ТЕРАПИЈА НА ДИСПЕПСИЈА (I) - телеграма за лекови
* Следува Дел II, Третман на функционална диспепсија.
ФРЕКВЕНЦИЈА И ПРИЧИНИ: Фреквенцијата на необјаснета диспепсија кај возрасна популација - со широка дефиниција вклучувајќи металоиди - се дава од 10% до 40%.8-ми Помалку од половина од засегнатите посетуваат лекар за симптомите. До 5% од пациентите во општа пракса доаѓаат поради диспептични симптоми,1.4 често по период на само-лекување со лекови без рецепт.4-ти
На функционална диспепсија е дијагноза на исклучување. Најчеста органска причина за диспептични симптоми е пептичен улкус кај 5% до 15% од ендоскопски испитаните пациенти и езофагитис кај 15% до 20% (до 40%).4.9-11Инциденцата на рак на желудник или хранопровод е дадена како помалку од 2%.1 Во однос на податоците за распространетоста на органските причини за диспепсија, треба да се земе предвид дека тие најмногу се собираат во подгрупата на пациенти кои веќе биле упатени на ендоскопска проценка,4-ти и затоа може да претставува преценување. Други можни причини за диспептични симптоми се срцеви и хепатобилијарни заболувања, панкреатит или лекови како што се нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ) или орални бифосфонати. Повеќето пептични улкуси кои не се поврзани со инфекција со хеликобактер пилори се наоѓаат кај корисниците на НСАИЛ. Без ефикасна гастрична заштита, годишната стапка на чиреви, вклучувајќи компликации на улкус, во просек кај 58-годишни пациенти со ревматоиден артритис, кои земаат стандарден лек напроксен (PROXEN, генерики) е 4,5% во голема рандомизирана контролирана студија.12-ти
Повеќето од испитаните пациенти со диспептични симптоми имаат нормални или скоро нормални резултати од ендоскопија, во студиите наведени погоре до 70%.4.9-11 Некои од овие пациенти имаат не-ерозивно рефлуксно заболување. Разликата од функционална диспепсија може да биде тешка во пракса. Според експертите, гастроезофагеална рефлуксна болест е кога симптомите на рефлукс влијаат на квалитетот на животот. Ова обично е случај ако се барем умерени и/или се случуваат повеќе од еднаш неделно.13-ти Сепак, симптомите на рефлукс и други поплаки за диспептика често се јавуваат заедно.14-ти Некои од пациентите со функционална диспепсија, исто така, имаат симптоми на синдром на нервозно дебело црево, со кој функционалната диспепсија има и патофизиолошки карактеристики.15-ти
Функционалната диспепсија се смета за бенигна болест. Сепак, тоа може сериозно да влијае на квалитетот на животот на пациентите.18.19 Курсот е често хронично повторлив.
НЕ ОДРЕДЕНА ДИСПЕПСИЈА - КОЈ ТРЕБА ДА БИДЕ РАН ЕНДОСКОПИЧЕН ИСПИТ? Предвидливата моќ на диспептичните симптоми за присуството и видот на органски причини е слаба.4.20 Ендоскопијата е златен стандард за појаснување.1.4 Меѓутоа, меѓународните упатства се согласуваат дека рутинскиот ендоскопски преглед како дел од првичниот третман на пациенти со диспепсија се препорачува само во присуство на т.н. алармни симптоми или кај постари луѓе.1.3-7.17 Рутинската ендоскопија е скапа, огромното мнозинство на гастроскопски наоди нема терапевтски импликации и постои мал, но дефинитивен ризик од оштетување од прегледот.4-ти Во американско упатство, потенцијалот за оштетување со исклучиво дијагностичка гастроскопија се проценува на 1: 2,600 (кардиопулмонарни нарушувања), 1: 4,200 (перфорации), 1: 10,000 (крварење) и 1: 40,000 (смртни случаи), иако врз основа на очигледно постари податоци.1
Веројатноста за занемарување на излечив карцином кај помлади пациенти со некомплицирана диспепсија користејќи го овој пристап е мала. Рак на горниот дел од гастроинтестиналниот тракт е редок кај помлади пациенти. Во Германија во 2002 година, на еден до три од 100.000 луѓе под 45 години биле дијагностицирани со рак на хранопроводот или стомакот.22-ри Исто така е нејасно дали преваленцата на карцином кај помлади пациенти со некомплицирана диспепсија е дури и поголема отколку кај општата популација.23
ДОСТАНА ДИСПЕПИЈА - ЕМПИРИСКА ТЕРАПИЈА: За помлади пациенти со необјаснета диспепсија без симптоми на тревога Покрај советите за можни промени во животниот стил, се препорачуваат емпириска краткорочна терапија со инхибитори на киселина, пред се, инхибитори на протонска пумпа и тестови за инфекција со Helicobacter (H.) pylori и искоренување во случај на позитивен резултат („Тест и лекување“).1,4,5,7 Едно упатство исто така вклучува и прокинетик меѓу лековите за прв избор.17-ти
Меѓу најчесто препорачаните Промени во животниот стил вклучуваат губење на тежината и откажување од пушење, алкохол, кафе и чоколадо. Овие мерки можат да имаат одредена смисла. На пример, пушењето, кафето, алкохолот и чоколадото го намалуваат тонот на долниот сфинктер на хранопроводот. Оброци со многу маснотии и пушење може да го одложат празнењето на желудникот. Алкохолот може директно да ја оштети слузницата на желудникот. Лежењето рамно после оброк може да промовира епизоди на рефлукс.4-ти Треба да се напомене, сепак, дека придобивките од диететските мерки во диспепсијата не се систематски истражени во рандомизирани студии. Ако пациентите идентификуваат одредена храна или фактори на начин на живот кои ги активираат нивните симптоми, треба да ги избегнуваат.
