Тековни проблеми во врска со следењето на бременоста од страна на матичниот лекар
Прво објавено: 16 февруари 2017 година
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
Апстракт
За добар тек на бременоста, соработката помеѓу семејниот психичар и гинеколог е само првиот чекор. За време на тримесечјето во три бремености, во кое бремената жена доживува разни промени во метаболизмот и телото, постојат неопходни параклинички истражувања, а исто така и општи клинички прегледи. Интраутерина дијагноза за бременост, скрининг на хромозомски абнормалности, морфологичен ултразвук во втор триместар и лабораториски испитувања и можни интердисциплинарни консултации се од најголема важност. За каква било промена во нејзината клиничка состојба, бремената жена ќе се обрати во прв степен до семејниот лекар, кој ќе го испрати на специјалист доколку е потребно. Целта на двајцата лекари е да гарантираат раѓање на здрав фетус и одржување на физичката состојба на мајката.
Резиме
За добра еволуција на бременоста, соработката помеѓу матичниот лекар и гинекологот е само првиот чекор. За време на трите триместар од бременоста, во која бремената жена поминува низ разни промени во метаболизмот и телото, потребни се и параклинички истражувања и општи клинички прегледи. Од голема важност се дијагностицирање на интраутерина бременост, скрининг за хромозомски аберации, морфолошки ултразвучен преглед во вториот триместар, но и лабораториски испитувања и можни интердисциплинарни консултации. За каква било промена во медицинскиот статус на бремената жена, таа прво ќе се обрати до матичниот лекар, кој ќе го пренасочи пациентот на специјалистичка консултација, доколку смета дека е потребно. Целта на двата медицински персонал е да обезбедат раѓање на здрав фетус и да го одржуваат здравјето на мајката.
Бременоста е физиолошка состојба при која се случуваат промени низ целото тело. Тие се однесуваат и на главните метаболизами (јаглени хидрати, липиди, протеини, хидроелектролитички) и на телесните функции (срцеви, респираторни, дигестивни, бубрежни, ендокринолошки, итн.). За добра еволуција на бременоста, раѓање на здрав фетус, со минимални ризици за мајката, бремената жена мора постојано да ја следи матичниот лекар во соработка со гинекологот.
За време на бременоста, матичниот лекар главно е одговорен за надгледување на аспектите поврзани со општото здравје на жената, хигиената и исхраната за бремености со нормална еволуција. Тоа е исто така грамофонската плоча која ги интегрира информациите обезбедени од специјалитетите вклучени во дадено време при следење на ризичната задача.
Атрибуциите и начинот на следење на бременоста од страна на матичниот лекар се дадени во Наредбата бр. 1982/2008 година за измена на Наредбата бр. 12/2004 за усвојување на Протокол за методологија за вршење на пренатална и постнатална консултација, Картата за бременост и Анексот за медицински надзор на бремената жена и бремената жена. За жал, оваа наредба датира скоро една деценија, а некои од неговите одредби се застарени или ирелевантни.
Матичниот лекар треба да биде прв степен да воспостави контакт со бремената жена и да одржува активна врска со неа во текот на целата бременост, особено во контекст на претходниот рекорд на жената во однос на нејзиното здравје. За жал, во пракса, поголемиот дел од времето бремените жени одат директно на специјалист и пристигнуваат до матичниот лекар доцна, со цел да добијат истраги, компензирани третмани или лекарско отсуство. Оваа ситуација фаворизира протекување во смисла на правилно и интегрирано следење на бременоста, затоа што, со специјалист лекар, со ретки исклучоци, постојат неопходни услови за да се постигне континуитет на информации, односи и комуникација со бремената жена.
Понатаму, за помали симптоми поврзани со бременоста (на пр. Гадење, поспаност, запек, итн.), За интеркурентни или не-поврзани со состојби, матичниот лекар треба да контактира со бремената жена.
Како што е наведено во Наредбата, при првата посета, серија суровини ќе бидат сумирани подолу:
• анамнеза - лична физиолошка и патолошка историја, моментална здравствена состојба, постоење на фактори на ризик според деловите дадени во досието;
• гинеколошки преглед - ќе го изврши специјалист;
• потврда на бременоста е можна ако лекарот направи ултразвук или побара доза на бета-hCG;
• препорака за параклинички прегледи;
• препораки за хигиена на бременоста;
• воспоставување план за следење за време на бременоста.
