Терапија и прогноза на епидурално и акутно субдурално крварење

Терапија и прогноза на епидурално и акутно субдурално крварење Р. Бургер, неврохируршка клиника, регион Хановер Нордштат Клиникум

терапија

Неолитски епидурален хематом (7000 п.н.е. - 300 п.н.е.): Први трепантерии на черепот со изострени камени материјали со видливи деформитети на черепот, главоболки или ментални промени 1879 година во Глазгов Прва евакуација на акутен епидурален хематом под анестезија, антисепса од Вилијам Мекевен во шкотска пристаниште по ноќна борба со удар на левата страна на черепот од трауматски - алкохолен ступор со десна страна хемипареза. Макевен го исцеди хематомот откако го отвори черепот со трефин и длето, по што парализата се повлече по кратко време.

Инциденца 1-4% од целата кранијацеребрална траума, 10% од тешка кранијална мозочна траума

Етиологија Крварење од следниве садови: A. meningea media Возрасни: 36% Деца: 18% V. meningea media Diploevenen Sinus 32% Нема извор на крварење (деца) 31% Mohanty A. et al. 1995 година; Педијатр. Невросург.

Локација Временска и темпоропариетална супратенторијална еднострана 95% билатерална 5% инфратенторијална 5% асоцијација со фрактура на череп 85 95% проширување помеѓу черепот и дурата Биконвексна, леќата архитектура

Причини за возрасни сообраќајни несреќи 53% (30 73%) Паѓачки инциденти 30% (7 52%) Напади 8% (1 19%) Деца паѓаат инциденти 49% (25 49%) Сообраќајни несреќи 34% (25 41%)

Сликање - Компјутеризирана томографија - Акутна: Субакутна: Акутна хиперденза со хиподензно редење Хомогена хипердензивност Хронична: нехомогена, делумно хиподенза со хипердензија, маргинална мембрана (неоваскуларизација)

Снимање - магнетна резонанца - Т1 со фаза на дезоксихемоглобин Gd T2 (часови до неколку дена) акутна фаза на акутна метахемоглобин Т1 (неколку дена до недели) субакутна хронична субакутна хронична

Студии за клиничка презентација: коматозна состојба (прием во временски интервал на операција) 22-56% n = 6 луциден интервал (намалена будност-будност-будност) 47% n = 7 буден (операција на траума во временски интервал) 12-42% n = 4 попиларни нарушувања (анизокорија) 18- 44% n = 4 невролошки нормални 3-27% n = 4 хемипареза, забавување, напади 8% n = 4

Патофизиологија I Baethmann et al., 1997 година

Патофизиологија II - Фаза на индукција EDH - Основна инфлација со балон со МРИ 0,1 ml (

2%) Инфлација со балон L R L R 0,2 ml (

6%) a a * * L R L R Bendszus & Burger et al., 2002 г.

Патофизиологија III - фаза на реперфузија EDH - 30 мин компресија со 0,3 ml Директно по реперфузија R L L R 60 мин по реперфузија 180 мин по реперфузија L R L R Bendszus & Burger et al., 2002

Патофизиологија IV - Невромониторинг EDH - ICP и CPP [mmhg] 80 60 40 20 0 * * * * 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 * * волумен на балон [ml] * * * * * CPP ICP p (ti) o 2 [ mmhg] LDF [% од почетната линија] 120 105 90 75 60 45 30 25 20 15 10 5 0 * * * * 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 волумен на балон [ml] * * * * LDF p (ti) o2 * * температура [C] 0,4 0,0-0,4,4,8,8,2 темп. јадро temp. мозок * * ЕЕГ резултат на визуелна инспекција 5 4 3 2 1 * * * 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 волумен на балон [ml] 0 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 волумен на балон [ml] Бургер и др. ал., 2002 година

Предвидувачи за исходот I Глазгов Скала за кома и старосни студии GCS> Age n = 3 GCS, Age, tsah van de Brink et al. 1999 ГЦС при прием/пред операција n = 7 статус на ученик (20 30% патолошки) ОП 89 мин леталност 100% Коен и сор., 1996 35% СД, ВС, Д ван де Бринк и др. 1999 50-100% SD, VS, D n = 7

