Тековен водич за пракса во дијагностицирање и лекување на инфекција со хеликобактер пилори
Упатства за тековна пракса за дијагностицирање и третман на инфекција со хеликобактер пилори
Прво објавено: 9.09.2016 г.
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
Апстракт
Инфекцијата со хеликобактер пилори (ХП) е честа кај возрасни и деца. Особеностите на дијагнозата и третманот се во постојана динамика, како резултат на спектарот на антимикробна резистенција, новите терапевтски режими и профилите на пациентите. Во 2015 година, италијанска експертска група објави практичен водич за управување со инфекција со ХП заснован на нови докази ширум светот.
Резиме
Инфекцијата со хеликобактер пилори (ХП) се наоѓа и кај возрасни и кај деца. Посебните карактеристики на дијагнозата и третманот се во континуирана динамика, како резултат на спектарот на антимикробна резистенција, новите терапевтски шеми и профилите на пациентите. Во 2015 година, италијанската експертска група изготви водич за практики за инфекција со ХП, заснован на најновите глобални докази.
Употребата на разни терапевтски режими при инфекција со Helicobacter pylori (HP) е вообичаена практика во детските, гастроентеролошките и семејните медицински практики. Сметаме дека е корисно да ги знаеме поимите ажурирани на состанокот на италијанската експертска група во 2015 година, што вклучува повторна дискусија за поимите за дијагноза, тековните записи и препораки.
I. Патогени асоцијации на HP
1. ХП и диспепсија
Постојат неколку клинички студии кои ја поддржуваат употребата на ХП тестирање и третман при првично справување со необјаснета диспепсија кај млади пациенти без симптоми или знаци на предупредување (необјаснето слабеење, анемија од недостаток на железо, гастроинтестинално крварење, дисфагија). Постојните европски упатства препорачуваат стратегија „тестирај и третирај“ во земји со преваленца на население над 20%.
Повеќето пациенти со необјаснета диспепсија немаат големи лезии на ендоскопија, но некои имаат HP инфекција (функционална диспепсија). Неодамнешната мета-анализа покажува дека 1 од 13 пациенти инфицирани со HP со функционална диспепсија има резолуција на симптомите по искоренувањето на HP. Така, во овој контекст се препорачува искоренување на HP.
Ниво на доказ: 1а; степен на препорака: А.
2. HP и гастроезофагеален рефлукс
Постојат бројни студии кои ја поддржуваат идејата за заштитна улога на ХП против гастроезофагеален рефлуксен болест (ГЕРД) со намалување на лачењето на желудечната киселина. Неколку мета-анализи покажуваат помала преваленца на ХП кај пациенти со ГЕРБ, вклучувајќи ги и оние со езофагус на Барет, но неодамна рандомизирано контролирано испитување во Азија откри зголемена преваленца на ГЕРБ по искоренувањето на ХП. Овие неодамнешни податоци се наоѓаат на спротивниот пол од претходните истражувања, кои не покажаа јасна поврзаност помеѓу искоренувањето на ХП и развојот на ГЕРБ кај пациенти со диспепсија. Сепак, краткиот период на следење по искоренувањето на HP може да биде објаснување за разликата помеѓу двете студии. Искоренувањето на HP не се чини дека го влошува ГЕРБ; така, останува индикацијата за третман на ХП кај пациенти со ГЕРБ. Покрај тоа, кај ГЕРД, продолжената терапија со инхибитори на протонска пумпа (ППИ) може да доведе до атрофичен гастритис и преканцерозни лезии; Во овие случаи, пожелно е искоренување на ХП.
Ниво на доказ: 1б; степен на препорака: А.
3. HP и нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ)/ацетилсалицилна киселина (ASA)
ХП инфекцијата е поврзана со зголемен ризик од гастродуоденален улкус кај пациенти кои примаат третман со НСАИЛ/АСА. Нема студии кои јасно ја утврдуваат улогата на ХП кај овие пациенти.
Според меѓународните препораки, HP треба да се бара и искорени кај сите пациенти кои примаат НСАИЛ/АСА со историја на пептичен улкус. Искоренувањето на HP го намалува ризикот од комплицирани и некомплицирани чирови на гастродуоденален, поврзани со овие лекови. Се препорачува искоренување на HP пред да започнете со третман со НСАИЛ/АСА.
Ниво на доказ: 1б; степен на препорака: А.
4. ХП и други вонгастрични болести
Позната е поврзаноста на ХП со необјаснета анемија со дефицит на железо, отпорна на третман. Ендоскопски, се исклучуваат цревните причини за крварење (чир) и, со специфични методи, други болести (целијачна болест). Искоренување на HP, комбинирано со орална терапија со железо, е супериорно во споредба со орално додавање на железо кај пациенти со умерена до тешка анемија со дефицит на железо.
Во идиопатска тромбоцитопенична пурпура (ITP), искоренувањето на HP доведува до значително зголемување на тромбоцитите.
Кај пациенти со недостаток на витамин Б12, искоренувањето на ХП доведе до зголемено ниво на кобаламин.
Неодамнешните студии покажуваат поврзаност помеѓу HP CagA-позитивните соеви и исхемична болест на миокардот.
Така, во сите горенаведени патологии, идентификацијата и искоренувањето на ХП се корисни.
Ниво на доказ: 1б; степен на препорака: А.
