Терапевтски третман на полип на гркланот
Терапевтски пристап на полипи во гркланот
Прво објавено: 23.05.2018 г.
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Orl.39.2.2018.1723
Апстракт
Ларингеалните полипи се најчестите бенигни тумори на гласните набори. Во најкарактеристичниот клинички знак доминира ненадејната појава на дисфонија која со време станува трајна. Злоупотребата на гласот е инкриминирана во литературата како доминантен етиолошки фактор. Честопати, полипот на вокалното преклопување е едностран, сместен е во мембранозниот дел на гласните набори и може да достигне голема големина, што доведува до последователна опструкција на глотисот. Авторите го презентираат главниот терапевтски пристап применет на пациент примен на клиниката со оваа бенигна патологија. Терапевтскиот менаџмент се состоеше од целосна ресекција на тумор со употреба на ендоскопски техники „ладен челик“ во комбинација со СО2 ласер, проследено со постоперативна логопедија.
Резиме
Ларингеалниот полип е најчестиот бениген тумор на гласните жици. Во клиничката слика утврдена од оваа патологија доминира дисфонијата, која се појавува одеднаш и добива постојан карактер. Од етиолошка гледна точка, гласовната злоупотреба се наведува во литературата како каузален фактор. Честопати, гласните полипи се еднострани, во мембранозниот дел на гласните жици и можат да достигнат големи димензии, со последователна појава на глотична опструкција. Авторите имаат за цел да ги претстават главните елементи на терапевтско однесување применети во случај на пациент примен во нашата клиника со оваа патологија. Терапевтскиот менаџмент се состоеше од целосна аблација на формирањето на тумор, ендоскопски, со употреба на комбинирани техники (ладни инструменти, СО2 ласер), проследено со постоперативно со соодветно фонаторно закрепнување.
Полипот на гласните жици е бениген тумор, кој предизвикува разни нарушувања на гласот, што влијае на квалитетот на животот на пациентите (1). Најчесто се јавува кај мажи на возраст помеѓу 30 и 50 години, а доминантен симптом во оваа патологија е дисфонија (2) .
Етиопатогениот, вокален полип се јавува како резултат на гласовна траума (вокална злоупотреба и неправилна гласовна техника). Неговата генеза вклучува интензивен вокален напор за ограничено време: викање, врескање, кашлање, настинка, важни конфликти (3). Други вклучени фактори кои придонесуваат се пушење, консумирање алкохол, веќе постоечки воспалителни лезии, гастроезофагеален рефлуксен лек, некои лекови (ацетилсалицилна киселина) или несоодветна хидратација.
Во однос на локацијата, гласните полипи честопати се уникатни и се јавуваат на слободниот раб на гласните жици, но може да се најдат и на горниот и долниот дел на лицето. Ако се наоѓа на слободниот раб на гласните жици, тоа го прекинува нормалното движење на вибрациите со зголемување на неговата маса и последователно намалување на подвижноста на епителот, предизвикувајќи глотична инсуфициенција од различен степен.
Механичка траума што се јавува во гркланот со хронично воспаление предизвикува оштетување на васкуларната базална мембрана, пролиферација на капиларите, тромбоза, локални микрохеморагии и фибринозен ексудат (4) .
Во симптомите доминира појавата на дисфонија, која има ненадеен почеток и се припишува на акутен ларингит. Дисфонијата добива постојан карактер, со егзацербации и регресии, без гласот да ги поврати своите нормални карактеристики (3). Гласот е рапав и ветровит, понекогаш груб и ретко битонски (лебдечки полипи со лебдат) (5). Во неколку случаи, сепак, со влошување на клиничката слика, исто така, наоѓаме диспнеа, особено кај волуменозни ларингеални полипи, со pedicled, кои лебдат во подглот. Некои пациенти може исто така да пријават присуство на иритирачка сува кашлица или дури и чувство на туѓо тело (2) .
Од анатомопатолошка гледна точка, вокалниот полип може да се класифицира во едематозен и ангиоматозен. Ангиоматозен полип е тумор од епителна природа, со своја конјунктивно-васкуларна оска. Хеморагичните ларингеални полипи се, според многу автори, најчестите бенигни лезии кои влијаат на гласните жици и почесто ги погодуваат мажите, често се наоѓаат во предните две третини од гласните жици (6). Вокалниот полип, исто така, покажува варијабилност во однос на имплантацијата. Така, тој се дели на педикулиран полип, педикулата на која е прицврстена на површината на кабелот му овозможува да лебди над- или субглотично со респираторни движења или во фонација и седница, понекогаш со широка основа за имплантација што ги содржи претходните две третини од кабелот. глас.