Оптималниот стратегија за лекови е нејасно. Во директни споредби со вкупно 3.421 пациент, почетната терапија е ефективна Инхибитори на протонска пумпа (PPI) подобар од оние со антациди (потребен број за лекување [NNT] = 6) или блокатори на H2-рецептори (NNT = 5), особено за металоиди.24 Најдобро тестиран е омепразол (ANTRA, генерички) во стандардна доза од 20 mg. Предноста на другите инхибитори на протонска пумпа во однос на омепразолот не е соодветно докажана. Прокинетиката не е добро тестирана во оваа ситуација. Во две слабо документирани студии со вкупно 583 пациенти, цисаприд (претходно: PROPULSIN et al.; A-t 2000; 31: 63), кој оттогаш е повлечен од пазарот за срцеви аритмии, работи слично на инхибиторот на протонска пумпа омепразол или стратегија за тестирање и лекување.4.24-26
Преваленцата на H. pylori во Германија е мала. Според пресечна студија објавена во 2007 година со 563 тест лица во просек стари 47 години, тоа е 21%.30-ти Како што паѓа преваленцата, така паѓа и веродостојноста на скрининг тестовите. Лажните позитивни резултати стануваат поверојатни со последица на непотребна антибиотска терапија.
Како почетен терапевтски пристап за помлади пациенти без симптоми на тревога, се чини дека следново е најразумно: Пациентите кои успеале да се снајдат со антациди без рецепт или блокатори на H2 кога е потребно, можат да ја продолжат оваа терапија. За останатите, може да се разгледа четиринеделна терапија со инхибитор на протонска пумпа омепразол (20 mg на ден). Инхибиторите на протонска пумпа не се одобрени за третман на диспепсија, но тие се стандардни за оваа индикација врз основа на достапните податоци и препораката во упатствата засновани на докази. Тестирањето и искоренувањето на H.pylori се втора линија на стратегија за оние кај кои не успеваат блокатори на киселини, вклучително и инхибитори на протонска пумпа или симптомите се повторуваат (за несакани ефекти, видете Дел II "Третман на функционална диспепсија" [следува]).
Другиот Продолжете според првичните чекори кај емпириската диспепсија терапија не се истражува систематски. Најдовме две студии во кои учествуваат пациенти со ендоскопски необјаснета диспепсија, кои имале негативен тест за Helicobacter pylori. Во канадска студија, 512 пациенти беа рандомизирани да примаат омепразол (О) 20 mg еднаш дневно, ранитидин 150 mg два пати на ден (R; ZANTIC, генерики), цисаприд 20 mg два пати на ден (C) или плацебо (P) за четири недели. Без оглед на одговорот, сите пациенти треба да земаат лекови што им се доделени како итни лекови за пет месеци. По четири недели, омепразол постигнува значително поголема стапка на успех од сите други средства; цисаприд не е подобар од плацебо (О: 51%, Р: 36%, Ц: 31%, П: 23%; NNT O/P = 4; NNT R/P = 8). По половина година, стапката на одговор во ниту една од групите не се разликува значително од онаа со лажните лекови (О: 44%, Р: 41%, Ц: 40%, П: 35%).31 Во кинеска студија со 157 учесници, земањето 30 мг лансопразол (АГОПТОН, генерики) на ден за дванаесет недели немаше предност во однос на плацебо.32
Препораките за упатствата варираат, особено кога станува збор за индикација за ендоскопска работа кај пациенти со долгорочна некомплицирана диспепсија, кои првично биле третирани емпириски. Според британските упатства, ако симптомите се повторат по првичните чекори (ППИ, тест и лекување), инхибитор на протонска пумпа треба да се препише во најниска ефективна доза, доколку е можно, како лек базиран на потреби. Ако одговорот е несоодветен, се препорачува испитување со блокатор на H2 или прокинетик. Терапијата треба да се прегледува најмалку еднаш годишно.4,5 Американските упатства исто така предвидуваат двојна доза на инхибитор на протонска пумпа да се испроба ако не успее стандардната доза (на пример, 40 мг омепразол дневно).1
Во случај на постојани или често повторливи симптоми, според канадските упатства, има смисла да се подложи на гастроскопски преглед барем еднаш за време на текот на болеста.7-ми Дури и тогаш, веројатноста за позитивен резултат е многу мала. Сепак, легитимна причина за истрагата може да биде и загриженост на пациентот за потенцијално основно сериозно заболување.1
◼ Хронични или периодични поплаки на горниот дел на стомакот се чест проблем во општата пракса.
◼ Итно ендоскопско испитување се препорачува кај постари лица и во случај на симптоми на тревога.
◼ Најчести органски причини се пептични улкуси и езофагитис. Меѓутоа, кај повеќето пациенти не може да се најде органска причина. Функционална диспепсија е присутна тука, а некои исто така имаат не-ерозивно рефлуксно заболување.
◼ Помладите пациенти со некомплицирана диспепсија може да се третираат емпириски, барем на почетокот. Терапија по избор е краткотрајна употреба на инхибитор на протонска пумпа омепразол (АНТРА, генерики). Инхибиторите на протонска пумпа не се одобрени за третман на диспепсија. Сепак, тие тука се стандардни. Второ, ако симптомите не успеат или се повторат, треба да се земат предвид тестови за хеликобактер пилори и искоренување кај заразени пациенти.
◼ Лек по избор за повторливи симптоми по почетна емпириска терапија кај помлади пациенти со некомплицирана диспепсија е омепразол во најниска ефективна доза, доколку е можно, како лек насочен кон побарувачката.
Оваа публикација е заштитена со авторско право. Удвојување, како и заштеда и обработка во електронски системи е дозволено само со одобрување на arznei-telegram.