Специјални аспекти на исхраната кај пациенти со абдоминална сепса - Цел текст - Висцерална медицина
Хируршка клиника и поликлиника
Студии врз за студентски град Großhadern, универзитет Лудвиг Максимилијанс во Минхен
Marchioninistraße 15, 81377 Минхен, Германија
Поврзани написи за "
Апстракт
Клучни зборови
Резиме
Хранење на пациенти со сериозни абдоминални инфекции: Посебни аспекти
Метаболички особености во абдоминална сепса
Постојаната тешка абдоминална сепса обично резултира со сериозно нарушување на метаболизмот на јаглени хидрати со хипергликемија и отпорност на инсулин. Во некои случаи, може да се забележат многу високи концентрации на јаглени хидрати под такви околности, кои, доколку не се лекуваат, можат негативно да влијаат на прогнозата на пациентот преку соодветни имуносупресивни ефекти. Прогресијата на инсулинската резистенција мора да се гледа како знак за прогресија на септичкиот фокус [1,2].
Понатаму, впечатлив протеински катаболизам е импресивен. Во суштина има четири различни механизми одговорни за долготрајното масовно губење на протеини, имено имобилизацијата на пациентот, постојаното ослободување на катаболните хормони и конечно активирањето на одредени катаболни цитокини предизвикано од инфекција. Последниот механизам, исто така, доведува до периферна полиневропатија и знаци на аксонална дегенерација (полиневропатија во критична болест). Ова доведува до функционална денервација и со тоа до драстично зголемување на стапката на распаѓање на протеините. Така, пациентот со тешка абдоминална сепса (т.е. со секундарна инсуфициенција на орган) секогаш мора да се смета за неухранет. Силно неухранетите пациенти се погодени од зголемен морбидитет и со тоа имаат најголема корист од адекватната нутритивна терапија [3,4,5].
Друг централен наод кај скоро сите пациенти со тешка абдоминална сепса е зголемувањето на масната дегенерација на црниот дроб, што произлегува од нерамнотежа помеѓу внесот на масни киселини, оксидација на масни киселини и администрација на масни киселини преку триглицериди VLDL (липопротеин со многу мала густина). Поради преоритизација во хепаталната протеинска рамнотежа, се забележува нарушена хепатална синтеза или секреција на триглицериди на VLDL. Овој неуспех во синтезата на хепаталните липопротеини е предизвикан од бомбардирање на црниот дроб предизвикано од транслокација со цревни токсини и, заедно со зголемената количина на слободни масни киселини, доведува до прогресивно складирање на маснотии во ткивото на црниот дроб и до неспецифични знаци на холангитис (зголемување на гама-ГТ и алкални) Концентрации на фосфатаза) [5,6].
Основи на нутриционистичка терапија за абдоминална сепса
Проценка на потрошувачката на калории
За секојдневна клиничка пракса, основниот обрт лесно може да се пресмета со примена на правилото Штајн и Левин (потрошувачка на базална енергија (kcal)/на ден = 24 × kg телесна тежина). Сепак, може да се забележи динамика со текот на времето. Во раната фаза (по акутно влошување на фокусот) потрошувачката на енергија е зголемена за 20-40%. Во целосната слика на абдоминална сепса (со придружна инсуфициенција на повеќе органи) тогаш има пад на потрошувачката на енергија од 20-30%. По успешното враќање на фокусот или во фаза на рехабилитација, основната потрошувачка на енергија повторно се зголемува за околу 10% [5,7,8].
Временската динамика не влијае само на потрошувачката на енергија, туку и на способноста на организмот ефикасно да ги користи подлогите (особено јаглехидратите и мастите). Степенот на нарушување при искористување е индиректно пропорционален на активноста на воспалителниот синдром. Вториот исто така е значително зголемен со интервенциите во ревизијата кои често се неопходни во случај на абдоминална сепса во првите постоперативни денови.
Подлоги за исхрана
Пациентите со абдоминална сепса се хранат или ентерално или парентерално. Соодветно на тоа, постојат комерцијално достапни производи за овие модалитети. Производите што се достапни и треба да се користат за пациенти со абдоминална сепса не се разликуваат од оние за општите пациенти со ICU. Овие производи треба да се користат во согласност со упатствата [9,10,11,12].
Практика на нутриционистичка терапија кај пациенти со абдоминална сепса
Индикација и модалитет
Кај пациенти со абдоминална сепса, ентералното хранење треба да започне што е можно побрзо и постепено да се зголемува до идеалното ниво на калории во согласност со подвижноста на гастроинтестиналниот тракт и активноста на воспалителниот синдром [13,14].