Третманот на гласните полипи е фонохируршки, целта на операцијата е целосна ексцизија на лезијата, почитувајќи го слободниот раб на гласните жици. Вокалната терапија е поврзана пред и постоперативно, со цел да се намали напнатоста во гркланските мускули.
Авторите го презентираат клиничкиот случај на 43-годишен пациент, пушач, познат по тоа што имал историја на дијабетес мелитус тип 2, некомплициран, при третман со орални антидијабетици и есенцијална хипертензија. Пациентот беше примен во нашата клиника за почеток, пред 6 месеци, на постојана и прогресивна дисфонија, која не покажа подобрување под третманот.
Од клиничка гледна точка, пациентот имал разговорен глас со низок тон, глув, груб тембра, гласен замор и чувство на туѓо тело, со иритација на ларинксот.
Ендоскопскиот преглед откри седечки ангиофиброматозен тумор, лоциран на раскрсницата на предната третина со средната третина на десниот гласен мозок. Двете гласни жици имаа променлива хиперемија и задебелен морфолошки изглед (Слика 1).
Локалниот и општ биолошки контекст на пациентот дозволено како терапевтска одлука се изведува суспендираната микроларингоскопија со ласер на CO2 со формирање на полипозен тумор на ниво на десниот гласен кабел и негово упатување до хистопатолошки преглед. Работните параметри на CO2 ласерот беа претставени со употреба на континуиран пулс со моќност P = 2-4 W, а за режимот на скенирање на коритото за вметнување на туморот се користеше истата моќ (слика 2).
Постоперативно, пациентот одржуваше апсолутен вокален одмор три дена и релативен вокален одмор до 10 дена, а почнувајќи од седмиот постоперативен ден, беше воспоставен соодветен ортофоничен третман. Првиот дел од вокалната терапија бараше вежби за релаксација, насочени кон релаксација на пациентот и особено релаксација на гркланот, мускулите на вратот (стерноклеидомастоидни мускули) и долната вилица. Вежби за релаксација беа комбинирани со костодијафрагмални вежби за дишење; главно се користеше дишење со дишење во воздух. Продолживме со методот на акцент, употреба на потпевнување и звучно џвакање, воспоставување на вокален регистар на удобност на пациентот од каде започнува моделирањето на гласот. Експлозивните и фрикативните согласки беа воведени на одржливата респираторна поддршка, одделени и/или комбинирани, а потоа беа направени нагласени звуци придружени со движење. Продолживме со класичниот модул на вежби за хиперфункционална дисфонија, со цел да го намалиме хиперкинетичкото фонетско однесување, фиксирање на гласот во маската, со употреба на резонантни шуплини, флексибилизирање и хомогенизација на говорниот гласовник.
Еволуцијата беше поволна, ендоскопската контрола на еден месец постоперативно покажува нормална реепителизација, без значителни лузни на гласните жици, нормална, симетрична подвижност и на гласните жици и целосно опоравување на разговорниот и извиканиот глас (слика 3).
Патолошки преглед ја завери дијагнозата на ангиофиброматоза полип во десниот глас.
Фонаторната функција е неопходна во здравјето на луѓето, секое вокално нарушување може да предизвика значителна социо-професионална нерамнотежа (7) .
Вокалниот полип, кој е најчеста бенигна лезија на ларинксот, придонесува за нарушување на социјалниот живот на пациентите.
Презентираниот клинички случај ги потврдува податоците за етиопатогенезата, пронајдени во литературата, пациентот е маж, на возраст од четврта деценија, кој, наспроти позадината на хронично пушење и веќе постоечки лезии на хроничен катарален ларингитис, се развива по гласовна ангиоматозна полипоидна лезија. секундарно на микроваскуларна траума, која може да се формира во базалната мембрана и површниот слој на ламината проприја (8) .
Доминантниот симптом кој се сретна беше дисфонија, а гласот на пациентот може да биде вклучен во скалата GRABS како што следува: G1-R1-A0-B2-S0. Штом се појават, вокалните полипи не поминуваат спонтано, а гласот претставува прогресивни долгорочни измени, а пациентите можат да се навикнат. Повторените хеморагични настани во полипот, поради злоупотреба на гласот, предизвикуваат зголемување на волуменот на туморот по секој ненавремен вокален напор и релативен респираторен ризик, во услови на акутен ларингитис, што може одеднаш да го надополни обемот на полипот (3) .
Ларингоскопскиот изглед на вокалните полипи варира во зависност од локацијата, основата на имплантација, волуменот, бојата и формата. Најчесто, наидуваме на еднострани полипи, кружен изглед, со видлива васкуларизација, кои влегуваат во основата на полипот. Полипите се класифицираат, во зависност од ларингоскопскиот изглед, во едематозен и ангиоматозен, а последниот е почест, во литературата се проценува околу 65% (5,9). Понекогаш, едностраниот вокален полип предизвикува појава на декубитус лезија на контралатералната гласна жица.
