Системски васкулитис - фарма-критика - Инфомедиран на Интернет
Системски васкулитис
Преглед
Системскиот васкулитис е претежно Автоимуни заболувања, во која воспалителните промени во wallидот на крвните садови можат да доведат до стенози, тромботски оклузии, аневризми, дисекции и руптури. Во зависност од видот, големината и локацијата на погодените садови, постои широк спектар, почнувајќи од безопасни, самоограничени до фулминантни, опасни по живот форми.
вовед
На примарен системски васкулитис се класифицираат првенствено врз основа на анатомски-патолошки карактеристики, и второ врз основа на имунолошки појави, видете Табела 1. (1) Артериолите, капиларите, венулите и гломерулите се сметаат за мали садови.
Секундарен васкулитис се забележани кај автоимуни болести (еритематозен лупус, ревматоиден артритис, синдром на Гудпастуре, инфламаторни заболувања на цревата, саркоид), кај заразни болести (инфекција со ХИВ, вирусен хепатитис, сифилис, туберкулоза, аспергилоза, аскаријаза) и во неоплазми (лимфом), миелопроломативни болести . Со антагонисти на рецептори на леукотриен - на пример, зафирлукаст (Accolate®) - се случиле изолирани случаи на синдром на Чург-Штраус, веројатно во врска со брзото намалување на дозата на стероидите. Инаку, васкулитидите поврзани со лекови се скоро секогаш ограничени на кожата.
Следните објаснувања се ограничени на најважните форми на системски васкулитис.
Основи на дијагностицирање
На следниве прашања мора да се одговори: Дали е тоа а основно Васкулитис или некоја друга состојба што предизвикува или имитира васкулитис? Дали е загрозен витален орган? За каква форма на васкулитис станува збор?
Посебно внимание мора да се посвети на бубрезите, респираторниот тракт, срцето, гастроинтестиналниот тракт, нервниот систем, очите, кожата и мускулно-скелетниот систем. Доказ за анти-неутрофилни цитоплазматски антитела против протеиназа 3 (cANCA) или против миелопероксидаза (pANCA) често обезбедува вредни дополнителни информации. Потребни се дополнителни серолошки тестови за да се исклучи секундарниот васкулитис. Кај возрасните, обично се бара хистолошка дијагноза. Сепак, дури и насочените биопсии од патолошки изменети органи може да се покажат лажно негативни, бидејќи воспалителните васкуларни промени најчесто се јавуваат фокусно или сегментално.
Активноста на болеста најдобро може да се види од клинички симптоми, на морфолошки промени и Дефект се проценуваат засегнатите органи. Разликувањето на одблесокот на васкулитис од инфекција предизвикана од имуносупресивна терапија е особено проблематична ако микробиолошки не може да се открие патоген.
Гигантски клеточен артеритис и Такајасу артеритис
Со инциденца од околу 18/100,000, Гигантски клеточен артеритис далеку најчест системски васкулитис. Главно ги погодува постарите лица и честопати се поврзува со полимиалгија ревматика. Доколку се исполнети најмалку 3 од 5 критериуми - болест над 50-годишна возраст, нова главоболка, абнормална палпација на темпоралните артерии, БСР од најмалку 50 mm/час, карактеристични хистолошки промени во темпоралните артерии, дијагноза гигантски клеточен артеритис е практично сигурен. Најстрашната, иако ретка, компликација на џиновски клеточен артеритис е акутно, неповратно губење на видот. Во максимум 10% од случаите, мозокот, екстремитетот, белите дробови, цревните или коронарните артерии се засегнати. Ризикот од развој на аневризма на торакална или абдоминална аорта е значително зголемен. (2)
Ако постои големо клиничко сомневање, третман започнете што е можно побрзо. Биопсијата на темпоралните артерии е сè уште значајна дури и по неколку дена третман со стероиди. (3) Администрацијата на Преднизолон (или преднизон) во почетна доза од 50 mg/ден за 2-4 недели, проследено со фаза на намалување на дозата со различна должина и конечно најниска можна доза на терапија за одржување. (2) Ефективноста на третманот може посигурно да се мери со клинички симптоми отколку со BSR или измерете го Ц-реактивниот протеин. После 2 години третман, може да се обидете да го намалите кортикостероидот во целост, дури и ако тоа е поврзано со релапс во околу 50% од случаите. (3) Повеќето експерти препорачуваат доживотна терапија со кортикостероиди доколку се појави релапс.