Предвидувачи за исход II Интракранијални истовремени повреди (30 50%) Дифузен оток на мозокот 20-25% Субдурални хематоми 25% контузии 50-60% студии (фрактури на черепот 75 95%) n = 6 вонбрачни придружни повреди (7 23%) Леталитет со вонбрачни придружни повреди 8% вкупна смртност 28% Лобато и сор. 1988 Интракранијален притисок ICP> 35 mmhg со значително поголема смртност Лобато и сор. 1988 година

Предвидувачи - Сликање на ЦКТ - Неповолен исход (SD, VS, D) Поместување на средната линија (МЛВ)> 10-12 mm Волумен на хематом> 50 cm 3-150 cm 3 (

3 10% вол.) Мешана густина на хипо-хипердензна сигнал во CCT Traumatic SAB Делумно/вкупно преместување г. базални цистерни Нема корелација со локацијата на хематом Ли и сор., 1998 ван де Бринк и сор. 1999 Ривас и сор., 1988 година

Индикација за хирургија - епидурален хематом - супратенторијален волумен на инфратенторијален хематом> 30 см 3 волумен на хематом> 10 см 3 дијаметар на хематом> 15 мм МЛВ> 5 мм дијаметар на хематом> 10 мм најмал ефект на сек. Зголемување на ICP> 20 mmhg - временска локализација - секундарно зголемување на големината Хематом секундарно невролошко влошување на нарушувањето на зеницата Сервадеи и сор., 1989; Чен и сор., 1993; Безирчиоглу и др., 1996 година

Конзервативна терапија епидурален хематом - волумен на хематом 89 мин. 0% 100% Коен и сор., 1996 ГЦС 120 мин. 13% 56% Хаселсбергер и сор., 1988 г.

Статистика на исходот - Епидурален хематом - Автор N Леталитет (%) Исход GR, MD Исход СД, VS Munro и сор. (1941) 42 55 - - Хупер и сор. (1959) 83 23 - - Мекисок и др. (1960) 116 23 - - Галагер и сор. (1968) 122 40 - - iesејмисон и сор. (1968) 167 16 - - onesонс и сор. (1950-60; 1986-90) 366 29/8,5 70,9/78,8 -/12,6 Менделоу и сор. (1951-60/68-77) 83 33,3/8,9 40, 7/67,9 - Кварнес и сор. (1978) 132 14 (38 3) - - Кордобес и др. (1981) 82 12 **/29,2 82,8 **/60,9 4,8 **/9,7 Лобато и сор. (1983) 277 21 79 - Бриколо и др. (1984) 107 5 89 6 Seelig et al. (1984) 51 41 55 4 Кук и сор. (1988) 100 9 84 7 Сервадаи и сор. (1988/95) 140 22/7 49/89 29/4 Хаселбергер и сор. (1990) 60 25 57 15 Лобато и сор. (1991) 46 19,5 80,5 - Маршал и сор. (1991 1) TCDB 1 45 17,8 46,6 35,5 Jamjoom и сор. (1992) 88 6 89 4 Jamjoom et al. (1994) 35 */70 2 */18 96 */75 2 */6 Ерсахин и сор. (1993) * 146 10 - - Кудај и сор. (1994) 115 10 86 3 Сакас и сор. (1995) 2 11 18 55 27 Ли и сор. (1998) 200 6,5 83 10,5

Оперативна терапија I - истражувачки дупнатини - Индикација: Акутно невролошко влошување што не дозволува никаква понатамошна дијагноза. 1. Ипсилат. до широкиот ученик 2-ри контралат. до патологот. мот. шема на движење 3. Ипсилат. до фрактура на черепот евентуално од двете страни!

