Спасители на спасување на системски антимикотици во габични инфекции ПТА-форум
Од Брижит М. Генсталер / Габични заболувања во внатрешните органи се опасни по живот. Таканаречените системски микози обично ги погодуваат болните луѓе со ослабен имунолошки систем. Затоа, пациентите во единиците за интензивна нега се особено изложени на ризик. Современите антифунгални агенси работат против голем број опасни габи.
Печурки има насекаде. Секој е постојано изложен на нив. Тие живеат во земја, во вода, на отпад, во вентилациони канали и црева, во храна, во цревата и исто така на кожата на луѓето и животните.
"ширина =" 300 "висина =" 196 "/>
Особено се стравува од системски микози во единиците за интензивна нега. Околу секој петти пациент со труење на крвта е исто така заразен со габи.
Кратка екскурзија во биологијата: печурките имаат ограничено клеточно јадро, клеточна мембрана и клеточен wallид. Тие не се бактерии, но не се ниту растенија затоа што немаат можност за фотосинтезија. Затоа, на печурките им е потребен органски материјал за живот. Индивидуалните видови се разликуваат во голема мера според големината и изгледот: некои се микроскопски, на пример квасец печурки, други формираат видливо плодно тело, на пример, печурки за јадење. Печурките играат неопходна улога во производството на храна, на пример леб, пиво и вино. Калапите прават некои сирења деликатес. Важно за аптека: калапите произведуваат антибиотици како што е пеницилин.
Денес се познати околу 100.000 видови печурки. Повеќето од нив не претставуваат закана за луѓето. Научниците проценуваат дека патогените видови се околу 200, што значи дека само овие можат да предизвикаат болести (микози). И овие типови се обично безопасни. Но, кога имунитетниот систем на некое лице ослабува или болести како рак или дијабетес мелитус го ослабуваат телото, габите можат да се шират на или во телото.
Потенцијално патогени габи вклучуваат дерматофити, квасеци и мувла. Ако инфекцијата е ограничена на кожата и мукозните мембрани, експертите зборуваат за површна габична инфекција. Примери се габа за нозе и нокти (тинеа педис, онихомикоза), вагинален дрозд (вулво-вагинална кандидијаза) или орален дрозд (орална кандидијаза). Меѓутоа, ако квасецот и мувлата се шират во телото и ја напаѓаат крвта, внатрешните органи или системите на целиот орган, присутна е инвазивна габична инфекција или системска микоза. Овие инфекции се многу поретки, но опасни по живот.
Најчесто, типовите на Кандида од групата квасеци, на пример, Кандида албиканс, активираат системски микози. Во последниве години, микробиолозите сè повеќе ги идентификуваат таканаречените видови не-албиканци Кандида како причина. Инфекциите предизвикани од мувла, наречени Аспергилус, растат. Мешаните инфекции со неколку видови на габи, со бактерии или со „егзотични“ видови како што се фузарија или зигомицети, исто така, се зголемуваат. Системските микози се именувани според нивниот предизвикувачки агенс, на пример, кандидијаза, аспергилоза или криптококоза. Криптококите исто така припаѓаат на габите од квасец.
Имунодефициенција ја отвора вратата
„Здравите луѓе не добиваат инвазивна микоза, бидејќи недопрениот имунолошки систем ги одвраќа габите“, информира др. Ханс-Питер Лип, главен фармацевт на аптека на клиниката во Тибинген, во разговор со ПТА-Форум. Само кога здраво лице е изложено на многу високи концентрации на спори на габи, може да има ризик. „Но, ова се апсолутни реткости“.
Вистинска опасност од габи се заканува само кога имунолошката одбрана на лицето е сериозно ослабена. „Системските микози се јавуваат почесто кај пациенти кои се имуносупресирани или кои биле подложени на широка операција на стомакот“, вели Лип. На пример, имунолошкиот систем е ослабен кај пациенти со карцином на крв (леукемија), со туморска болест и кај луѓе со напредна ХИВ инфекција и по трансплантација на коскена срцевина или матични клетки. Како понатамошни фактори на ризик, фармацевтот ги споменува вештачката вентилација, централниот венски катетер и долготрајната употреба на кортикостероиди или антибиотици со широк спектар. Лошо прилагодени дијабетичари, пациенти со длабоки повреди и изгореници и предвремено родени бебиња се исто така изложени на ризик.
Кандидијаза и аспергилоза
Особено во единиците за интензивна нега, во хируршките и онколошките одделенија на клиниката, пациентите имаат поголема веројатност да развијат системски микози: Според европските студии, околу секој петти пациент со труење на крвта (сепса) во единица за интензивна нега е исто така под влијание на инвазивни габи.
