Спречување на инфективни компликации кај пациенти со дијабетично стапало

Прво објавено: 7 март 2016 година

Уредничка група: MEDICHUB MEDIA

Апстракт

Пациенти со дијабетични улкуси на долните екстремитети може да страдаат од инфективни компликации и поради ова оштетување, резултатот може да доведе до ампутација или смрт. Обезбедувањето соодветна грижа на повеќе нивоа за дијабетичното стапало е ефективна мерка за намалување на стапките на ампутација, кои имаат неповолни економски и социјални исходи. Преку скрининг, може да се постигне превенција. Покрај тоа, раната дијагноза заснована врз проценка на факторите на ризик може да доведе до навремено лекување, потиснувајќи ја прогресијата на лезиите.

Резиме

Пациенти со чир на дијабетес во долните екстремитети може да страдаат од компликации од оштетување и инфекција. Еволуцијата може да биде сериозна, кон ампутација или смрт. Соодветната, мулти-ниво на нега на дијабетичното стапало е ефективна мерка за намалување на стапката на ампутација (има поволни социјални и економски ефекти). Превенција на инфекции може да се постигне преку скрининг. Раната дијагноза заснована врз проценка на факторите на ризик може да доведе до навремен третман за да се запре прогресијата на лезиите.

Дијабетес мелитус, хронично заболување чија инциденца и распространетост постојано се зголемува ширум светот, е главен јавен здравствен проблем (1). Хипергликемија, кетоацидоза, периферна невропатија и периферна артериска болест ги придружуваат дисфункциите во дијабетесот и придонесуваат за развој на инфекции на долните екстремитети, во компликацијата позната како дијабетична стапало: инфекција на улцеративни лезии или коски (остеомиелитис) (2). Комплексноста на патологијата го поддржува неговото име, користејќи го изразот „синдром на дијабетично стапало“ и може да има неповолни клинички резултати, како што се ампутација на погодениот долен екстремитет, особено кога вклучува присуство на инфекција (3) .

Ампутацијата на долните екстремитети има стапка на инциденца која се движи од 46,1-9,600 на 100,000 жители кај пациенти со дијабетес, во споредба со 5,8-31 на 100,000 жители кај општата популација (4). Попреченоста на пациентите и ефективноста на трошоците за здравствениот систем се важни прашања што треба да се земат предвид при разгледување на превенција од инфекции на дијабетична нога. Во студија спроведена во Соединетите држави, просечната годишна цена за лекување на заразено дијабетично стапало била 2,6 пати поголема од онаа на незаразената. Оваа вредност важи за заразениот улкус, а во случај на остеомиелитис, цената беше 4,9 пати поголема (5) .

Дијабетични пациенти кои веќе имаат развиена периферна невропатија, имаат 7 пати поголем ризик од улцерации на долните екстремитети отколку оние со нормална спроводливост на нервите (3). Од една страна, повредите предизвикани се предизвикани од оштетување на сетилните влакна, кои стануваат нечувствителни на болката и со тоа секоја промена може да остане незабележана. (3) Од друга страна, моторната невропатија предизвикува мускулна денервација и атрофија, со промени во динамиката и дистрибуција на притисок во стапалото, зголемувајќи ги абнормалните сили на триење, кои предизвикуваат улцерации (3,6) .

Покрај тоа, автономната невропатија има важна улога во промовирање на инфекции, преку произведените дисфункции на судомотор. Намалувањето или укинувањето на испотените секрети резултира со сува и испукана кожа, преку која пукнатините можат да навлезат во бактериите (3). Оваа вегетативна невропатија понекогаш предизвикува едем отпорен на диуретик во долните екстремитети, што додава на ризик од улцерации и инфекции (7) .

Периферна артериска болест, почеста кај дијабетични пациенти отколку кај општата популација, е уште еден фактор вклучен во синдромот на дијабетична нога. Неговото присуство предизвикува абнормален одговор на телото при заздравување на чиреви на стапалата, продолжувајќи го времето на опоравување и предизвикувајќи упорни чирови, поради недостаток на доволно снабдување со крв. Во исто време, се карактеризира со недостаток на кислород, хранливи материи и антибиотици, кои не можат да достигнат инфективна епидемија (8). .