Генерално, нема доволно податоци за да се покаже дека едниот или другиот имуносупресив може да се натпреваруваат со кортикостероидите. Администрација на метотрексат може да се разгледа кога хронична терапија со кортикостероиди е контраиндицирана или предизвикува неприфатливи негативни ефекти.
Кај Артеритис на Такајасу Мнозинството од нив се млади Азијци и Мексиканци. Ангиографијата и магнетната резонанца можат да детектираат стенози и аневризми во областа на аортата и нејзините кранијални, висцерални и периферни гранки. Може да бидат засегнати и пулмоналните артерии. Се забележува болка долж воспалените садови, абнормални радијални или каротидни пулсови и други симптоми. Третманот е во суштина ист како и за џиновски клеточен артеритис. Сепак, честопати, кортикостероидот сам не е доволен, така што треба да се додаде втор имуносупресив - по можност циклофосфамид (Ендоксан)
Болест Кавасаки
Кавасаки-ова болест е акутно фебрилно заболување кое се забележува скоро само во повој, најчесто во Јапонија и Кореја. На дијагноза може клинички да се утврди ако статусот фебрилис опстојува најмалку 5 дена и исто така се исполнети 4 од следниве 5 критериуми: не-гноен, билатерален конјунктивитис; Хеилитис, фарингитис или глоситис; Воспалителен оток на палмоплантарот со последователно лупење; полиморфна, акцентирана на трупот; цервикална лимфаденопатија. Без третман, коронарните артерии се исто така погодени кај околу 25% од пациентите, обично во форма на ехокардиографски откриени анеуризми, кои содржат голем потенцијал за компликации (руптура, дисекција, тромбоемболизам). Други системски манифестации се многу ретки. (5)
Со оптимално терапија, што треба да се започне што е можно побрзо, смртноста може да се намали од 2% на помалку од 0,5%. Имуноглобулин Г. (на пр. Ендобулин® S/D) може да се инфузира интравенски како единечна доза од 2 g на kg телесна тежина поради неговиот долг полуживот (алтернатива: 0,4 g на kg на 5 последователни дена). Кога се користи брзо, фреквенцијата на коронарна наезда може значително да се намали. Покрај тоа, дневна доза од 80 до 100 мг треба да се зема на почетокот неколку дена по дефектот Ацетилсалицилна киселина на кг телесна тежина (поделена на четири индивидуални дози). Оваа доза потоа се намалува на 3-5 mg/kg на ден (профилакса на тромбоемболизам). Ако ехокардиографијата не покаже формирање на аневризма, ацетилсалицилната киселина може да се прекине по 2 месеци, во спротивно може да се администрира доживотно. (5) Рецидивите се ретки.
Полиартеритис нодоза и васкулитис поврзан со ANCA
На секои 1 милион луѓе, само околу 7 развиваат полиартеритис нодоза (PAN) и 10-20 од васкулитис поврзан со ANCA годишно, со претпочитање од средни до постари луѓе. Иако васкулитидите поврзани со ANCA - грануломатоза на Вегенер (WG), синдром на Чург-Штраус (CSS), микроскопски полиангитис (MPA) - и PAN се карактеризираат со типични карактеристики, но и со отсуство на одредени елементи, Потешкотија во диференцијалната дијагноза како резултат на преклопување на клиничките манифестации. (6,7)
Точна дијагноза често може да се постави само за време на текот на болеста врз основа на новонастанати симптоми.
Полиартеритис нодоза
Полиартеритис нодоза се карактеризира со некротизирачко воспаление на мали и средни артерии кои можат да влијаат на скоро секој орган. Постојат неспецифични општи симптоми (треска, губење на тежината, зголемена БСР, анемија) во комбинација со мононеуритис мултиплекс или други манифестации (на пр., Опиплива пурпура, некроза на кожата, васкуларна нефропатија, цревна исхемија), без зголемени титри на ANCA. Вклучувањето на белите дробови, гломерулите и капиларните садови, како што е типично за васкулитидите поврзани со ANCA, практично го исклучува PAN. (3) Важноста на висцералната ангиографија, преглед што не е целосно без ризик, е контроверзна бидејќи не е невообичаена откриени се само неспецифични васкуларни промени. (3) Меѓутоа, ако аневризмите се детектираат во неколку артерии, ова зборува во прилог на PAN и против васкулитис поврзан со ANCA. ПАН е предизвикан од вирусна инфекција во околу 10% од случаите - главно хепатитис Б, повремено хепатитис Ц или ХИВ инфекција. Има кожна форма ПАН, кој честопати нема понатамошни системски манифестации и кој обично е бениген.
