Тендонитис на Кварвен

Quervain-ова болест е a теносиновитис на екстензорните мускули на раката. Поточно, тоа е воспаление на тетивите на долгиот киднапер и кратки екстензорни мускули на палецот, мускули вклучени во движењата на фаќајќи се.

Анатомско потсетување

Три анатомски елементи интервенираат во тетива на Кервејн:

првиот дорзален оддел на раката
долг мускул на киднаперот
полиција за кратки екстензори на мускули.

Долг киднапирачки мускул припаѓа на длабоката рамнина на задниот дом на подлактицата, заедно со краткиот екстензор и екстензорниот индекс. Потекнува од грбното лице на медијалната третина од радиусот, од меѓуребрената мембрана и од страничното лице на улната [1]. Во крајната половина на подлактицата станува површна. Тетивата на долгиот полициски мускул на киднаперот ги преминува тетивите на радијалните екстензорни мускули на карпусот и на брахиорадијалните мускули. Поминува под мрежницата на екстензорите, го преминува трапезоидниот-метакарпалниот зглоб и се вметнува на ниво на првиот метакарпал, на страничното лице. Анатомските студии покажаа дека крајната третина од долгата мускулна тетива на киднаперот може да се подели на неколку ленти и дека во 50-90% од случаите може да има неколку тетиви на овој мускул [2]. Долгиот киднапер на мускулите полицијата придонесува за движење на спротивставување, киднапирање и продолжување на карпометакарпалниот зглоб.

Полициски краток екстензорски мускул тие се вметнуваат на грбното лице на радиусот, интерстицијалната мембрана и на страничното лице на улната. Кратката екстензорна тетива го следи истиот пат како и долгиот киднапирачки мускул и се вметнува во основата на проксималната фаланга на палецот. Прави киднапирање полицијата и продолжување проксимална фаланга на палецот.

Инервацијата на двата мускулатура е обезбедена со радијален нерв. Целиот радијален нерв се инервира чувствително, преку површната предна гранка, грбното лице и страничното лице на палецот. Невритис или неурином на оваа гранка одредува Синдром на Вартенберг, синдром кој може да биде поврзан со теносиновитис на Кервен (може да резултира со постоперативна компликација). На ниво на раката, тетивите на екстензорните мускули минуваат низ некои остеофиброзни канали (синовијални обвивки) утврдени со мрежницата на екстензорите и олуците на дорзалното лице на радиусот. Се смета дека тетивитисот на Кварвен се базира на стеноза на екстензорниот оддел предизвикана од стеснување на екстензорниот ретинакулум.

Епидемиологија и инциденца

Иако точната инциденца на Quendain tendonitis кај општата популација не е позната, се проценува дека оваа состојба е 6 пати почеста кај жените отколку кај мажите (постојат студии кои укажуваат на инциденца од 1,3% кај женската популација и 0, 5% кај машката популација) [2]. Тендонитисот на Кварвен се развива особено кај одредени професионални категории кои вршат повторувачки движења на флексија-продолжување на палецот: кројачи, дактилографци, пијанисти итн. Исто така, одбојка, голф или оние кои практикуваат разни спортови, како кајак со кајака, се со поголема веројатност да развијат оваа тендинопатија.

Особено влијае на тетивите на Quervain жени над 40-50 години, особено жени во менопауза. Зголемена инциденца е откриена и кај бремени жени, особено во последниот триместар од бременоста и веднаш по породувањето; не е јасно, сепак, дека се чини дека се заснова на хормонални промени специфични за овие периоди, бидејќи тендинитисот исчезнува по запирањето на доењето. Зголемена инциденца на тетивитис на Кварвен исто така е забележана кај црнците.

патогенеза

Точната причина за болеста на Кервејн не е позната; иако името теносиновитис означува воспалително потекло, хистопатолошките студии не покажуваат воспаление, туку дегенеративни промени како што се дегенерација на миксоид, 'рскавична метаплазија, таложење на мукополисахарид и неоваскуларизација [2] [3]. Поголемиот дел од времето, сепак, оваа состојба е идиопатска. Се смета дека тетивитисот на Квеверин се јавува како резултат на повторливи микротрауми кои се јавуваат при движење на флексија-продолжување на палецот или раката. Штетата е обично еднострана; може да ги интересира двете раце, но поретко.

