исто така може да се подели на терапија на повлекување на горниот очен капак и терапија на повлекување на долниот очен капак. Индиректниот пристап се однесува на основната архитектонска аномалија на орбитата одговорна за повлекувањето, како што е случајот Болест на Паџет или craniosinostozei. Друг индиректен хируршки третман може да вклучува ексцизија на неопластичните процеси на орбитата одговорна за проптоза и секундарно повлекување на очниот капак. (1)
Дисекција на апонеуроза и Мулер мускул
Пристапот кон апонеурозата започнува со обележување на соодветниот процеп на очниот капак. Кожата под преклопот е инфилтрирана со локален анестетик, засечена и расечена преку орбикуларниот мускул на окото до преградата. Одвоениот дел од апонеурозата и Мулер мускулот се повлекуваат нагоре и медијално, создавајќи триаголник на непокриена конјуктива со основата надолу, овозможувајќи да се спушти очниот капак. Ефектот на дисекцијата се проверува откако ќе се отстранат инструментите и ќе се побара од пациентот да ги отвори очите и да погледне надолу и нагоре. Ако позицијата на очниот капак е прифатлива, операцијата е завршена. Ако сè уште постои одреден степен на резидуална ретракција, дисекцијата продолжува медијално додека не се постигне прифатлива позиција на очниот капак.
Ставете една или две конци за одржување на контурата на очниот капак. Кожата се затвора со конци што не се апсорбираат. Не се ставаат преливи. Рожницата е заштитена со нанесување на маст од дексаметазон и „ледени очила“ на очите 30 минути. Конците се отстрануваат на секои 5 дена. Постапката трае околу 30 минути за очен капак. Постапката е поправка на птозата на очниот капак по ресекција на Мулер мускулот. Главните компликации се постојана временска ретракција и прекумерна корекција на носот. (2) (6)
Реставрација на долниот очен капак преку графтот
Во некои случаи на инволуционо или повлекување на лузна на долниот очен капак, треба да се решат закрепнување на лабавоста на тетивната тетива и предната ламеларна контракција. Поддршката на страничната кантална тетива може да се зголеми за неколку хируршки процедури. Ставен е дистанцер за лекување на повлекување и издолжување на задната ламела. Користени се бројни материјали за оваа намена, вклучително: атријална 'рскавица,' рскавица на назален септал, автологна склера, костохондрална 'рскавица, широка фасција, автогенски тарзус и тврдо непце.
Постојат предности и недостатоци при земање и употреба на овие ткива. 'рскавица тоа е релативно лесно да се земе, но му недостасува еластичност, може да произведе изобличувања на контурата на окото. склера веќе е достапен во банките за ткива, но неговата непредвидлива стапка на стеснување ја ограничува неговата вредност. Костохондрална 'рскавица потешко е да се добие од другите графтови. Широк опсег тој е достапен како автологно ткиво, но нема цврстина за поддршка на долниот очен капак. Тарсус автолог е одличен дистанцер, но е достапен во ограничени количини, бидејќи прекумерното отстранување на тарзусот од горниот очен капак може да ја наруши положбата на очниот капак на донаторот. Слузница на тврдото непце е еден од оптималните дистанцари од повеќе причини: лесен за земање и достапен во соодветни количини за повеќето случаи на повлекување на долниот очен капак. Ткивото е доволно тврдо за да го поддржи подигнувањето на долниот тарс и се преклопува за да се избегнат абнормалности во контурата. (4)
Во поново време А. порозен графт од полиетилен со голема густина. Лесно се вметнува преку мал страничен засек на очниот капак и се става во џеб помеѓу мускулот на орбикулар и орбиталниот септум. Иако долгорочните резултати сè уште не се достапни, првичните податоци сугерираат дека ова може да биде корисна постапка. (4)
Компликации од операцијата
Најчестите компликации на операцијата за повлекување на очните капаци се субкорекција и прекорекција. Постоперативната позиција на очниот капак може да биде многу променлива и покрај напорите на хирургот и внимателната предоперативна и интраоперативна проценка. Подигањето на долниот очен капак може да биде ограничено од висината на дистанцерот, а во повеќето случаи е достапна конечна количина на дистанцер од кој било извор. Постоперативното стеснување на склерата, како што е склерата, е добро позната и непредвидлива компликација, што може да доведе до повторување на синдромот на повлекување на очните капаци. Исто така, некои простори, како што се 'рскавицата во носот и ушите, тешко се оцртуваат и може да доведат до испакнат изглед на очниот капак. Растојанието меѓу двете очни капаци може да предизвика епителна ерозија на површината на рожницата. (5)
прогноза
Во повеќето случаи, очниот капак може да се врати во нормална положба со подобра заштита на рожницата. Кај пациенти со Грејвсова болест, операцијата може да предизвика и одреден степен на проптоза. (3)