За да се утврди позитивната дијагноза, најчесто е доволен ларингеален ендоскопски преглед, кој го истакнува желатинозниот или хеморагичен полип, лоциран на слободниот раб, долниот или горниот дел на гласните жици и овозможува проценка на нејзината големина и проценка на подвижноста на гласните жици. Ендоскопскиот преглед овозможува детално истражување на гркланот, со визуелизација на примарната лезија, како и веќе постоечки хронични лезии или знаци кои укажуваат на ларингофарингеален рефлукс или други предиспонирачки фактори (2) .
Факт што треба да се запамети е дека состојбата е повторлива, особено во услови на злоупотреба на глас, постои можност и за малигна дегенерација, така што дијагнозата на сигурност секогаш ќе биде хистопатолошка.
Терапевтскиот третман на оваа состојба е и хируршки (фонохирургија) и нехируршки, со изведување на вежби со улога на подобрување на фонаторната функција. Некои автори, како што е Саталоф, препорачуваат во случај на мали вокални полипи, вокален одмор и ниски дози со терапија со кортикостероиди за неколку недели (3). Повеќето автори препорачуваат пре- и постоперативна вокална реедукација, со цел да се потисне однесувањето на вокалното преоптоварување (3) .
Хируршката аблација на полипот се изведува со суспендирана микроларингоскопија, со нејзина ексцизија со ладни инструменти или со помош на ласер. Целта на операцијата, без оглед на избраниот пристап, вклучува целосна ресекција на туморот, зачувување на слободниот раб на гласните жици за да се спречи појавата на лузни на вратот или јатрогените глуждови, кои го попречуваат вокалното закрепнување (2). Предноста на користењето на CO2 ласер е можноста за извршување на фина ексцизија и поради малиот дијаметар на светлосното место и променливата моќност, така што уништувањето на ткивото е минимално, што клинички се претвора во побрзо закрепнување на пациентот.
Континуираниот работен пулсен режим на ласерот што се користи за ексцизија на формирањето на тумор во ларингеална полипоза, обезбедува супериорна контрола на хемостазата, со запечатување на капиларите, на студените инструменти, олеснувајќи ја зголемената прецизност на засекот и дисекцијата. Исто така, преку варијација на работната моќност, се обезбедува намален термички ефект. Точноста на хируршката процедура е многу поголема, заштитувајќи го интегритетот на гласните лигаменти.
Постоперативниот видеостробоскопски преглед го олеснува набудувањето на затворањето на глотисот и овозможува проценки на динамиката на вибрациите на нивото на срцевиот раб каде што била извршена ресекцијата.
Постоперативно, гласовниот одмор е многу важен и треба да се одржува три до шест дена, по што ќе се изврши гласовна терапија. Во случај на гастроезофагеален рефлукс, неговиот придружен третман ќе продолжи неколку месеци и е забрането изложување на професионални опасности и пушење (2) .
Гласовната хигиена е првиот чекор во гласовната терапија. На пациентот му е објаснето како се произведува гласот и се идентификуваат оние однесувања со вокална злоупотреба што може да предизвикаат трауми на ларингеалната мукоза (прекумерно зборување, силен глас, употреба на несоодветна фреквенција, прекумерна кашлица, гласовно крварење), што ќе се коригира подоцна.
Вокалната терапија вклучува одредени техники кои ги применуваме во зависност од фонаторното однесување на пациентот, забележани на фиброскопскиот преглед (антеропостериорна контракција, намалување на латерално-латералниот ендоларингичен дијаметар, тврд глотален напад, прекумерно подигање/спуштање на ларинксот во фонација, учество на вокални опсези во фонација ) Овие модули за вежбање се дизајнирани да ја намалат хипертракцијата на ларинксот и да ги подобрат вибрациите на мукозата на гласните мозоци.
Полипот на гласните жици е најчестиот бениген тумор на гркланот. Во клиничката слика доминира постојана дисфонија, која не реагира на третманот.
Дијагнозата најчесто се утврдува ендоскопски, најчестиот вокален полип е ангиоматозен полип.
Современото терапевтско управување е претставено со ендоскопски хируршки третман, со комплетна СО2 ласерска аблација на формирање на тумор, удвоена со вежби за вокална реедукација. Улогата на второто не треба да се минимизира, бидејќи на потеклото на болеста постоеше механизам на преоптоварување на гласот, кој опстојува дури и постоперативно, факт што честопати се изоставува во секојдневната пракса, каде што операцијата успева да го третира ефектот без да ја поправи причината (злоупотреба вокално).
Конфликт на интереси: Авторите не прогласуваат судир на интереси.