Тендонитисот на Кварвен се јавува од една страна како резултат на стеноза на остеофиброзниот канал низ кој минуваат тетивите на долгиот киднапер и кратки полициски мускули на екстензори, а од друга страна се должи на хипертрофија на дорзалниот прстенест карпален лигамент во радијалниот стилоид. Раката (особено палецот) е еден од најчесто користените сегменти на телото што ја прави хронична болест на Кварвен. Ова исто така објаснува зошто периодот на лекување на оваа состојба е продолжен.

Симптоми и знаци

болка при мобилизирање на палецот, тупаница
анатомска кутија за цигари чувствителна на палпација и удари
позитивни маневри на Финкестејн и Брунели

Пациентите обвинуваат најчесто болка на ниво на радијалниот раб на раката (понекогаш болката зрачи со подлактицата и палецот), трајно, влошена од фаќачките движења во кои се вклучени палците. Понекогаш присуството на а оток (оток) на ниво на радијален игла. Важен знак што предизвикува дијагноза е болката при палпација и удирање на анатомскиот тутун; исто така на ова ниво, во некои случаи може да се забележи присуство на мали гранули под кожата. Болката се интензивира кога палецот е мобилизиран и тупаницата се одвраќа.

маневри Финкестеин, односно улнарното отстапување на тупаницата со палците при активна аддукција и Брунели, односно радијалното отклонување на тупаницата со палците при активно киднапирање, кои ги напнуваат тетивите на мускулите на ова ниво, се позитивни. Треба да се напомене дека тестот Брунели е поспецифичен од тестот „Финкестеин“ при дијагностицирање на тетиви на Quervain. Подвижноста на тетивите е намалена за време на киднапирањето и продолжувањето на маневрите на палецот поради задебелување на синовијалните обвивки и поради фиброзни адхезии.

Може да биде и присутен знаци на радијална нервна вознемиреност поради оштетување на предната површна гранка. Обично се забележува о хипостезија или дистезија на задниот дел на палецот. Исто така на ова ниво Знак Тинел (што се состои од наизменични удари на одредена област) е позитивно. Исто така, епикритична и ноцицептивна хипоестезија може да се најде на ниво на првата комесарија, на грбното лице. Овие дизестезии може да се репродуцираат со маневрот Делон Мек Кинон, кој се состои од хиперекстензија на лактот со тупаница во хиперфлексија и изговор [3]. Тендинитисот на Квеверин исто така може да се манифестира, но поретко, со ограничување на киднапирањето на палецот; Во овој случај станува збор за констриктивен тенозиноитис.

Клиничкиот преглед мора да вклучува присуство или отсуство на придружни патологии, особено во оние професионални категории во кои преоптоварувањето на полисата е фреквенција. Придружните патологии вклучуваат компресија на средниот нерв во карпалниот тунел, ризартроза или цистичен синовитис, невритис на чувствителните гранки на радијалниот нерв, вартенберг синдром или теносиновитис на тетивите на флексорните мускули.

Позитивна дијагноза

Дијагнозата на теносиновитис на Кервејн е клиничка основа на медицинска историја на пациентот и преглед. Релевантни во овој поглед за физичкиот преглед се локална болка, едем во екстензорниот оддел и позитивниот тест Finkestein.

Параклинички истраги

Иако дијагнозата на тетивитис на Кервен е една клинички, одредени параклинички истражувања може да се извршат во некои нетипични случаи или да се исклучи диференцијалната дијагноза. Исто така, треба да се спомене дека се повеќе се препорачуваат параклинички истражувања за да се потврди дијагнозата клинички преглед со ограничена чувствителност.

1. Сцинтиграфија на коските

Сцинтиграфија на коските со технетиум може да нагласи фокусна хиперфиксација на ниво на стилоиден процес на радиус и на ниво на радијален раб на радиус, како и линеарна хиперфиксација на ниво на соседните меки ткива [2].

Радиографија на карпус (тупаница) е претежно нормално. Радиографијата треба внимателно да се анализира за можна ерозија на коските или кондензација на радијалниот раб на радиусот. Доколку се присутни, овие знаци се многу предизвикувачки на теносиновитисот на Кервен.

