Современо управување со стимулацијата на јајниците за ИВФ и ИЦСИ - центар за плодност ИЦСИ во Бремен
Стимулацијата на јајниците е во фокусот на современите третмани со помош на репродукција. Целта е да се добијат што е можно повеќе зрели јајце клетки за постапката
Додека една јајце клетка е доволна за да се појави спонтана бременост, при употреба на ИВФ има смисла да се донесат што е можно повеќе јајце клетки во исто време. Стапката на бременост се зголемува од 10% на над 25% ако може да се пренесат три ембриони наместо еден. Со замрзнување на оплодените јајце клетки во фаза на пронуклеус, достапни се дополнителни потенцијални ембриони кои можат да се пренесат во подоцнежните циклуси без обновување на стимулацијата.
Физиологија на созревање на јајцето во нормалниот циклус
Во нормалниот циклус на жени, јајце клетките, таканаречената "група на фоликули", се регрутираат во доцната лутеална фаза. Процесот е завршен на третиот ден од циклусот. До 7-ми ден од циклусот е избран таканаречениот доминантен фоликул, кој го инхибира понатамошниот раст на другите фоликули и дозволува само да созрее „нејзината“ јајце клетка. Понатамошниот раст на доминантниот фоликул е поврзан со зголемување на концентрацијата на естрадиол во серумот. Штом фоликулот ќе созрее, максималните концентрации на естрадиол обезбедуваат ослободување на LH од хипофизата слично на рафал преку механизам за позитивни повратни информации. Овој "врв на LH" предизвикува овулација, што се случува 10-12 часа подоцна.
Стимулација на јајниците
Сите шеми на стимулација на јајниците се засноваат на директно или индиректно зголемување на нивото на FSH со цел да созреат мноштво фоликули наместо еден од регрутираната група на фоликули (слика 1).
Шемите на стимулација од прва генерација со кломифен и/или комбинацијата на човечки менопаузален гонадотропин (HMG) и HCG имаат недостаток што стимулацијата често и непредвидливо доведува до предвремено зголемување на ендогениот LH (10-20%). Стимулацијата потоа мора да се запре бидејќи фоликулите се спонтано раскинати или презрели и во процес на дегенерација во времето на пункција. Ова има негативен ефект врз ооцитите и, следствено, и врз квалитетот на ембрионот и стапката на бременост.
Истовремена употреба на аналози на GnRH може да спречи нарушувачки ендоген бран LH. Како ослободувачки агонисти на хормони, аналозите на GnRH првично резултираат во зголемено ослободување на гонадотропин (ефект на „пламтење“). Само по продолжена употреба, хипофизата станува отпорна на GnRH и нивото на гонадотропин паѓа на нула.
Почетното ослободување на гонадотропин се користи и во таканаречените кратки протоколи за стимулација за стимулација на фоликулите.
Агонистот на GnRH се администрира с.в. од првиот ден од циклусот. инјектира или администрира со спреј за нос. Стимулацијата на FSH (HMG) започнува на четвртиот до петтиот ден од циклусот. HMG, кој се добива од урина во менопауза и содржи и FSH и непосакуван LH, неодамна се повеќе се заменува со високо прочистен или рекомбинантен FSH.
Овулацијата се активира со 10.000 IU HCG кога водечкиот фоликул мери 20 mm со ултразвук, а вредноста на естрадиол е 300 - 400 pg/ml по фоликул. Фоликуларната пункција следи 36 часа подоцна, а во случај на оплодување, ембрионот се пренесува 48 часа подоцна. Во ултра краткиот протокол, администрацијата на GnRH агонист е ограничена на циклус два, три и четири дена. Стимулацијата започнува на 3-тиот ден од циклусот. Индукција на овулација, пункција и трансфер на ембрион се врши како што е опишано.
Предностите на споменатите протоколи се краткоста на апликацијата. Тие заштедуваат време и пари за пациентот и центарот за третман. Кратките протоколи не треба да се користат кај жени со синдром на полицистични јајници (полицистични јајници) или кај жени кои имаат тенденција да стимулираат прекумерно, бидејќи нивните сопствени гонадотропини не се соодветно потиснати.
Во случај на критичка проценка, стапката на бременост се чини дека е значително пониска и во резултатите од проспективните студии и во ретроспективните проценки (16 наспроти 25%) отколку кај таканаречениот „долг протокол“. „Долгиот протокол“ е стимулативна шема која ја претпочитаат повеќето центри денес.
GnRH агонистот се администрира во средната лутеална фаза (циклус ден 20) како депо или како дневна поткожна единечна инјекција или назално. Стимулацијата на FSH започнува приближно 14 дена подоцна и полека се зголемува во зависност од ефектот (раст на големината на фоликулите и нивото на естрадиол). Овулацијата повторно се активира како и со другите протоколи кога ќе се достигнат граничните вредности од 20 mm дијаметар на водечкиот фоликул и 300 - 400 pg/ml 17Beta-естрадиол по зрел фоликул. Предноста на долгиот протокол е подобра контрола и синхронизација на растот на фоликулите, во комбинација со подобар квалитет на јајцето и ембрионот.
И покрај малку покомплексната процедура за стимулација и повисоките трошоци за лекови, „долгиот протокол“ се воспостави како стандардна процедура поради неговата поголема стапка на успех.
Поддршка на лутеалната фаза
Особено по „долгиот протокол“, лутеалната фаза мора да биде поддржана по трансферот на ембрионот, бидејќи секрецијата на хипофизата LH останува блокирана. Резултатот е предвремена лутеолиза со последователен недостаток на прогестерон и слаба секреторна конверзија на ендометриумот Инјекциите на HCG на вториот и петтиот ден по пункција на фоликулот промовираат синтеза на прогестерон во жолтото тело и доведуваат до повисоки стапки на бременост. Покрај тоа или како алтернатива, 200 мг прогестерон се администрира како вагинална таблета три пати на ден за 14 дена.
Компликација - Синдром на хиперстимулација на јајниците (OHSS)
Резиме
Современ арментариум сега е достапен за асистирана репродукција со цел да се предизвика и размножи созревањето на јајце клетките во рамките на вештачкото оплодување. Ако се користи со знаење, може да се генерираат високи стапки на бременост. Во случај на наводно високи трошоци за еден циклус, вкупните трошоци остануваат во прифатлив сооднос кога се разгледуваат денешните стапки на бременост.