Е се обезбеди целосна медицинска историја, вклучувајќи податоци за лична медицинска и хируршка историја и патологија на бремената жена, историја на акушерство, наследна историја, начин на живот, диета, употреба на алкохол или тутун и сите употребени лекови или супстанции, алергии на лекови и/или храна, дом (урбана/рурална средина), место на работа (токсична средина).
Dateе се утврдат датумот на последната менструација, гестациската возраст и веројатниот датум на раѓање.
Дијагнозата на бременоста се заснова на клинички и параклинички преглед.
Клинички - знаци и симптоми
а) аменореја (одложена менструација) - првиот знак за кој жената се обраќа до медицинскиот персонал. Во зависност од неговото времетраење, може да се утврди гестациската возраст - методот е изводлив ако пациентот има редовни менструални циклуси. Исто така, веројатниот датум на раѓање е утврден со правилото на Ножеле - 7 дена се додаваат на првиот ден од последната менструација и 3 месеци се одземаат;
б) невровегетативни манифестации, непостојана - гадење, повраќање, промени во апетитот, гасови, полакиурија, замор, поспаност, раздразливост;
в) промени во градите - сензација на напнатост, хиперпигментација на ареолите на млечните жлезди, зголемување на нивниот волумен со испакнатост на ареолата, појава на венска мрежа Халер (очигледна особено кај супер-надворешните квадранти), појава на клубени од Монтгомери околу ареолите;
г) промени на гениталиите - вагиналната и егзоцервикалната мукоза добива пурпурна боја, сјајот на грлото на матката станува компактен; грлото на матката омекнува, матката расте во големина и нејзината конзистентност станува тесто.
а) Тестови за уринарна бременост - овозможуваат откривање на b-hCG во урината со имунолошка реакција. Тие имаат поголема чувствителност ако се користат 5-7 дена по проценетиот датум на менструација.
б) Дозирање на b-hCG во мајчината крв. Хорионскиот гонадотропин хормон почнува да се произведува од шести до седми ден по оплодувањето, а по други два дена се појавува во урината. Нивото на серум се зголемува брзо, двојно се зголемува за 2-3 дена и достигнува максимум во десеттата недела од бременоста.
в) Трансвагинален ултразвук - овозможува дефинитивна дијагноза на бременост. Визуелизација на интраутерината гестациска кеса е можна почнувајќи од 4-5 недели аменореа.
Сметаме дека е важно доколку е можно да се идентификуваат факторите што ја сместуваат бременоста во категоријата висок акушерски ризик (на пр. Инсулин-зависен дијабетес, хипотироидизам, заболување на бубрезите, хипертензија или оптоварена лична акушерска историја), бремената жена треба да биде испратена на специјалистот.
Меѓу параклиничките прегледи споменати во досието за време на првиот триместар од бременоста се наведени главно: одредување на крвната група и Rh и на мајката и на таткото; комплетна крвна слика, тестови за коагулација; вообичаени биохемиски истражувања; резиме на урина и уринокултура; Цитолошки преглед Babeş-Papanicolau, преглед на вагинална секреција, култури на грлото на матката; серологијата е тестирана за хепатитис Б и Ц, ХИВ и сифилис (кај двајцата родители).
Иако не се вклучени во списокот на истраги препорачани со Наредбата 1982/2008, потребни се лабораториски тестови со кои се потврдува серологијата за профилот на Листерија и TORCH (Токсоплазма, Рубеола, ЦМВ, Херпес). Изведувањето на нив што е можно порано овозможува откривање на ситуации во кои бремената жена не е имунизирана и се заразува со инфекција со тератоген потенцијал во бременоста.
Во зависност од присуството на фактори на ризик за сексуално преносливи инфекции, може да се утврди присуство на кламидија, уреаплазма, микоплазма и Neisseria gonorrhoeae. За да се исклучи оштетување на тироидната жлезда, се препорачува дозирање на TSH, T3, FT4.
Иако често се изведува за време на бременоста, голем број истражувања кои се модифицираат како резултат на прилагодување на мајката и чија класификација „надвор од нормалните граници“ предизвикува состојба на вознемиреност кај бремената жена и неоправдани третмани не се релевантни. Меѓу нив споменуваме ESR, фибриноген, холестерол, леукоцити, малку зголемени физиолошки. Исто така, треба да се спомене дека за време на бременоста постои физиолошка хемодилуција, исто така адаптивна, откриена со вредности на хемоглобин под 11 mg, што не може да се толкува како анемија. Во основа, за да се дијагностицира анемијата, нивото на Hb треба да биде под 10,5-10,8 mg.