Парентералната исхрана е индицирана само во случај на апсолутни контраиндикации (интестинална опструкција со релевантно нарушување на преминот, упорно истекување на цревата во средната третина на тенкото црево, паралитичен илеус, тежок шок со циркулаторна нестабилност). Во сите други случаи, барем се препорачува ентерално хранење. Ако цревниот премин е забавен, вештачката исхрана треба да се комбинира ентерално и парентерално за да се покријат потребите за калории [15].
Ентерална исхрана обично е можна дури и кај пациенти со анастомотично истекување во гастроинтестиналниот тракт. Во случај на истекување на анастомоти во дебелото црево и ректумот, секогаш треба да се направи обид да се поврзе стома преку која варената храна може да ја заобиколи инсуфициенцијата. Во случај на анастомотично истекување во горниот дел од гастроинтестиналниот тракт (хранопроводот/желудникот/дуоденумот), се препорачува ентерално хранење преку носна цевка дистално од инсуфициенцијата или јејуностома на катетер со фина игла. Проблематични се само пациентите со истекување во средната третина на тенкото црево, до кои не може да се стигне ендоскопски. Кај овие пациенти, горемната струма или дисталниот јејуностом на катетерот би довеле до синдром на кратко црево. Така, парентералната исхрана е потребна под такви услови [16].
Пациенти со недоволна анастомоза во панкреасот или жолчните канали може да се хранат ентерално без никакви проблеми, бидејќи инсуфициенцијата не ја пренесува храната. Во такви ситуации, сепак, мора да се внимава да се заменат или панкреасните ензими или, во случај на квантитативно голема загуба на жолчката, жолчката да се врати од инсуфициенција преку цевката за хранење во цревниот тракт.
Висина на храна на подлогата
Во нутриционистичката терапија за пациенти со абдоминална сепса - без оглед на модалитетот на внесување и степенот на воспалителниот синдром - фокусот треба да биде на адекватен внес на протеини. Кај пациенти со нормална тежина, се претпоставува барање од 1,5 g/kg телесна тежина и ден. Дополнителните количини на јаглехидрати или јаглехидрати и маснотии што треба да се применат (тогаш идеално во сооднос 1: 2) потоа се засноваат на претходно пресметаната енергетска потреба или очекуваните нарушувања на користењето на подлогата [5,11].
Посебни карактеристики на внес на ентерални калории
Основниот услов за каква било форма на ентерална терапија е, се разбира, доволен премин и апсорпција на испорачаните подлоги. Дневната регистрација на количината на супстрат и течност што навистина се снабдува мора да биде дел од терапијата под ентерална (особено гастрична) исхрана. Посебно внимание треба да се посвети на нарушувањата во преминот при хранење на желудочно хранење преку цевка. Особено пациентите со абдоминална сепса имаат висок ризик од нарушена подвижност на гастроинтестиналниот тракт. Во врска со ова, мора да се направи разлика помеѓу три различни ентитети: з) изолирана епигастрична атонија (особено пронајдена во воспалителни процеси во горниот дел на стомакот), што вклучува нарушувања на празнењето на желудникот и подвижноста во дуоденумот и горниот јејунум, ii) псевдо-опструкција на дебелото црево (синдром на Огилви) и iii ) глобална цревна парализа. Така, во почетната фаза на ентерална исхрана и кога се влошува општата состојба, мора да се спроведе редовна клиничка проценка на функцијата на стомакот и цревата (рефлукс/запек/дијареја) [17,18,19,20].
Потребен е пристап до гастроинтестиналниот тракт за ентерална исхрана; трансназалните цевки се најлесни за поставување. Ако горниот гастроинтестинален тракт не може да се користи за предвидлив временски период, треба да се спроведе јејуностома со фини игли катетер. Големи лумени цевки (12-14 Charriere) може да се користат за назогастрична исхрана, кои истовремено овозможуваат декомпресија на желудникот.
