Скрининг на колоректален карцином кој е нов во 2019 година
Скрининг за колоректален карцином: што е ново во 2019 година?
Прво објавено: 20 март 2019 година
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/MED.127.1.2019.2249
Апстракт
Резиме
Минатата година беа дадени голем број предлози за промена на скринингот за карцином на дебелото црево. Така, големо американско научно друштво предложи возраста на почетокот на скринингот да биде 45 години. Ова претпоставува дека тоа ќе доведе до откривање на лезии на претходник на рак порано, но ќе генерира значителни дополнителни трошоци.
Најдобрата алатка за скрининг останува колоноскопија; Француското друштво за гастроентерологија објави критериуми за квалитет за колоноскопија.
Changesе се обидеме да ги сумираме овие промени во нашата статија.
Колоректален карцином е втора водечка причина за смртност од рак во светот (1) .
Сите докази акумулирани во последните триесет години покажуваат дека раното откривање на колоректален карцином со помош на скрининг значително ги зголемува шансите за лекување и преживување. Покрај тоа, скринингот ја подобрува стапката на превенција од карцином на дебелото црево.
Скрининг на колоректален карцином (РКЦ) кај општата популација започнува на 50-годишна возраст, според препораките што важат (2) .
Врз основа на неодамнешните епидемиолошки податоци (3), кои покажуваат зголемување на инциденцата на рак на РЦЦ кај популација под 50-годишна возраст, придобивките и ризиците беа преиспитани, а Американското здружение за рак минатата година даде препорака да се намали возраста на скрининг за 50 до 45 години за сите лица со просечна стапка на ризик.
Според Американското здружение за рак, оваа препорака се заснова на јасни докази за придобивките, но помалку докази за билансот на придобивки/ризици (4) .
Опциите што се користат за скрининг на колоректален карцином се (2):
имунохистохемиски тест на фецесот (FIT) или тест на хемокулт (тест на окултна крв на фекална гуајак со висока чувствителност - FOBT): на 1 година;
КТ колонографија (виртуелна колоноскопија со помош на Х-зраци): на 5 години;
колонска ендоскопска капсула од втора генерација (за визуелизација на проксималниот колон кај пациенти со некомплетна претходна колоноскопија или за оние кај кои не може да се изврши колоноскопија): на 5 години;
сигмоидоскопија: на 5 години или 10 години.
Ако еден од методите за скрининг, освен колоноскопија, е позитивен, на пациентот му треба колоноскопска проценка што е можно поскоро.
Луѓето со висок ризик за лична или семејна историја на колоректален карцином, воспалително заболување на дебелото црево, историја на изложеност на зрачење на стомакот или други фактори кои го зголемуваат ризикот од колоректален карцином, треба да започнат со скрининг порано од 45-тата година од животот и да бидат скринирани почесто, по можност со колоноскопија (2) .
Исто така слична на дилемата кога да се започне со скрининг е дилемата кога да се запре скринингот.
Работната група за превентивни услуги на САД препорачува одлуката за скрининг на пациенти на возраст од 76 до 85 години да биде индивидуална. Кај пациенти над 75 години кои не биле подложени на претходен скрининг тест, придобивката од скринингот е јасна и јасна, додека за оние кај кои скрининг тестовите пред 75-та година биле негативни, или очекуваното траење на животот е под 10 години, продолжениот скрининг над оваа возраст носи мала корист и не се препорачува (5) .
Постојат предности и недостатоци на препорака за скрининг на 45-годишна возраст.
Помеѓу 2000 и 2013 година, инциденцата на РКЦ се зголеми за 22% кај луѓе на возраст под 50 години (4). (Дали е тоа навистина зголемување или може да се должи на зголемената употреба на колоноскопија?) За ризикот од колоректален карцином, возраста е важна, но постојат и други фактори, како што се машки, роднина од прв степен. со колоректален карцином, висок индекс на телесна маса, метаболен синдром, пушење, диета, употреба на одредени лекови. Во овој контекст, персонализираната препорака за скрининг, земајќи ги во предвид другите фактори на ризик, заедно со возраста, е најсоодветен став (4) .
Вистинското придржување кон програмите за скрининг е помеѓу 15% и 20% (4). При такво придржување, ефективноста на скринингот ќе зависи помалку од возраста и повеќе од тоа кој од оние на возраст од 45 до 49 години аплицира за скрининг.