Важно е да се забележи вашата тежина, висина и индекс на телесна маса (БМИ). За време на бременоста, зголемувањето на телесната тежина на бремената жена е околу 10-12 кг. Сепак, апсолутизацијата на кривата на "нормална" тежина, како и тврдоглавото завршување на графиконот за висина на матката, не се такви што даваат веродостојни информации за нормалниот тек на бременоста, што често предизвикува непотребна загриженост во случај на таква бременост. рече несоодветни зголемувања. Секако значително зголемување на телесната тежина за кратко време (неколку дена) или значително ненадејно зголемување на абдоминалниот волумен може да значи или едем и задржување на водата или инсталација на хидроамнион.
Bloodе се мери крвниот притисок, бремената жена периодично ќе го следи крвниот притисок за да открие хипертензија предизвикана од бременост или постоечка.
Скрининг за гестациски дијабетес со орален тест за толеранција на глукоза може да се изврши од првиот триместар кај бремени жени со ризик: БМИ> 27 кг/м 2 пред бременоста, историја на гестациски дијабетес во претходна бременост, фетус> 4.100 г историја.
Исто така, за време на првата пренатална посета ќе се утврди фреквенцијата на последователните консултации, кои имаат за цел да го проценат здравјето на мајката и фетусот. Типично, следењето вклучува консултација на секои 4 недели до гестациската возраст од 28 ДЕ недели, еднаш на секои 2 недели до 36 недели, а потоа неделно до мандатот.
Многу е важно да се напомене дека ако резултатите од скринингот во првиот триместар покажат зголемен ризик за хромозомски абнормалности, се препорачува да се анализира кариотипот по извршување на биопсија или амниоцентеза на хорионски ресички, метод што обезбедува дефинитивна дијагноза. Во никој случај, двоен абнормален тест нема да биде проследен со троен тест со помала чувствителност и нема да се „повтори“ троен абнормален тест со надеж дека ризикот ќе се намали. Ова е најчестиот извор на изоставување на дијагнозата на хромозомска абнормалност.
На крајот на вториот триместар од бременоста се препорачува да се повторат параклинички прегледи како што се: хемолеукограм - за откривање на можна секундарна анемија, резиме на урина, испитување на вагинални секрети и култури на грлото на матката, гликемија и тест за толеранција на гликоза во усната шуплина (недела 24 -28).
Конечен пакет лабораториски испитувања се изведува во третиот триместар (36 недели) и вклучува: хемолеукограм, сидеремија, уреа, креатинин, примероци на коагулација, примероци на црн дроб, резиме на културата на урина и урина, култури на грлото на матката и испитување на вагинална секреција и повторете серологија за хепатитис Б и Ц, ХИВ, сифилис.
Правилното следење на бременоста обично вклучува извршување на минимален број на ултразвук, чиешто индикација го одредува специјалист, но чијашто шема мора да ја знае матичниот лекар за да избегне истекување или несовпаѓање во времето. Овие се:
Ултразвук во првиот триместар - дијагноза и потврда на бременоста. Ултразвучната дијагностика на бременоста се воспоставува со визуелизација на гестациската кеса како анехоична, кружна област, опкружена со ехоген прстен, во дебелината на ендометриумот - интрадециден знак. Најраната гестациска кеса може да се визуелизира со трансвагинален преглед на 4 недели и 2 дена аменореа.
Ултразвук од 11-13 недели - поврзан со биохемискиот тест (PAPP и слободно дозирање b-hCG) за откривање на хромозомски абнормалности (двоен тест). Таа мора да нагласи голем број параметри во прилог на гестациската старост утврдена со мерење на кранио-каудалната должина: мерење на нухална транслуценца, присуство на носна коска, појава на доплер-бранови на трикуспидалната валвула и дуктус венус, појава на кранијална, абдоминална, структура на мочниот меур уринарен тракт, долни и горните екстремитети, присуство во папочната врвца на две артерии, континуитет на предниот абдоминален wallид, плацента, должина на цервикалниот канал.
Ултразвук за 20-22 недели - смета за малформативен скрининг ултразвук. Честопати погрешно се нарекува „4Д“ поради конфузија со 3Д-техниката за испитување на ултразвук во реално време. Понекогаш конфузијата оди дотаму што се нарекува ултразвук за тројно тестирање „3Д“, имајќи предвид дека тоа нужно би претходело на скрининг ултразвук за абнормалности. Всушност, начинот на 3Д или 4Д испитување не е одлучувачки за квалитетот на морфолошката анализа, има претежно комерцијална или афективна вредност. По повод овој преглед, анатомијата на фетусот е целосно проценета за какви било малформации или абнормалности компатибилни со хромозомски аберации.