Во основа се можни два различни начини на апликација на желудник - континуирана испорака или болус администрација со порции од 50-300 ml (со или без администрација на прокинетика). Општо земено, континуираната примена покажува подобра толеранција со поголемо внесување на енергија и супстрат, бидејќи стапките на дијареја-ограничувачки настани и настани на аспирација се помали. Од друга страна, лесно може да се занемарат нарушувања на преминот одеднаш, што може да доведе до опасни по живот настани на аспирација. Ако функцијата е нејасна (особено во случај на егзацербација на абдоминален воспалителен фокус), треба да се користи рачна апликација за болус, бидејќи медицинскиот персонал може да го провери преостанатиот волумен во стомакот пред секоја нова инстилација и, доколку е потребно, да ја намали количината на храна што треба да се примени [17].
Гастричен резидуален волумен (GRV) се користи како сурогат варијабла за нарушувања на подвижноста на гастроинтестиналниот тракт. За утврдување на GRV се достапни два различни методи: Или гастричната цевка е поврзана со дренажна вреќа, се отвора и дренажната кеса се чува под торакалното ниво 10 мин, или преостанатата содржина на желудникот се аспирира колку што е можно преку гастричната цевка со шприц од 50 ml. За пациенти со абдоминална сепса, се користи праг од 200 ml за GRV. Доколку GRV ја надмине оваа вредност, гастричната исхрана мора привремено да се паузира. Jeејуналната исхрана треба да се паузира само ако во исто време има клинички или радиолошки знаци на парализа на делот на дисталното црево [17,20].
Следењето на подвижноста на гастроинтестиналниот тракт служи вкупно за три цели: спречување на белодробни или цревни компликации, започнување на специфични терапевтски мерки и регистрација на калориите што всушност се трошат/се претпоставува апсорбирани. Последната точка не треба да се занемари, бидејќи може да се претпостави дека кај пациенти со абдоминална сепса поради гастроинтестинални компликации или прекини во ентералната исхрана од други причини, во просек само околу 50% од пропишаните калории се ефикасно испорачувани ентерално. За поединечен случај, ова значи дека соодветните дефицити мора прецизно да се измерат и парентерално да се компензираат [17,21].
Мерењето на GRV, реалниот внес на храна и фреквенцијата/видот на столицата обично е во рацете на медицинскиот персонал, кој треба соодветно да се обучи во врска со ова. Клиничкото следење на абдоминалните откритија обично е медицинска активност и, во однос на фреквенцијата и интензитетот, зависи од тежината на основната болест и стабилноста на гастроинтестиналните функции. Фокусот е на физичкиот преглед, кој може да биде дополнет со радиолошки мерки во случај на патолошки наоди. Ефикасноста на ентералната исхрана може значително да се зголеми преку јасно дефинирани терапевтски алгоритми [18,21].
Терапија на нарушувања на функционалниот премин
Друг пристап кон зголемување на интестиналната подвижност е да се намали распаѓањето на ацетилхолин во синаптичкиот расцеп со инхибиција на естеразата. Еден достапен инхибитор на ацетилхолинестераза е моментално неостигмин. Интравенската апликација се чини дека е супериорна во однос на интрамускулната. Сепак, неостигмин сè уште не е одобрен за третман на нарушувања на подвижноста (со неопходност од „употреба надвор од етикетата“); Покрај тоа, мора да се почитуваат контраиндикации (хронична опструктивна белодробна болест). Во случај на интравенска администрација, исто така, мора да се земе предвид изразената тенденција за хипотензија и брадикардија, што бара интензивно следење, особено кај критично болни пациенти под терапија [22].
Холецистокинин може да се користи и за стимулација на цревата од лекови. Сепак, ефектите на холецистокинин се анатомски различни. Во горниот гастроинтестинален тракт постои инхибиција на ослободување на ацетилхолин со последователно намалување на подвижноста, додека во понатамошните дистални цревни делови се ослободува ацетилхолин, а со тоа и особено подвижноста на дебелото црево. Синкалид моментално е достапен како агонист на холецистокинин (со потреба за „употреба надвор од етикетата“). За време на употребата, исто така, мора да се земат предвид изразената тенденција кон брадикардија и хипотензија, што - слично на неостигмин - под i.v. Апликацијата бара внимателно следење на пациентот.
Псевдо-опструкцијата на дебелото црево е изолирана прекумерна инфлација на дебелото црево со максимално дистензија на регионот на цревата. Во случај на прекумерна инфлација на дебелото црево со дијаметар поголем од 10 см, ендоскопска терапија (вшмукување воздух) и, во екстремни случаи, се наведува и создавање на фискала на цревата, покрај медицинските и механичките мерки (цревна цевка) [18].
Изјава за обелоденување
Авторите со ова изјавуваат дека немаат судир на интереси.