Васкулитис поврзан со ANCA
Генерализиран васкулитис поврзан со ANCA е чест во повеќето случаи зголемени титри на ANCA проверлив. Доколку постои високо клиничко сомневање за васкулитис, специфичноста на покачен титар на ANCA е 95%. (8) Од друга страна, не постои блиска корелација помеѓу нивото на титарот на ANCA и активноста на васкулитис. Брзо прогресивниот гломерулонефритис и пулмонална хеморагија се карактеристични за МПА, алергиски симптоми (ринитис, бронхијална астма, еозинофили, испарливи белодробни инфилтрати), проследено со мононеуритис мултиплекс, пулмонално крварење, исхемија на цревата, лесна до умерена гломерулонефонитис кардијални манифестации ) и за РН синузитис, (крвав) ринитис, улцерации на назалната мукоза, стенозирачко воспаление во субглотичниот простор, брзо напредувачки гломерулонефритис и пулмонално крварење.
Васкулитисот и ПАН поврзани со АНЦА се третираат во принцип според истите упатства, кои главно се базираат на серии на случаи и ретроспективни анализи. Во случај на опасни по живот симптоми, терапијата треба да се започне што е можно побрзо - по можност во центар - дури и ако сè уште не е поставена специфична дијагноза. Ефектите од кортикостероидите се поставуваат за неколку часа, а оние на другите имуносупресиви во најдобар случај. Од друга страна, се покажа дека, за разлика од циклофосфамид (а веројатно и од други имуносупресиви), кортикостероидите не ја подобруваат значително прогнозата на васкулитис. Со интензивна имуносупресивна терапија, 5-годишната смртност се намалува од 80% на околу 20%.
Комбинацијата на една Кортикостероиди (Почетна дневна доза на преднизолон 1-2 mg/kg, максимум 80 mg на оперативен систем) со Циклофосфамид (Дневна доза 2 mg/kg, максимум 200 mg на оперативен систем) е стандардна терапија. Дозата на стероиди треба постепено да се намалува што е можно побрзо под внимателен клинички надзор. Со оваа терапија, се јавува повеќе или помалку комплетна ремисија во рок од 6 месеци во околу 90% од случаите, од друга страна се забележуваат несакани ефекти опасни по живот кај 25% од третираните.
Поради оваа причина, во моментов се спроведуваат неколку потенцијални студии со цел развој на најповолен сооднос на ризик-корист за различни шеми на терапија. (9)
Според студија која досега е објавена само во делови, во која учествувале 155 лица со заеднички стан или MPA, стапката на повторување е под Азатиоприн (Imurek®, дневно 2 mg/kg, максимум 200 mg) не повисок отколку со циклофосфамид. (10) Затоа се препорачува да се замени циклофосфамид со помалку токсичен азатиоприн веднаш штом ќе започне ремисијата. (3) Општо, Третманот на разгорување на васкулитис треба да биде ограничен на максимум 12 месеци, особено поради значителниот канцероген потенцијал на циклофосфамид. Ако ефектот на стандардната терапија е недоволен, се применува ПАН Плазмафереза, на РГ и МПА интравенска администрација на Имуноглобулин Г. (0,4 g/kg на 5 последователни дена) како најдобра дополнителна терапија. (6) Во случај на васкулитиди поврзани со ANCA, се очекува повторување во 25 до 50%, во PAN само во помалку од 10% од случаите. Третманот за релапси е генерално ист како и при првиот напад на васкулитис.
Интравенски Пулсна терапија со циклофосфамид (на пр. 0,5-1,0 g/m 2 еднаш месечно за 12 месеци) има предност во однос на стандардната орална терапија на кумулативна доза што е околу 50% пониска со соодветно помала токсичност, но според редовните достапни податоци досега е со поголема стапка на повторување. (11) Во случај на загрозување на бубрежен или белодробен васкулитис, индивидуални експерти препорачуваат првично за неколку дена Кортикостероидна пулсна терапија (дневно 15 мг/кг метилпреднизолон [Солу-Медрол] како интравенска инфузија), иако неговите придобивки сè уште не се докажани.
Долгорочните придобивки од Метотрексат сè уште не е јасно утврдено. Индивидуални мали, неконтролирани истражувања покажуваат дека метотрексат во неделна еднаш доза од 15-25 mg на оперативен систем може да биде ефикасен како циклофосфамид, барем во домаќинството, под услов да нема сериозни белодробни или бубрежни манифестации и да се зачува функцијата на бубрезите. (12)
Во CSS и PAN, терапијата само со кортикостероид се чини дека е доволна по правило ако не се засегнати бубрезите, срцето, цревата и нервниот систем. (3) Во ретки случаи на РГ ограничени на горниот респираторен тракт, администрацијата на е доволна Ко-тримоксазол (на пример, Бактрим форте, 2 таблети на ден).