"ширина =" 200 "висина =" 373 "/>
Калапите од родот Aspergillus го добиле своето име затоа што изгледаат слично на Aspergillum, стапот со кој се попрскува света вода во маси.
Фото: medicalpicture/Institut Kage
Ова не е знак на лоша хигиена. Лип објаснува зошто: „Инвазивните инфекции со„ Кандида “се активираат ендогено, што значи дека габите кои нормално живеат во цревата и на мукозните мембрани на пациентот, продираат оттаму во другите делови на телото. Ова е фаворизирано, на пример, со големи операции на стомакот. Потоа, габите може да се шират кај имунокомпромитирани пациенти. «Патогените микроорганизми се населуваат во црниот дроб, бубрезите и слезината, коските и зглобовите, во мозокот, срцето или внатрешноста на очите и предизвикуваат сериозно воспаление на органите. Треска и знаци на сепса ја придружуваат опасната по живот инфекција. Еден од десет пациенти со патогени на Кандида во крвта умира.
Пневмонија предизвикана од спори на габи
Инвазивните инфекции со кандида се околу седум до десет пати почести отколку оние со видови Aspergillus, како што е Aspergillus fumigatus. „Спорите на Аспергил се наоѓаат насекаде во земјата и во прашината. Тие стигнуваат до пациентот преку несоодветни системи за вентилација, градежни работи во болница или валкани чевли. Затоа растенијата во саксии се табу во болничката соба, како и прашливите чевли за посетителите “, објаснува Лип. Ако сериозно болни луѓе вдишат габични спори, постои ризик од тешка пневмонија. „Ако аспергилусот продира во мозокот, шансите за преживување се слаби.“ Во зависност од имунолошкиот статус, 20 до 40 проценти од оние кои страдаат од аспергилоза умираат и покрај третманот.
Криптококите исто така можат да предизвикаат пневмонија. Овие квасеци се наоѓаат и во почвата, а особено кај измет од гулаби и исто така предизвикуваат менингитис и кожни симптоми со плускавци.
Удри силно и рано
„Во случај на системска микоза, неопходна е брза акција“, нагласува Лип. „Мотото е: Удри силно и рано.“ Она што се подразбира е рана терапија со широко ефикасен антимикотик. „Ние треба да започнеме со вистинскиот лек во првите 6 до 24 часа по почетокот на инфекцијата. Бидејќи штом печурките стигнат до подлабоките оддели, смртноста значително се зголемува “.
Во пракса, лекарите обично му даваат на пациентот антимикотици „под сомнение“ доколку кај пациенти со неутропенија (премалку неутрофили во крвта) се појави висока температура што не може да се намали со антибиотици. Ризикот патогените микроорганизми да станат резистентни е многу помал отколку кај антибиотиците, објаснува Лип: „Кај габите, процесот на развој на отпор е пријатно бавен“.
»Насочена« терапија е можна само откако ќе се идентификува патогенот во лабораторијата. Сепак, честопати, пациентите со висок ризик добиваат антимикотик како превентивна мерка, на пример, пациенти со карцином на крв, долгорочен имуносупресив, на пример по трансплантација на коскена срцевина или матични клетки или оние кои се исто така заразени со вирус.
Најважните антимикотици се (види исто така табела):
- Полиени како што е амфотерицин Б.,
- Азоли како што се посаконазол, вориконазол и флуконазол,
- Ехинокандини како каспофунгин, микафунгин и анидулафунгин.
Системски антифунгални агенси кои се користат за лекување на инвазивни микози
| Полиени | Дефоксихолат на амфотерицин Б. Липозомален амфотерицин Б. Амфотерицин Б липиден комплекс | парентерална |
| Триазоли | Флуконазол Итраконазол Вориконазол Посаконазол | парентерално, перорално парентерално, перорално парентерално, перорално перорално |
| Ехинокандини | Каспофунгин Анидулафунгин Микафунгин | парентерална |
| Антиметаболити | Флуцитозин | парентерална |
Сите тие дејствуваат на надворешната обвивка на габата - тенката клеточна мембрана или надложениот, потпорен клеточен wallид. За среќа, бидејќи човечките клетки се структурирани поинаку, антифунгалните лекови тешко влијаат врз нив.
Амфотерицин Б (како раствор со деоксихолат) се користи од 1959 година. Со децении тој беше единствениот системски ефикасен антифунгален агенс со широк спектар на активност. Полиените ги напаѓаат градежните блокови на габичната клеточна мембрана, ергостеролите и ја прават мембраната порозна. Како резултат, габичната клетка практично истекува и умира.
Амфотерицин Б работи добро против многу видови Кандида и Аспергилус, како и други проблематични габи и се дава парентерално како инфузија што трае неколку часа. Високоефективниот полиен има јасна лоша страна: предизвикува огромно оштетување на бубрезите. Ова дури може да доведе до акутна бубрежна слабост, што понекогаш е фатално. Вие исто така може да доживеете треска, треска и болка во мускулите.
