Терапија за замена по операции на тироидна жлезда и паратироидни жлезди
Замена на хормони по операција на тироидната жлезда и паратироидната жлезда
Шафлер, Андреас
Позадина: Хипотироидизам и хипокалцемија се особено чести по операцијата на тироидната жлезда. Професионалната хормонска терапија за замена на тироидната жлезда и паратироидната жлезда често не успева поради постојана и практично ориентирана имплементација. Целта на ова истражување е да обезбеди препораки ориентирани кон пракса за дисциплините хирургија, општа медицина, интерна медицина и ендокринологија.
Методи: Селективна евалуација на научни публикации и написи за преглед од медицинска база на податоци PubMed и препораки на индивидуални специјализирани здруженија како што се Ендокрино друштво (САД), DGE (Германско друштво за ендокринологија), АТА (Американска асоцијација за тироидната жлезда) и ЕТА (Европска асоцијација за тироидна жлезда) Претресот бил извршен помеѓу 1980 и 2010 година.
Резултати: Следниве прашања се особено релевантни за терапија со супституција на Л-тироксин: избор на препарат (само Т4 или Т4/Т3), комбинација со јодид (да/не), дефинирање на целни области на ТСХ (особено постоперативно по малигни заболувања на тироидната жлезда), значење и Количина на резидуално ткиво по операција на гушавост, основни болести и интеракции на лекови. Следниве прашања се од суштинско значење за постоперативниот хипопаратироидизам: избор на правилен дериват на калциум и витамин Д, дефинирање на терапевтски цели, третман на хиперкалциурија и хиперфосфатемија, опција за рекомбинантна терапија со паратироиден хормон.
Заклучок: Правилен избор на препарати и познавање на точната фармакокинетика, како и болести и лекови кои комуницираат со метаболизам и апсорпција, се неопходни за ефикасна терапија.
Заменската терапија по операциите на тироидната жлезда и паратироидните жлезди е чест клинички услов. Започнувањето на терапија со супституција не е секогаш непроблематично (e1), бидејќи тоа се одвива на интерфејсот помеѓу стационарната (хируршка) и амбулантска (последователна нега) и од различни специјалистички дисциплини (хирургија), Интерна медицина, општа медицина) е или иницирана или продолжена. Постојан хипотироидизам се јавува не само по целосна или субтотална тироидектомија, туку и во 11-28 проценти од случаите по хемитироидектомија (e2 - e4). Фактори на ризик за ова се позитивни антитела на TPO, високо нормални вредности на предоперативна TSH, хистолошка потврда на тироидитис, но не и возраст, пол, семејна историја или тежина на ресекција (e1, e4). Дури и предоперативно еутироидни пациенти, во зависност од степенот на изборна процедура, бараат постоперативни модификации на дозата во 17 (хемитироидектомија) до 42 проценти (субтотална тироидектомија) на случаи, дури и со замена прилагодена на телесната тежина (е1, 1).
Целта на ова истражување е да се дадат практично ориентирани препораки за супституциона терапија за дисциплините хирургија, општа медицина, интерна медицина и ендокринологија.
Препораките се базираат на селективно оценување на научни публикации и написи за прегледи од медицинската база на податоци PubMed, како и препораки од индивидуални специјализирани здруженија како што се Ендокрино друштво (САД), ДГЕ (германско друштво за ендокринологија), АТА (Американска асоцијација за тироидната жлезда) и ЕТА (европска тироидна жлезда) Здружение).
Принципи на замена на хормони кај примарен хипотироидизам
Физиологија и прелиминарни клинички-хемиски забелешки
За физиолошко разбирање на препораките за замена на хормоните (2), се упатува на хиерархијата и начинот на работа на тиротропската оска, што е прикажано во графички (gif ppt) е прикажано. Квалитетот на супституционата терапија со тироидни хормони паѓа и опаѓа со спроведувањето на клиничко-хемиското одредување на TSH и во поединечни случаи на fT4 и fT3. На Табела 1 (gif ppt) обезбедува помош за толкување за различни со hormoneвездија на хормони. Во однос на определувањето на TSH, како што е вообичаено во Германија, само модерни анализи од трета и четврта генерација (e5) со аналитичка чувствителност од Табела 2 (gif ppt) ги сумира физиолошките потреби за L-тироксин за килограм телесна тежина. Општо, условот за Т4 е во подобра корелација со „чистата телесна маса“ (телесна маса без маснотии) отколку со вкупната телесна тежина (е9). Интер-индивидуалната ширина за условот за Т4 е изразена. Табела 4 (gif ppt) ги сумира болестите и лековите кои се поврзани со зголемената потреба за Л-тироксин.
Десет совети за вежбање (2, 5-8) може да се изведат од физиолошките, фармакокинетичките и клиничко-хемиските податоци споменати погоре:
Забелешка: Индикацијата "остаток на ткиво> или R, 3 x 20 µg) за премостување до терапија со радиојод (пократок полуживот ја скратува фазата на ендогена стимулација на TSH).
Цел на опсегот на TSH постоперативно во диференциран карцином на тироидната жлезда
Целните области на TSH (13) зависат од фазата на ризик, временското заостанување помеѓу болеста и дијагнозата и постојаноста на болеста. Кутија 1 (gif ppt) резимира (изменето според упатствата на ATA и ETA) целните области на TSH (2, 13-16).