Клинички манифестации и микробиолошки аспекти

Дијабетичните инфекции на стапалата често се придружени и пријавени од кардинални манифестации на воспаление (локална топлина, метеж или еритем, оток, болка) или присуство на гној во улцерираната област. Меѓутоа, во некои случаи, локалните знаци на инфекција може да бидат отсутни, како што е тешка исхемија, кога не се согледуваат топлина и еритема или сензорна невропатија, кога болката не се перципира. Во овие ситуации, во отсуство на самопреглед на пациентот или откривање од страна на лекар на рутинска контрола, инфекцијата може да премине во длабоките ткива (зглобови, коски, циркулаторен систем) (2,3). Подкожни гасни меури (манифестирани клинички, при палпација, со крцкави гасови), промена на бојата на кожата и зачинет мирис може да бидат присутни кај некротизирачки инфекции. Тежината на инфекцијата се зголемува ако се забележат знаци на системско заболување, како што се треска, хипотензија или тахикардија (2). Остеомиелитисот се јавува особено во случај на улцеративни лезии со дијаметар поголем од 2 cm 2 или со длабочина што овозможува изложување на коската на површината. Покрај тоа, таа ја зголемува неговата веројатност ако улцеративната лезија опстојува без заздравување повеќе од 1-2 недели и ако стапката на седиментација на еритроцитите е поголема од 70 mm/h (9) .

Собирањето на патолошки производи од чир не треба да се прави кај сите пациенти, бидејќи бактериите што ги колонизираат овие лезии скоро сигурно ќе бидат изолирани, во отсуство на соодветна инфекција. Клиничкото сомневање за инфекција мора да се зајакне со микробиолошки докази, извршени со помош на аспирати од апсцеси или биопсии во основата на чиревите. Потребна е биопсија на коските за да се демонстрира остеомиелитис (2) .

Повеќето дијабетични инфекции на стапалата се полимикробни, но вклучените бактерии се разликуваат во зависност од карактеристиките на лезијата (2). Така, грам-позитивни лушпи (Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes и коагулаза-негативни стафилококи, итн.) Главно предизвикуваат површни инфекции, како што се целулит или улцерации кои претходно не биле третирани со антибиотици. Тие исто така најчесто се наоѓаат во заразената дијабетична нога (2,3). Во случај на подлабоки чиреви, хронично заразени или претходно третирани со антибиотици, на гореспоменатите бактерии се додаваат Enterococcus spp., Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa и евентуално голем број анаеробни микроби. Лезиите кои покажуваат обемни знаци на воспаление, некроза, дренажа на засладен мирис или преминување во гангрена и сепса, секако содржат анаеробни патогени како што се стрептококи, Bacteroides spp. И Clostridium spp. (2). Продолжениот третман со антибиотици и долготрајната хоспитализација се фактори на ризик за инфекции со микроби отпорни на антибиотици (пр. S. aures-отпорни на метицилин или ентеробактерии кои произведуваат бета-лактамаза со широк спектар) (2) .

Во ретроспективна студија во Романија, спроведена на пациенти со дијабетес со заразени лезии на стапалото, во повеќето случаи беше идентификувано полимикробно присуство, најчесто се изолирани микроби кои припаѓаат на Staphylococcus spp. (10). Други изолирани бактерии, по редослед, беа Escherichia coli, Enterococcus saprophyticus, Proteus saprophyticus и Pseudomonas aeruginosa. Иако првичниот емпириски третман е тежок за избор, антибиограмите изведени за испитуваната група покажаа преовладувачка чувствителност на ципрофлоксацин, поради што се препорачува да се користи при третман од прва линија. Аплицираниот хируршки третман се движеше од ексцизивни дебридмани до ампутации од различен степен: ресекции на „зраци“ (дестикулации на прстите, најчести), ампутации на преносот, ногата и бутот (10) .

Во 2012 година, Американското здружение на заразни болести (IDSA) објави нова верзија на упатството за медицинска пракса за превенција, дијагностицирање и третман на дијабетични инфекции на стапалата (11) .

Се покажа дека профилактичката интервенција кај ризичната популација значително ја намалува инциденцата на ампутации на долните екстремитети преку мултидисциплинарен пристап и следење на пациентите во специјалните клиники посветени на дијабетичното стапало (4). Во случај на оние кои не ја следат рутинската профилактичка програма, имаше зголемена преваленца на улцеративни лезии, инфекции и, имплицитно, инфекции и ампутации. Една студија открила дека пациентите кои не се во согласност (кои биле отсутни на повеќе од половина од закажаните доктори во текот на една година) имале 54 пати поголем ризик од улцерации и 20 пати поголем ризик. на ампутација, во споредба со пациенти со иста фаза на болеста, но кои биле во согласност со контролните распореди (12) .