Придобивката е многу помала доколку скринингот презентира луѓе без фактори на ризик (млади жени, непушачи, во добра физичка состојба, здрав начин на живот, без семејна историја на колоректален карцином) во споредба со лицата со фактори на ризик (машки, седентарен, со висок БМИ, нарушена толеранција на глукоза, потрошувачи на црвено месо со историја на воспалително заболување на цревата).
Најочигледни придобивки се зголемувањето на стапката на превенција на РКЦ и неговото откривање во фаза на лекување кај млада и продуктивна возрасна група. Друга придобивка ќе биде намалувањето на трошоците за хируршка нега, хемотерапија и имунотерапија со откривање рак во рана фаза.
Лошите страни на новата препорака се поврзани со цената на здравствениот систем и можноста дека неинвазивниот скрининг е лажно позитивен, што подразбира потреба за колоноскопија - метод што троши значителен материјал и човечки ресурси.
Како оваа нова препорака треба да се вметне во клиничката пракса?
Најдобар метод е што го интегрира индивидуалниот ризик на пациентот за RCC. Ова може да се утврди со спроведување на постојните системи за стратификација на ризик, како што се телефонски апликации или алатки. Основна улога ќе му припадне на матичниот лекар.
Практичен начин за утврдување на ризикот се заснова на три прашања до пациентот (4):
1. Имајте дијагностициран роднина од прв степен со РЦЦ или Линч синдром (наследен синдром на полипозен колоректален карцином) пред 50-та година?
2. Имавте ЦПК или полипи на дебелото црево дијагностицирани пред 50-та година од животот?
3. Имате три или повеќе роднини со ЦЦР?
Секој индивидуален одговор со „да“ на барем едно прашање се смета дека е со висок ризик за РАЦ. Исто така, поекономичен и економичен пристап може да биде проценка на секоја личност на возраст од 45 до 49 години за фактори на ризик (машки, висок БМИ, семејна историја, пушење во минатото). или тековно, воспалително заболување на дебелото црево или „да“ одговор на едно од трите прашања погоре) и:
препорака за одложување на кој било преглед до 50-та година од животот кога нема фактори на ризик;
б) неинвазивен скрининг за присуство на еден или два фактори на ризик;
в. ендоскопски скрининг за повеќе од два фактори на ризик (4) .
Целта на скринингот е да се намали инциденцата и смртноста на колоректален карцином. За да се постигне оваа цел, потребно е со тестови да се откријат преканцерозни лезии со висок ризик од РКЦ во раните, излечиви фази, тестови за квалитетот на кои зависи од остварувањето на оваа цел .
Квалитетна колоноскопија, според упатствата на Европското друштво за гастроинтестинална ендоскопија (ESGE), бара соодветна подготовка на дебелото црево, доволно време доделено на постапката, темелна визуелизација на целата слузница на дебелото црево, добра стапка на откривање на аденом, доволно време за повлекување на ендоскопот и и добро искуство со ендоскопист (стапка на откривање на аденом> 25%, стапка на интубација на цекал> 90%) (6) .
Потребна е експлицитна препорака за постапка за колоноскопија, која има за цел да го ограничи бројот на непотребни колоноскопии.
Ендоскопијата треба да се изврши со употреба на уреди со високи перформанси, со висока резолуција во услови на удобност за пациентот и лекарот, со длабока седација и при рака и интервентни средства за ресекција на можни полипи.
Ниска толеранција на орални препарати за колоноскопија може да доведе до мала усогласеност на пациентот, нецелосно чистење на дебелото црево и намалено откривање на полипи на дебелото црево. Двете главни класи на цревни препарати вклучуваат раствори од полиетилен гликол и препарати на натриум фосфат. Повеќе од половина од пациентите доживуваат несакани ефекти, како што се гадење и абдоминална болка, кои можат да бидат поврзани со дехидратација. Исто така, пријавени се случаи на бубрежна токсичност кај пациенти кои земаат производи на натриум фосфат (7). Едукација на пациентот за потребата од соодветна хидратација може да ги минимизира несаканите ефекти, со тоа да се зголеми усогласеноста, да се промовира соодветна обука на дебелото црево и да се зголеми веројатноста за квалитетен преглед (8). .
Несоодветната подготовка на дебелото црево резултира со дополнителни трошоци, бидејќи испитувањето мора да се презакаже во следните три месеци или да се извршат алтернативни истраги. Развиени се различни алатки за да се утврди квалитетот на подготовката на дебелото црево, најчесто користени се скалата за подготовка на дебелото црево (BBPS), скалата Отава и скалата Аронхик. Соодветна обука значи BBPS ≥6, Отава ≤5, Аронхик одличен, добар или прифатлив (6) .