3. Ултразвук
до ултразвук, се наоѓа хипоехоичен аспект на синовијалните обвивки на долгиот киднапер и кратки мускули на екстензор. Исто така, режимот во боја Доплер најчесто ја потенцира перитендинозната и/или интратендинозната хиперемија. Течна излив може да се забележи и во синовијалните обвивки или во мрежницата на екстензорите. Во понапредните фази, тетивите на двата мускулатура може да изгледаат хетерогени и може да се зголемат во обемот. Што се однесува до флексорниот ретинакулум, тој се згуснува и има хипоехоичен изглед (овој аспект е една од индикациите за хируршки третман). Во некои случаи, ултразвукот открива влакнест преграда, хипоехоичен или хиперехоичен, во дорзалниот оддел што ги одделува двата тетива. Ултразвукот не е само корисна алатка за дијагностицирање на тетиви на Quervain, туку исто така и терапевтски, се повеќе и почесто се користи за водење на инфилтрации на кортикостероиди.

4. Томодензитометријакомпјутерска томографија овозможува прецизна анализа на морфологијата на тетивите, синовијалните обвивки и соседните меки структури. Предност е можноста за анализа и споредување на билатералните остеотендинозни структури. Понекогаш може да биде потребна интравенска инјекција на контрастен медиум за да се разликува дегенеративната од воспалителната лезија.

5. Магнетна резонанцаМагнетна резонанца има ограничени индикации во моментот во дијагнозата на тетивитис на Кервен, со оглед на тоа што многу корисни информации може да се обезбедат со ултразвук. Сигналните аномалии (хиперсигнална T2) може да се забележат на ниво на екстензорниот оддел во Т2-пондерираните низи. Исто така, може да се забележат зголемен волумен на тетива, хипертрофија на синовијална обвивка, синовијален излив, инфилтрација на поткожен тест и абнормалности на интратендинозен сигнал.

Третман на теносиновитис на Кервен

Иако се пријавени случаи на спонтано заздравување, тендинитисот на Кервејн често бара или медицински или хируршки третман.

Медицински третман вклучува:

одморете се додека избегнувате активности за кои е потребна полиција 2-4 недели
имобилизација во шината на гипс дланката со фиксирање на палецот во мало продолжение
топла или ладна компресија (или алтернација на топло-ладно)
локални апликации на антиинфламаторно гел/маст
масирајте ја болната област 15 минути, три пати неделно
физички третман: ултразвук или краток бран може да го ублажи едемот и воспалението

1. Имобилизација во шината на дланката
Имобилизацијата во палмарната шина често ги ублажува симптомите, но имобилизацијата е прифатена во неколку случаи поради губење на функцијата на рацете и ограничување на секојдневните активности.

2. Нестероидни антиинфламаторни лекови и инфилтрации на кортикостероиди
Иако тие често се препишуваат особено во акутните фази, а.нестероидни антиинфламаторни лекови воопшто (со орална администрација) тие носат значителни придобивки само во раните фази. Тешко е да се утврди ефективноста на антиинфламаторните лекови во третманот на тетива на Кервејн, бидејќи овие лекови обично се препишуваат во комбинација со други форми на лекување. Рандомизирано клиничко испитување [8] покажа дека нимесулид, селективен инхибитор на COX2 (циклооксигеназа 2, ензим вклучен во воспаление), не дава никаква дополнителна корист кога се комбинира со инфилтрации на кортикостероиди.

Наместо тоа, едногласно е прифатено дека локалните инфилтрации на кортизон ги ублажуваат симптомите кај повеќето пациенти. резултати локални кортикостероиди се контроверзни затоа што од една страна постојат студии кои покажуваат дека кај тетивитисот на Квервен, локалната терапија со кортикостероиди е најефективниот метод на лекување; од друга страна, постојат студии кои покажуваат дека инфилтрациите можат да ги подобрат симптомите на краток рок, но на долг рок прогнозата е полоша во споредба со другите медицински третмани.