Прашањето за алергија или нетолеранција на Л-тироксин
Фреквенција и фактори на ризик
Ако операцијата е одамна, треба да се утврдат следниве параметри: серумски калциум и серумски албумин (корекција според пејорната формула за хипоалбуминемија), јонизиран калциум, магнезиум, креатинин, фосфат, паратироиден хормон, 25-OH-холекалциферол. Ако се појави симптоматска хипокалцемија кратко време по операцијата, диференцијалната дијагноза е обично лесна.
Формула за корекција на калциум според Пејн (e35): коригиран калциум (mmol/L) = измерен калциум (mmol/L) - (0,025 Ч албумин [g/L]) + 1
Целите на терапијата (18-20) вклучуваат: ослободување од симптоми (парестезија, мускулни грчеви, напади, стридор, когнитивна функција, нормално QT време во ЕКГ), серумски калциум на понискиот нормален опсег (2,0-2,1 mmol/L), калциум Фосфатен производ Табела 4 ги сумира најважните податоци за овие три препарати (18, 20, 24, e36). Калцитриол (24) е најшироко користен препарат (18, 20), тој претставува најактивен метаболит (23), има најдобра кинетика за вклучување/исклучување (полуживот од 4 до 6 часа), лесен е за дозирање и не мора да биде хидроксилиран да се активира ендогено (важно е во случај на инсуфициенција на црн дроб/бубрег и недостаток на паратироиден хормон). Во одделни случаи, одговорот на различни препарати може да биде различен. Важна компликација е предозирање во смисла на интоксикација со витамин Д (хиперкалцемија). Првично, дневните контроли на калциум се потребни постоперативно во одделни случаи.
Намалување на хиперкалциурија отпорна на терапија
Доколку постои хиперкалциурија отпорна на терапија (особено со оштетени бубрези или нефролитијаза), хидрохлоротиазид може да се даде во поголеми дози (25-100 mg/d) (18).
Намалување на хиперфосфатемија отпорна на терапија
Со овој проблем (18, e36), се воспоставува диета со малку фосфат како дел од совети за исхрана (кола, јајца, млечни производи, месо и конзервирана храна содржат големи количини на фосфат). Ако ова не е доволно, може да се администрираат фосфатни врзива како што се алуминиум хидроксид (до 3 600 мг) или севеламер (1-5 800 мг).
Не постои одобрена хормонска заместителна терапија со рекомбинантен паратироиден хормон за хипопаратироидизам. Од првите, мали, рандомизирани студии (25) станува јасно дека дневно (1-2 Ч) поткожно администрирање на паратироиден хормон (PTH [1–34]) е ефикасно и е опција за огноотпорна хиперкалциурија.
Конфликт на интереси
Авторот изјавува дека нема судир на интереси во смисла на упатствата на Меѓународниот комитет на уредници на медицински журнали.
Датуми на ракописи
доставено: 10 февруари 2010 година, прифатена ревидирана верзија: 7 април 2010 година
Адреса за авторот
Проф. медицински Андреас Шфлер
Клиника и поликлиника за интерна медицина I
Универзитет во Регенсбург
Д-93042 Регенсбург
Е-пошта: [email protected]
Замена на хормони по операција на тироидната жлезда и паратироидната жлезда
Позадина: Хипотироидизам и хипокалцемија се чести после
хирургија на тироидната жлезда и паратироидната жлезда. Во оваа статија, авторите даваат клинички ориентирани препораки за да им помогнат на хирурзите, општите лекари, интернистите и ендокринолозите да им дадат на своите погодени пациенти соодветна терапија за замена на хормони.
Методи: Селективно оценување на оригинални написи и прегледи кои беа преземени од пребарувањето на PubMed во текот на годините 1980 до 2010 година, како и препораките на медицинските друштва, вклучувајќи го Ендокрино друштво (САД), Германско друштво за ендокринологија (Дојче Геселсхафт за ендокринологија) и американските и европските здруженија на тироидната жлезда.
Резултати: Важни прашања во терапијата за замена на Л-тироксин вклучуваат: избор на хормонски препарат (Т4 или Т4/Т3), комбинација со јод (да/не), дефинирање на терапевтски опсези на ТСХ
(особено по операцијата за карцином на тироидната жлезда), основниот степен на преостанато ткиво на тироидната жлезда по операцијата на гушавост и неговото значење
болести и интеракции со лекови. Главните проблеми во третманот на постоперативен хипопаратиреоидизам се: избор на соодветни препарати на калциум и витамин Д, дефинирање на терапевтски цели, третман на хиперкалциурија и хиперфосфатемија и опција за рекомбинантна терапија со паратхормони.
Заклучок: Ефективниот третман бара соодветен избор на
лекови и разбирање за неговата фармакокинетика, како и за можните ефекти на основната болест на пациентот, коморбидитети и други лекови врз неговата апсорпција и метаболизам.
Како да цитирам
Шфлер А: Замена на хормони по операција на тироидната жлезда и паратироидната жлезда.
Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (47): 827-34. ДОИ: 10.3238/arztebl.2010.0827