Амфотерицин Б исто така се користи локално
Медицинските здруженија повеќе не препорачуваат амфотерицин Б деоксихолат во нивните сегашни упатства или го препорачуваат само како последно средство доколку нема други алтернативи. ПТА и фармацевтите исто така знаат амфотерицин Б за локална терапија, на пример за орален дрозд. Кога се нанесува локално, молекулата не се апсорбира.
Липидните формулации како што се липозомалниот амфотерицин Б (AmBisome ®) и комплексот липиди на амфотерицин-Б (Abelcet) се подобро толерирани, но поскапи. Липозомалната формулација е одобрена за прва линија на терапија на габични инфекции, липиден комплекс само за втора линија терапија.
Потентен раст на триазолите
Супстанциите од големата група на азоли ја инхибираат биосинтезата на ергостерол. Триазолите итраконазол и флуконазол се одобрени за третман на системски микози. Во последниве години се додаваат вориконазол и посаконазол, кои се особено ефикасни против видовите Aspergillus и некои поретки габи.
"ширина =" 250 "висина =" 210 "/>
Ризикот од развој на системска микоза е особено голем кај пациенти на кои им е потребна вештачка вентилација. Ако заболат од аспергилоза, стапката на смртност е до 40 проценти и покрај терапијата.
Флуконазолот е најчесто користен антифунгален агенс за кандидијаза, бидејќи има силен ефект против Candida albicans. Сепак, некои видови на Кандида се отпорни на тоа. Покрај тоа, лекарите препишуваат флуконазол на пациенти со тумор - обично во помали дози - за да спречат кандидијаза за време на хемотерапија или терапија со зрачење и за пациенти со ослабен имунолошки систем. Флуконазол е достапен како интравенска инфузија, како и таблети или сок. Итраконазол се користи и за терапија и превенција. Активната состојка е достапна како концентрат за подготовка на раствор за инфузија, како и во капсули и како раствор за орален внес.
Според упатствата на професионалните здруженија, вориконазолот е лек по избор за повеќето инфекции со Аспергилус. Супстанцијата открива и патогени микроорганизми кои продирале во мозокот (аспергилоза на ЦНС). Вориконазолот е исто така ефикасен против видовите Кандида и некои поретки габи. Дисфункција на црниот дроб и минливи визуелни нарушувања се чести несакани ефекти. Лекарот може да избере од три дозирани форми: раствор за интравенска инфузија, филм-обложени таблети и сув сок. Сепак, еден проблем со преминот од интравенска во перорална администрација е силно флуктуирачко ниво на крв за време на орална администрација.
Посаконазолот е исто така ефикасен против аспергилус и некои поретки видови на габи како што се зигомицети и генерално е релативно добро толериран.
Добро советуван за азоли
Ако пациентот достави рецепт за антифунгални лекови во аптека, системската микоза не е секогаш присутна. Флуконазол и итраконазол се пропишани и за третман на габа на ноктите (види интервју: Габата на ноктите никогаш не лекува сама по себе).
„Постојат две типични индикации за орална администрација, што обично се прави на амбулантско ниво“, известува фармацевтот Лип. Од една страна, на пациентите по трансплантација на матични клетки им се дава антимикотик профилактички 100 дена за да се спречи габичен напад. Од друга страна, терапијата со лекови продолжува орално 14 дена по успешно третирана системска микоза со цел да се потисне распаѓањето на инфекцијата што е можно побезбедно.
Капсулите со флуконазол може да се проголтаат пред или заедно со оброк, и капсулите со итраконазол директно по оброкот. Тој треба да земе суспензија на посаконазол - ако е можно - за време или после јадење што содржи маснотии. Бидејќи посаконазолот и итраконазолот добро се апсорбираат кога pH вредноста во желудникот е мала, киселите пијалоци се ефтини за консумирање и треба да се избегнуваат блокатори на протонска пумпа доколку е можно.
Ситуацијата е поинаква со вориконазол: бидејќи јадењето во исто време ја намалува апсорпцијата за околу 20 проценти, пациентот треба да го зема лекот на празен стомак, т.е. најмалку еден час пред или два часа по оброкот. Понатаму, ПТА или фармацевт треба да препорача избегнување на директно сонце, бидејќи осип на кожата (фотодерматози) повремено може да се појави со долготрајна употреба.