Акцентот, во прелиминарната фаза, е ставен на обезбедување на механичка и метаболичка контрола, како и на подобрување на нивото на знаење кај пациентите. Нивната усогласеност е од фундаментално значење за улогата што тие ја играат во долгорочната еволуција на нивната болест. Преку самопреглед и дневна нега на стапалата, пациентите треба да соработуваат со тимот за нега за рано откривање на какви било промени (11,13). Корекцијата на сите метаболички фактори и нивното одржување на прифатливо ниво (шеќер во крвта, липемија, крвен притисок) мора да бидат водени од лекари. Исто така е важно да се откажете од пушењето (доколку е потребно) и да се донесе здрав начин на живот (диета и вежбање) (11,13). Од механичка гледна точка, мора да се обезбеди соодветна обувка и мора да се обезбеди каква било агресија што може да ја влоши ногата под ризик, бидејќи таквите фактори предиспонираат за формирање на чиреви (11,14). .

Со рутинска клиничка проценка не треба да се изостави невролошки преглед за да се утврди присуство или прогресија на губење на нервната чувствителност, како и васкуларен преглед за да се евидентираат податоци за артериска или венска инсуфициенција (3,11). Дијабетичната периферна невропатија се испитува со користење на монофиламентот 5,07 Семс-Вајнштајн, чија примена за две секунди во различни плантарни точки ги стимулира рецепторите за лесен допир и притисок на нишките А-бета (14). Се покажа дека овој брз и лесен тест, дури и во канцеларијата на матичен лекар, има зголемена чувствителност за откривање на ризик од чирови од дијабетес помеѓу 66% и 91% (3,15). Во однос на евалуацијата на артериопатијата, предиктивната вредност на индексите на глуждот и раката на прстот има клиничка вредност и може лесно да се пресмета според односот на систолниот притисок на тие места. Исто така, васкуларниот доплер ултразвук и ангиографија со магнетна резонанца прават рана дијагноза на периферна артериска болест, а неговото откривање може да спречи исхемија на долните екстремитети и последователните инфекции (3,16). .

Проучен е ефектот на некои фактори на раст (фактор на раст добиен од тромбоцити - PDGF, епидермален фактор на раст - EGF, бета-трансформирачки фактор на раст - TGF-b) врз заздравувањето на чиревите на стапалата на дијабетисот, што покажува дека стимулира ангиогенеза, размножување. и клеточна миграција и производство на протеолитички ензими (3). Човечки рекомбинантен фактор на раст добиен од тромбоцити (rh-PDGF), применет локално на лезијата, значително го забрзува заздравувањето и е корисен како додаток на конвенционалниот третман (20) .

Докажано е дека хипербаричната терапија со кислород ја зголемува стапката на заздравување на улцеративните лезии, со ефект на подобрување на ткивната хипоксија и едем, потенцирање на антимикробната активност на разни супстанции и промовирање на ангиогенеза, деформација на еритроцитите и фибробластична активност (21). Техниката на затворање на раните со вакуум генерира негативен притисок врз површината на чиреви од дијабетес, го намалува времето на заздравување и ризикот од инфекција (22). Клиничките испитувања од I и II фаза ја покажаа ефикасноста на трансплантацијата на матични клетки во коскената срцевина кај пациенти со дијабетес со периферна артериска болест и исхемија на долните екстремитети. Ова резултира во побрзо заздравување на улцеративни лезии, пониска стапка на инфекција и стимулација на ангиогенеза (23) .

Како резултат на социо-економското влијание што го има дијабетисот, заедно со неговите компликации, е да се постигне превенција и соодветен третман на инфекции на стапалата на дијабетисот, како за засегнатите пациенти, така и за медицинскиот систем. Тимот лекари за да се обезбеди соодветна еволуција на дијабетичното стапало мора да биде мултидисциплинарен, вклучително и оние специјализирани за ендокринологија, дијабетес, исхрана и метаболички болести, хирургија (васкуларни и ортопедски), радиологија и медицински слики, медицинско закрепнување ( или податријарија), заразни болести и лабораториска медицина (микробиологија).