Исто така, дозволува одредување на гестациската старост и растот на фетусот врз основа на мерење на некои параметри: бипариетален дијаметар, кранијален обем, абдоминален обем, должина на бедрената коска.
Ултразвукот исто така има за цел да ја процени количината и изгледот на амнионската течност, локацијата и изгледот на плацентата, анатомијата на папочната врвца (вена и две артерии). Задолжително е да се документира срцевата активност и активните фетални движења.
Ултразвук од третиот триместар - е наменет за следење на растот на фетусот, преоценување на анатомијата или следење на дијагностицирани абнормалности, проценка на состојбата на фетусот.
Биометриските параметри што се користат за проценка на развојот на фетусот се исти како и во вториот триместар, истакнувајќи дека во последниот триместар проценката на тежината на фетусот е оптоварена со грешки до 10-15% плус или минус.
Состојбата на фетусот се проценува со користење на Доплер-индекси на пулсилност и отпорност во папочната артерија, средната церебрална артерија и феталниот биофизички профил. Биофизичкиот профил вклучува следниве неколку фетални параметри: фетални респираторни движења, активни движења на фетусот, тон на фетусот, реактивност на фетусот, волумен на амнионска течност, за секоја од нив се доделуваат по 2 поени ако се во нормални параметри. Профил под 7 вклучува влијание врз состојбата на фетусот.
Друг метод за проценка на состојбата на фетусот е тестот без стрес. Ова вклучува снимање на срцевиот ритам на фетусот со употреба на кардиотокограф и снимање на активни фетални движења. Се смета за реактивен и ја докажува „благосостојбата“ на фетусот ако, во интервал од 20 минути, има најмалку две епизоди на забрзување на срцевиот ритам на фетусот, со минимум 15 отчукувања/минута и времетраење повеќе од 15 секунди.
Проценката на состојбата на фетусот, како и ултразвуците споменати погоре се во надлежност на специјалистот, но матичниот лекар мора да ги знае индикациите, потребата, значењето на резултатите и распоредот на овие фази за време на бременоста. Ова е особено видливо во случај на бременост без ризик, која главно ја издава матичниот лекар.
Целта на следењето на бременоста е да се обезбеди правилен развој на фетусот и грижа, физички и психолошки, на мајката. Важно е да се воспостави доверлива врска помеѓу бремената жена и матичниот лекар, честопати тоа е првата медицинска рамка на која му се обраќа пациентот, особено во ситуации каде што пристапот до специјализирани медицински услуги е ограничен. Затоа, матичниот лекар треба да ги ажурира информациите на правилен и кохерентен начин во врска со распределбата на бременоста, особено во сегашната ситуација кога законодавството е нецелосно, застарено и може да создаде парнични ситуации.
МИНИСТЕРСТВО ЗА ЈАВНО ЗДРАВЈЕ
за измена на налогот бр. 12/2004 за усвојување на Протокол за методологија за вршење на пренатална и постнатална консултација, Картата за бременост и Анексот за медицински надзор на бремената жена и бремената жена
Министер за јавно здравје,
имајќи ги предвид одредбите од наредбата бр. 574/269/2008 за одобрување на Технички норми за спроведување на националните здравствени програми во 2008 година, со последователните измени и дополнувања, гледајќи го извештајот за одобрување бр. . на Агенцијата за национални програми, врз основа на Одлуката на Владата бр. 862/2006, во врска со организацијата и функционирањето на Министерството за јавно здравје, со следните измени и дополнувања, ги издава сегашните
АРТ I. Анекс 3 од Редот на министерот за здравство бр. 12/2004 за усвојување на Протоколот за методологија за вршење на пренатална и постнатална консултација, Картата за бременост и Анексот за медицински надзор на бремената жена и бремената жена, се заменуваат со анексот на оваа наредба.
Член 2 Специјализираните дирекции на Министерството за јавно здравје, Националната куќа за здравствено осигурување, окружните јавни здравствени власти, окружните куќи за здравствено осигурување, Романскиот колеџ за лекари, санитарните единици со кревети и примарна здравствена заштита, како и другите единици подредени на Министерството за здравство Јавноста ќе ги спроведува одредбите од оваа наредба.
Член III Оваа наредба е објавена во Службен весник на Романија, Дел I.
ЕУГЕН НИКОЛЧЕСКУ