Еден проблем со сите триазоли: Тие ги инхибираат важните ензими на цитохром P450 кои се вклучени во метаболизмот на многу лекови. Ова резултира во бројни интеракции со други медицински производи кои исто така се распаѓаат од овие ензими. Ова има последици врз само-лекувањето. „За време на антимикотичната терапија, пациентот треба апсолутно да избегнува да користи препарати од кантарион, а исто така да не пие сок од грејпфрут“, нагласува Лип.
Најмладата група супстанции меѓу антимикотиците се ехинокандини. Супстанциите каспофунгин, анидулафунгин и микафунгин ја нарушуваат структурата на габичниот клеточен wallид; печурките умираат или повеќе не можат да растат. Бидејќи човечките клетки немаат клеточен wallид, ехинокандините не им штетат.
Каспофунгин работи добро против инвазивни инфекции од Кандида и Аспергилус, но не и од поретки габи како криптококи. Одобрувањето на анидулафунгин е ограничено на инфекции со кандида. Истото важи и за Микафунгин, кој се појави на германскиот пазар само во 2009 година. Професионалните здруженија сега ги препорачуваат ехинокандините како прв избор за пациенти со инвазивни инфекции со кандида. Флуконазол може да се користи само како прв лек за помалку сериозно болни пациенти.
Историски поглед на Аспергилус
Ако го погледнете Аспергилус под микроскоп, неговата мала глава потсетува на главата за наводнување од која може да капе вода. Ова му го даде генеричкото име на габата, наводнување може да мувла. Неговото латинско семејно име потекнува и од неговиот изглед: За време на католичката миса, светата вода се попрскува со перфорирана метална топка на стап, т.н. аспергилум.
Оваа асоцијација е направена од биологот Пјетро Антонио Микели (1679 до 1737 година), кој прв ја опишал габата во 1729 година. Микели се смета за татко на микологијата. Прво работел како градинар во Ботаничката градина во Фиренца, подоцна како асистент на професор по ботаника. Конечно тој изнесе книга во која каталогизираше повеќе од 1900 претежно ниски видови, вклучувајќи 900 видови печурки.
На почетокот на 19 век, ботаничарите и зоолозите забележале „раст на мувла“ во дишните органи на птиците, без да знаат што е тоа. Во 1841 година, француските научници први направија врска помеѓу „промените“ во белите дробови на еленот и габите. Неговиот многу краток и непрецизен опис е веројатно првата пишана документација за аспергилоза кај цицачи.
Шест години подоцна, студентот по медицина Теодор Слујтер (1817-1895) од Грајфсвалд во својата дисертација го опиша првиот безбеден случај на белодробна аспергилоза кај луѓето. Во 1856 г. германскиот лекар Рудолф Вирхов (1821 до 1902 година) му го доделил својот цртеж на родот Аспергилус. Најверојатно станува збор за Aspergillus fumigatus. Вирхоу даде предлог да ги сумира болестите на мувла под името микози и ги подели според нивната локација на ноктите, кожата или бронхиите. Резултирачките термини, како што се онихо- и дерматомикози, сè уште се користат и денес. Вирхоу напишал во прегледот на микозите: „За време на царски рез на жена која починала од белодробно заболување, (лекарите) пронашле… печурки во една пештера. На theидовите на пештерата седеше црна маса, која се состоеше од нишки со сферични тела помеѓу нив; одделни нишки излегоа од толпата и покажаа малку глава на отечениот крај, кој беше опкружен со клетки во форма на јајце како лисја “.
Бидејќи ехинокандините се многу ефикасни и релативно добро толерирани и исто така можат да се комбинираат со други лековити супстанции, тие имаат трајно место во антифунгалната терапија во болницата. Друга точка плус: нивото на крвта варира само малку. Поволно е што дозата на каспофунгин не мора да се прилагодува кај постари пациенти и кај пациенти со оштетување на бубрезите, но кај пациенти со оштетување на црниот дроб.
Повеќе успех преку комбинација?
И покрај современата интензивна терапија, аспергилозата секогаш го загрозува животот на болните. Затоа, научниците испитуваат дали комбинацијата на различни антифунгални лекови ќе им помогне на пациентите подобро. „Во моментов се спроведува студија со пациенти кои примаат или вориконазол плус анидулафунгин или само вориконазол“, известува Лип. Оваа студија ќе го постави курсот за идните терапии. Спротивно на тоа, инфекциите со кандида не се комбинираат.
Веќе е воспоставена комбинација на флуцитозин (5-флуороцитозин) со амфотерицин Б или дериват на азол, бидејќи во спротивно брзо се развива отпорност на флуцитозин. Главната индикација е инфекции со криптококи. Не е доволно испитано дали комбинацијата на азоли и полиени има предности.
Веќе неколку години, истражувачите работат на вакцина против површни и инвазивни габични инфекции. Но, дали и кога може да се користи вакцинација кај пациенти со висок ризик, сè уште е целосно отворено. /