Оперативна терапија II - прав засек -

Оперативна терапија III - траума размавта -

Оперативна терапија IV - хемикраниектомија - контралат. EDH asdh мозочен оток контузија asdh контузија intraop. Крварење

Оперативна терапија V - инфратенторијален епидурален хематом - пре-оперативен пре-оперативен пре-оперативен процес после операција

Хируршка терапија - проблеми - остаток на хематом на фацијалниот нерв под маргина на краниотомија, дурални конци

Резиме Хируршка индикација на ЕДХ Супратенторијален инфратенторијален волумен на хематом> 30 см 3 волумен на хематом> 10 см 3 дијаметар на хематом> 15 мм дијаметар на хематом> 10 мм МЛВ> 5 мм Најнизок ефект на маса Сек. Зголемување на ICP> 20 mmhg - временска локализација - секундарно зголемување на големината на Хематом Секундарно невролошко влошување Конзервативна терапија на ЕДХ волумен на хематом со СДХ акутно: 1-ви 3 ден субакутен: 4-ти 20-ти ден хроничен: 21 ден.

Етиологија Траума со голема брзина (забрзување-де-забрзување) со релативно движење на мозокот кон дурата и крвните садови. Кинење на премостувачките вени. Директна повреда на кортикалните вени и малите артерии

Причина 18-40 год.> 65 год.> 75 80 г. Паѓања 12% 56% 70% Сообраќајни несреќи 56% 22% 30% Хауард и сор., 1989; Кагети и сор., 1992; Jamjoom et al., 1992 Пациенти со кома според асд: 53 75% сообраќајни несреќи Сообраќајни несреќи претежно тешки ТБИ со контузии и ДА

Други причини Коагулопатии или орални антикоагуланси Други причини за крварење (аневризма, АВМ, тумори) Постоперативно крварење по краниотомија Преголема дренажа на ликер-лов Синдром на разнишано бебе Спонтано/нејасно потекло

Студии за клиничка презентација GCS 10 mm MLV> 5 mm sec. ICP зголемување> 20 mmhg дисфункција на зени секун. Невролошко влошување сек. Зголемување на големината на хематом конзервативен дијаметар на хематом 10 mm MLV 5 mm без мозочни контузии Бесвест 8 при прием Хиподензна линија помеѓу ASDH и коморбидитети на коскената возраст et al., 1993; Вонг и сор., 1995 година; Сервадеи и сор., 1998; Кнуки и сор., 1998 година

Дали е важно времето на операцијата? Индикација за рана хирургија на ASDH Корелацијата на резултатот со времето на операција е потешка бидејќи пациентите со рана операција покажуваат поизразен образец на повреда ! Временскиот интервал одлучувачки за предвидување ! GCS 120 мин 32% 4% 47% 80% GCS 4 ч 26 16 59% 69% Хаселсбергер и сор., 1988; Силиг и сор., 1981; Вилбергер и сор., 1991 Нема јасна корелација помеѓу прогнозата и временскиот интервал TBI OP (n = 6)

Возраст и прогноза - акутен субдурален хематом - време на клиника GR/MD Dead GCS 65 LJ. 18.30 L. > 50 J. > 70-100. J. 60 Л.Ј. 30-38% 5% 30% 10% 65 ЛJ. 41% 38% Хаташита и сор., 1993 Лајтгеб и сор., 2012 Тауски и сор. 2012 година

Прогноза на ГЦС + - акутен субдурален хематом - ГР/МД СД/ВС Мртов ГЦС 3-4 - 5% - 4% - 96% 95% 71% ГЦС 5-6 41% 21% - 6% - - 53% 79% 23% GCS 7-8 100% 52% - - 4% - - 44% 7% GCS 9-15 100% 96% - 4% - - Leitgeb et al., 2012; Коч и сор., 1997; Хаташита и сор., 1993 година

Хируршка терапија - акутен субдурален хематом - врата на мини дупчење (Ø 3мм), краниотомија на дупчење (Ø 12 мм) со/без подтемплан за проширување на дура. декомпресивна краниектомија + остеопласт. Краниотомија Голема, декомпресивна хемикраниектомија (Ø 12 см) Ли и сор., 2012 година

Оперативна терапија I - Трауматска размавта - Избегнување на премногу мала трепанација, бидејќи постои ризик од сек. интраоперативен оток на мозокот!

Интраоперативен ситус - траума размавта -

Оперативна терапија II - хемикраниектомија - контралат. EDH asdh оток на мозокот контузија asdh контузија intraop. Индикација за крварење за голем фронто темпоро-париетален акутен SDH со други придружни повреди на КТ, GCS 10 mm MLV> 5 mm Конзервативна терапија: следење на ICP