Препораките на Европското друштво за гастроинтестинална ендоскопија (ESGE) за подготовка за колоноскопија се (9):
диета со малку влакна 24 часа пред колоноскопија. Некои ендоскописти препорачуваат диета со малку влакна три дена пред постапката, заради бавниот транзит на дебелото црево што го имаат некои пациенти (10);
фракциониран режим (половина од потрошената количина претходната ноќ и половина ден од постапката) со употреба на 4 l полиетилен гликол (PEG) за рутинска подготовка на цревата или алтернативно 2 l PEG плус аскорбинска киселина или натриум пикосулфат плус цитрат магнезиум (* кај пациенти со бубрежно оштетување, PEG е единствениот препорачан за подготовка на дебелото црево);
времето помеѓу последната доза и колоноскопија не треба да надминува 4 часа.
Минималното препорачано време за комплетна колоноскопија е 30 минути. За колоноскопии на кои претходи позитивен тест за окултно крварење во столицата, времето што треба да се распредели е минимум 45 минути за да се овозможи можна терапевтска интервенција (4). Замислете дека е тешко да се постигне во услугите за гастроентерологија, честопати многу гужва. Покрај тоа, бидејќи анестезиолозите се потребни за смирување, постои ограничување на програмата во зависност од нивното присуство и достапност.
Стапката на невидени полипи при испитување е до 22%. Оваа бројка покажува дека имаме стандард за откривање на колоноскопија далеку од совршен. Ова откритие го покренува стравот од инвазивен карцином дијагностициран со задоцнување од неколку месеци до 3-5 години по таканаречена негативна колоноскопија - рак на интервал, кошмар на кој било гастроентеролог.
Ретроспективните студии покажаа дека овие карциноми што се припишуваат на лезии кои не се забележани во претходните колоноскопии, биле резултат, во повеќето случаи, на несоодветни прегледи. Овие карциноми се јавуваат главно во прегледот и ректумот, што може да има „слепи точки“ при колоноскопскиот преглед. Се разбира, постојат многу агресивни, брзорастечки карциноми или рамни/рамни лезии кои тешко се откриваат и може да бидат одговорни и за рак на интервал.
Затоа е важно да се нагласи темелно испитување зад наборите, особено на нивото на илеоколниот вентил и ректалниот вентил Хјустон. Оттука произлегува потребата од внимателно испитување и фотографска документација на овие области. Покрај тоа, одредени области ќе бидат испитани во директен вид и заден поглед (барем на ректално ниво). Испробани се бројни дополнителни инструменти: балони, ракави и силиконски прстени кои, прикачени на колоноскопот, можат да го расплетуваат дебелото црево и да детектираат неколку лезии, особено оние скриени со набори (11 .
Откривањето и отстранувањето на аденомите, главните претходници на лезии на RCC, е важен аспект во превенцијата на RCC, кој се оценува како стапка на откривање на аденом (ADR). Ова се смета за обележувач на соодветна анализа на колоректалната мукоза за време на скрининг колоноскопијата и е критериум за квалитет кој се следи и на индивидуално ниво на ендоскопист и на централно ниво.
Веројатно најважниот критериум е времето на повлекување на колоноскопот, кој дава информации за времето што го доделил ендоскопистот, идентификувајќи ја патологијата. Така, времето на повлекување подолго од 6 минути беше поврзано со поголема стапка на откривање на аденом (4). Мора да биде документирано видео или фотографија.
Во заклучок, Намерата на препораката на Американското здружение за рак да се намали возраста за скрининг на 45 години е да се намали инциденцата и смртноста на РЦЦ кај многу важен сегмент од популацијата. Сепак, билансот на придобивки/ризици сè уште не е добро разбран, што бара дополнително истражување и останува да се види дали мерката ќе биде донесена од други меѓународни или национални професионални здруженија.
Најважната порака е дека е потребна персонализирана проценка на пациентот, проследена со индивидуализирана препорака за почеток на скрининг, заснована на факторите на ризик што ги презентира пациентот.
Без оглед на возраста на почетокот на скринингот, потребни се тестови за квалитет за да се исполни целта за откривање на потенцијални малигни лезии и рак на дебелото црево во рана фаза.
Конфликт на интереси: Авторите не прогласуваат судир на интереси.