1. Неинвазивни тестови
Неколку мета-анализи потврдија дека тестот за респираторност на уреа означен со 13C-UBT е најдобриот неинвазивен тест за инфекција со ХП, со чувствителност од 96% и специфичност од 93%. Тестот за феномен антиген (SAT) со моноклонали има иста точност кога се спроведува во лабораторија со помош на ELISA; брзиот тест САТ со имунохроматографски метод се чини помалку ефикасен. Сепак, неодамнешната употреба на PPI (во последните две недели) или антимикробни агенси (во последните 4 недели) може да доведе до намалување на оптоварувањето на бактериите во желудникот, со лажни негативни резултати. Гастроинтестиналното крварење негативно влијае на чувствителноста на UBT и SAT. Во случај на сомневање, се препорачува да се повторат дијагностичките тестови.
Ниво на доказ: 1а; степен на препорака: А.
Серологијата рутински се користи со стандардизиран серолошки ИгГ-тест со антитела против ХП. Сепак, анти-HP IgG титарот не може да прави разлика помеѓу активна и хронична инфекција.
Анти-HP IgG антителата остануваат во покачени титри за долги периоди по искоренувањето. Определување на анти-CagA антитела не е препорачан метод за дијагностицирање на HP.
Ниво на доказ: 1б; степен на препорака: А.
2. Инвазивни тестови - засновани на ендоскопија
Нема нови препораки во врска со хистопатолошки преглед и брз тест на уреаза. HP Culture обезбедува информации за антимикробна резистенција, но е ограничена на неколку центри во Италија. Така, HP културата не се препорачува рутински пред првата линија на лекување, но во случај на терапевтски неуспех и доколку е можно се препорачува пред втората линија на третман.
Молекуларното тестирање извршено директно на примероци од биопсија може да обезбеди информации за отпорност на HP кон флуорохинолони и кларитромицин со откривање на точки на мутации во HP DNA. Молекуларното тестирање за HP е ветувачко поле.
Ниво на доказ: 1б; степен на препорака: А, Б.
1. Основни принципи
инхибитори на протонска пумпа (ППИ). Високи дози на PPI (двапати на ден) се поефикасни од стандардните дози за искоренување на HP. Неодамнешните студии препорачуваат администрација на ППИ во високи дози за оптимални резултати.
б) Продолжување на терапевтската шема е потребно кога е докажана терапевтска инсуфициенција, но таа не може да се постигне само врз основа на постојаноста на симптомите. Неуспехот на кларитромицин како прва линија, всушност, може да биде израз на примарна или стекната отпорност на кларитромицин; Во овие случаи, употребата на кларитромицин во режимот на втора линија е обесхрабрена.
в.Употреба на други антибиотици. Цефалоспорини, хинолони освен левофлоксацин (на пр. Моксифлоксацин), некои тетрациклини (доксициклин) не треба да се користат за искоренување на ХП поради мала ефикасност.
2. Третман од прва линија
Во текот на последната деценија, ефикасноста на стандардната 7-дневна терапија базирана на ППИ (ППИ + кларитромицин + амоксицилин или метронидазол) се намали на неприфатливи нивоа како резултат на зголемената преваленца на отпорност на кларитромицин.
Неодамнешните студии покажуваат дека тројната терапија за 14 дена е поефикасна од 7 или 10 дена, со вкупни стапки на искоренување> 80%.
Секвенцијалната терапија за 10 дена е уште поефикасна, со стапки на искоренување> 90% како прва линија на третман.
Затоа, како прва линија на третман за искоренување на HP, се препорачува:
- стандардна PPI-базирана терапија што содржи кларитромицин - 14 дена;
- последователна терапија за 10 дена;
- истовремена терапија за 10 дена (но не и за четири пати што содржи бизмут).
Изборот на терапија се базира на клиничкото искуство на лекарот и профилот на пациентот.
Ниво на доказ: 1а; степен на препорака: А.
3. Втората линија на третман
Тековните европски упатства препорачуваат втората линија на третман да биде четирикратна терапија што содржи бизмут или тројна терапија за 10 дена што содржат левофлоксацин. Тројната терапија со PPI + левофлоксацин + амоксицилин не беше инфериорна во однос на ефикасноста во споредба со четирикратната терапија што содржи бизмут, со што се постигнати успеси од 88%.
Понатаму, инциденцата на несакани ефекти од тројна терапија со левофлоксацин беше помала од онаа на терапијата со четирикратен бизмут.
Затоа, по неуспехот на терапијата од прва линија, се препорачува тројна терапија со левофлоксацин-амоксицилин за 10 дена. Четирикратна терапија што содржи бизмут е алтернатива, доколку е достапна.
Ниво на доказ: 1а; степен на препорака: А.
4. Третата линија на третман
После неуспехот на првите две опции за третман, европските упатства препорачуваат HP култура и тестирање на генетска подложност за подобар избор на резервен антибактериски режим, заснован на идентификација на специфичната антимикробна резистенција на вирусот HP.
Неопходно е да се упати пациентот на специјализирана клиника каде што се прават такви тестови.
По неуспехот на втората линија на терапија со тројна терапија за 10 дена со левофлоксацин, може да се користи како трета линија на третман со четирикратна терапија со соли на бизмут, каде што се достапни.
Друга терапевтска опција е таа со режими базирани на рифабутин кај огноотпорна инфекција со ХП. Отпорноста на HP кон рифабутин е генерално многу мала.
Ниво на доказ: 3а; степен на препорака: А.
5. Помошен третман со пробиотици
Неодамна, проучена е употребата на пробиотици како адјувантна терапија при искоренување на ХП.
Одредени пробиотици, како што се лактобацили, бифидобактерии и Сахаромицес буларди, имаат ин-витро анти-ХП ефект и се исто така корисни во намалувањето на несаканите ефекти на антибиотските терапии. Потребни се дополнителни студии за да се потврдат ефектите на пробиотиците во режимите против ХП.
Ниво на доказ: 3а; степен на препорака: Б.