Инфилтрациите се прават под локална анестезија, по внимателна дезинфекција на раката и подлактицата. Треба да се напомене дека пункцијата треба да се изврши во синовијалната обвивка, а не поткожно. Единствена пункција, со мешање на анестетик и кортикостероид во ист шприц, ќе биде поболна отколку ако двајцата се инјектираат одделно. Инфилтрацијата се состои од пробивање на анатомскиот механизам во проксималното трето и инјектирање 1-1,5 ml ретарден кортизон. Студиите покажуваат дека симптомите се подобруваат во околу 50% од случаите по првата инјекција на кортикостероид. Стапката на успех се зголемува до 80% по втората инјекција [2]. Исто така, се покажа дека инјекцијата во 4 одделни места на дорзалниот оддел има поголема стапка на успех отколку инјекцијата на две места.

Една од причините за откажување на оваа постапка може да биде влакнест преграда во одделот за екстензор. Стапката на успех на инфилтрациите е поголема ако инфилтрациите се вршат под ултразвучно водство; студиите покажуваат дека ризикот од повторна појава е помал ако инфилтрациите се водени од ултразвук [3]. Забележете дека инфилтрациите на кортикостероиди се индицирани само во одредени случаи и не треба да се повторуваат повеќе од три пати. Можни компликации на оваа постапка се атрофија на кожата, депигментација на кожата, модринки, алергиски реакции, калцификации на поткожното ткиво. Првите две компликации се јавуваат главно поради погрешна техника, како што е поткожна пункција или како резултат на повторени инфилтрации (атрофијата сепак може да се реши спонтано во текот на неколку месеци). Други компликации што се јавуваат по инфилтрации на кортикостероиди се невритис со пресретнување на радијални нервни гранки и повторувања.

Во една студија која ја споредува ефикасноста на различните медицински третмани (инфилтрација на кортикостероиди, имобилизација на палмарна шина и комбинирана терапија) [5], откриено е дека 67% од пациентите пријавиле клиничко подобрување по инфилтрацијата и само 57% од пациентите по комбиниран третман. (инфилтрации и имобилизација). Едноставната имобилизација во шината на дланката доведе до подобрување на симптомите во само 19% од случаите.

3. Акупунктура
Алтернатива на медицинскиот третман е акупунктурата. Акупунктурата, извршена правилно, работи со проширување на крвните садови, промена на структурата на сврзното ткиво и промена на локалната активност на вегетативниот нерв. Покрај тоа, акупунктурата, исто така, се чини дека има невроендокрини ефекти со ослободување на ендорфин и некои антиинфламаторни ефекти. Акупунктурата може да биде терапевтска алтернатива за пациенти кои имаат контраиндикација (апсолутна или релативна) за терапија со кортикостероиди, како што се оние со дијабетес или жени кои дојат. Рандомизирано клиничко испитување ја спореди ефективноста на акупунктурата наспроти локалната терапија со кортикостероиди (триамцинолон ацетат) во група од 30 пациенти. Иако имаше подобрување кај симптомите кај обете групи пациенти, стапката на успех беше поголема кај групата третирана со инфилтрати на триамцинолон. Сепак, акупунктурата може да се смета во некои случаи [4].

4. Ласерска терапија
Исто така е терапевтска опција ласерски третман, дури и ако не се користи широко. Според студијата на Одделот за физикална терапија и рехабилитација (Факултет за медицина Османганзи, Турција), се чини дека 10 сесии со ниско ниво на ласерска терапија (LLLT), поврзани со имобилизација во палмарната даска, ги подобруваат симптомите на пациентите со теносиновитис на Кервеин [6 ] Дури и ако ветуваат, сепак се потребни други студии за да се потврдат овие првични резултати.

Хируршки третман

Постоперативни компликации
Една од компликациите е невритис на радијалниот нерв, со интраоперативна повреда, или со влечење на нерв или со постоперативни адхезии. Невритисот на радијалниот нерв може да се спречи со внимателно дисецирање и манипулирање со поткожните меки ткива за време на операцијата. Друга можна компликација е сублуксација на долгиот киднапер и кратки тетиви на екстензорни тетиви за време на движења на флексија-продолжување. сублуксација може да се спречи со процес на реконструкција на ретинакулумот на екстензорите.

заклучоци

Quervain-ова болест е тендинитис на раката што е почеста кај одредени професионални категории и кај жени над 40-годишна возраст. Тоа е хронична состојба, која се манифестира преку спонтана болка или мобилизација на палецот, но може да се олесни или со медицински третман или со хируршки третман.