ПАН поврзан со хепатит Б зазема посебна позиција, бидејќи интензивните имуносупресивни терапии ја промовираат хроничноста на хепатитисот. Врз основа на резултатите од неконтролираната истрага опфатена со 41 лице, се препорачува да се започне со кортикостероиден шок, а потоа да се комбинира виростат со плазмафереза.
Хенох Шенлејн пурпура
Пурпурата Henoch-Schönlein е акутен васкулитис кој е подложен на повторување. Тоа е - не ретко по инфекција на респираторниот тракт - годишно кај 1 од 10 000 Деца, но исто така забележани кај возрасни. Најчестите манифестации се опиплива пурпура и артритис на долните екстремитети, болки во стомакот, микрохематурија и протеинурија. Гастроинтестинално крварење и симптоматски нефритис се поретки. Во повеќето случаи, васкулитисот се повлекува спонтано за неколку недели, но повремено се јавува хроничен гломерулонефритис. Дијагнозата обично може да се постави клинички; Биопсиите никогаш не се потребни. Кај возрасните, болеста има тенденција да биде похронична; понекогаш поврзани со ХИВ инфекција.
Обично еден е симптоматска терапија доволен Кортикостероидите тешко влијаат значително на курсот. Имуносупресивна терапија треба да се разгледа само за потешки форми на нефритис. Во овие случаи, се препорачува прво да се спроведе интравенска пулсна терапија со метилпреднизолон (30 mg/kg телесна тежина/ден 3 последователни дена) и потоа да се администрира преднизолон орално во комбинација со азатиоприн или циклофосфамид. (Lit)
Компликации на имуносупресивна терапија
Ризиците од долгорочен третман со Глукокортикостероиди - Остеопороза, мускулна атрофија, одложено заздравување на раните, пораст на крвниот притисок, едем, хипергликемија, ментални нарушувања, супресија на надбубрежниот кортекс - се познати. Дозите на преднизолон помалку од 7,5 mg/ден обично се добро толерирани.
Како и другите причини за цитотоксични лекови Циклофосфамид често гастроинтестинални реакции (гадење, повраќање), опаѓање на косата, неплодност и депресија на коскена срцевина. Тешки, често фатални, опортунистички инфекции се јавуваат кај 25% од лекуваните. Најстрашните се фулминантна септикемија.
Циклофосфамидот е често стерилен хеморагичен Циститис набудувано. Рак на мочниот меур ќе се развие кај 15% од луѓето третирани со циклофосфамид во рок од 15 години. Фреквенцијата на оваа доцна компликација може да се намали ако не се надмине кумулативната доза од 80 g. Токсичноста на циклофосфамид во уринарниот тракт исто така може да се намали со истовремена администрација на Mesna (Uromitexan®).
Долготрајната терапија со циклофосфамид исто така го фаворизира развојот на малигни лимфоми и карциноми на кожата. (15) Дисфункција на црниот дроб, белодробна фиброза, кардиотоксични ефекти и хиперпигментација се ретки. Крвната слика, функцијата на бубрезите, вредностите на урината и црниот дроб бараат редовно следење. Негломеруларната хематурија треба да се испита цистоскопски. Повеќето американски експерти препорачуваат рутинска профилакса на пневмонија на пневмоцистис карини со котримоксазол (3 таблети Форте неделно) кога циклофосфамид се администрира со кортикостероид. (3)
Поради нивните послаби имуносупресивни ефекти и депресивни ефекти на коскената срцевина Азатиоприн и Метотрексат Акутни реакции опасни по живот се поретки отколку циклофосфамид. (16) Најчести се блага до умерена депресија на коскена срцевина и гастроинтестинални нарушувања (гадење, повраќање, дијареја). Оштетување на оралната и гастроинтестиналната мукоза (мукозитис) често се забележува со метотрексат. Хроничната администрација на метотрексат носи висок ризик од хепатална и пулмонална токсичност. Бидејќи фиброзата на црниот дроб поврзана со метотрексат ретко се манифестира со абнормални вредности на црниот дроб, се препорачува да се изврши биопсија на црниот дроб по кумулативна доза од 1,5 g, а потоа и за секој дополнителен грам. (16) Во напредна бубрежна инсуфициенција, метотрексат е контраиндициран поради неговите нефротоксични ефекти.