Тимпанопластика Медицински процедури

Тимпанопластика е хируршка техника која поправа дефект на тимпаничната мембрана со поставување на графт, медијално или странично до прстенот на тимпаничната мембрана. Целта на оваа постапка не е само затворање на перфорацијата, туку и подобрување на слухот. Успехот на операцијата зависи од можноста за искоренување на патолошкиот процес од средното уво (воспалено ткиво на гранулација и холестеатом).

Развиени и рафинирани различни техники, со повеќе достапни материјали за графт.

Тимпанопластијата е безбедна и ефикасна процедура. (4)

Анатомијата на тапанчето

Разбирањето на анатомијата на тимпаничната мембрана е од клучно значење за успешна реконструкција. Техниката на тимпанопластика бара познавање на анатомските слоеви.
Тимпаничната мембрана се состои од следниве три слоја:

страничен епителен слој
среден влакнест слој
внатрешен мукозен слој. (2)

Надворешниот слој се состои од стратификуван сквамозен епител, континуиран со кожата на надворешниот слушен канал. Овој континуитет е важен затоа што внатрешната пролиферација на овој надворешен епителен дел со перфорација може да предизвика епителна циста наречена холестеатом. Нетретирана, оваа циста ослободува деструктивни ензими кои можат да ја зголемат големината на перфорацијата и на крајот да доведат до ерозија на коските. Техниката на страничен графт вклучува одвојување на целиот епителен слој од преостанатиот барабан пред поставување на графтот, за да се избегне јатрогено формирање на холестеатом. (3)

Среден влакнест слој се состои од сврзно ткиво со радијални надворешни и кружни внатрешни влакна. Овој слој ја обезбедува јачината на чеканот. Перфорацијата во овој регион лекува ненормално. Регенерираните ептелијални и ендотелни слоеви формираат димерна мембрана. Оваа абнормалност може да се коригира кога внимателно се испитува под двогледен микроскоп. Бидејќи средниот слој недостасува во горната прирабница, постеро-супериорното лице на чеканот може да се повлече навнатре кон средното уво како џеб за повлекување.

Внатрешниот слој Тимпаничната мембрана се состои од едноставни кубоидни и колонообразни епителни клетки. Овој слој е идентичен со мукозата на остатокот од средното уво и се смета за клучен за заздравување на перфорациите на тимпаничната мембрана, при што хирургот го струже од преостанатата тимпанична мембрана за да стимулира регенерација. (5)

патофизиологија

Перфорациите се најпроблематични при одредување глувост при возење и хронична отореја. Иако повеќето перфорации лекуваат спонтано, оние кои перзистираат откако ќе го одржат увото суво, ќе нанесат ототопични капки или мирингопластика, мора хируршки да се санираат. Овие перфорации се појавуваат како а последици од акутен или хроничен отитис медиум со или без холестеатом, како компликација при вметнување на цевка или баротраума. Малите перфорации можат да предизвикаат глувост за ниски фреквенции, додека големите перфорации може да предизвикаат глувост и за високи и за ниски фреквенции. Хронични инфекции и холестеатом исто така може да бидат резултат на перфорација на тимпаничната мембрана. Перфорацијата е значителен ризик за развој на отитис при пливање во езера, океани или базени. (6)

Класификација

Тимпанопластијата е класифицирана во пет различни типа, првпат опишан од Вулштајн во 1956 година:

тип 1: вклучува поправка на само тимпаничната мембрана, кога средното уво е нормално; е синоним за мирингопластика
тип 2: вклучува поправка на тимпаничната мембрана и средното уво поради мали дефекти на коските на средното уво
тип 3: вклучува отстранување на осикулите и епителот кога има големи дефекти
тип 4: опишува средно уво кое останува само со Евстахиевата туба и хипотимпанот
тип 5: вклучува фиксна скала. (1)

Индикации на постапката

Иако повеќето перфорации лекуваат спонтано, оние што перзистираат треба да се земат предвид за хируршка поправка.

Предоперативна проценка

Евалуацијата на пациентот предложен за тимпанопластика вклучува детална историја и комплетен физички преглед. Важните аспекти на анамнезата вклучуваат: времетраење на перфорацијата, сериозност на оталгија, отитис, глувост, вртоглавица, претходни корективни интервенции, отитис медиа и отитис надворешен. Бројот и зачестеноста на инфекциите укажуваат на сериозноста на болеста.

Физички преглед се фокусира на пневматска отоскопија и отомикроскопија. Други тестови вклучуваат Функционалност на фацијалниот нерв и преглед на веќе засеците. Иако при рутински отоскопски преглед е прифатена мала количина ушна маст, опструктивниот ушен восок треба да се отстрани при проценка на пациентот за тимпанопластика, со цел да се визуелизира целата тимпанична мембрана.

Мономерните области може да се појават како перфорации до поблизок увид под микроскоп. Retебовите за повлекување треба внимателно да се проверат за акумулација на лушпести остатоци. Најзначајно погодено уво се оперира прво, во случај на билатерални перфорации. (5)

Подготовка на пациент

Пред да размислите за операција на кој било пациент, хроничните и акутните инфекции треба да се контролираат со употреба ототопични, орални и/или интравенски антибиотици или антифунгални. Може да бидат потребни ототопични капки на стероиди ако се забележат гранулационо ткиво или полипи на увото. Идеално, увото треба да се „исуши“ 3-4 месеци пред да изврши операција. Пациентите треба да го одржуваат сувото оперирано уво неколку недели или додека не заздрави мито. Работата на активно заразено уво е контраиндицирана. (3)

Оперативни техники

мирингопластика

Мирингопластика може да се користи за мали перфорации, како што се тимпанични мембрани кои не заздравуваат по отстранување на цевката за регулирање на притисокот или трауматски перфорации. Техниката вклучува освежување на рабовите на перфорацијата за да се промовира заздравување и поставување на неисправен страничен графт. Калемените материјали вклучуваат: сопственото масно ткиво на пациентот, Гелфилм, Гелфоам, АллоДерм. (5)

Тимпанопластика

При планирање на тимпанопластика, хирургот мора да ја земе предвид локацијата на перфорацијата (маргинална наспроти централната) и големината (вкупно наспроти субтотал). Областите на мириносклероза и тимпаносклероза мора да се задржат. Важните придружни болести вклучуваат: краниофацијални абнормалности, алергии на фактори на животната средина или хроничен алергиски ринитис. Критички фактори кои ја намалуваат стапката на успех во тимпанопластијата вклучуваат: леплив отитис медиа, тешка дисфункција на Евстахиевата туба со контралатерална перфорација на уво или периодичен отитис, холестеатом и претходни хируршки реконструкции.

Испитување на средното уво, осикули и отстранување на какви било адхезии или холестеатом се критични. Избраниот пристап мора да овозможи оптимална визуелизација на перфорацијата и тимпаничната мембрана. Неоштетен и подвижен осикуларен ланец нема да биде прекинат ако глувоста е само со мала фреквенција. (7)

Калеми материјали

Постојат различни материјали кои можат да се користат за калемење на тимпаничната мембрана. Фасција темпоралис вистина е најкористена затоа што е лесна за подигање и достапна. Некои лекари преферираат ареоларна фасција, се смета за повеќе склопувачки, со помал морбидитет на донаторската област и потранспарентен по заздравувањето. Достапно е со аурикуларен засек или со посебен засек зад линијата на аурикуларната коса, ако a трансканална или ендоурикуларна техника.

'рскавица е достапен за преземање од трагус или школка, ако се користи аурикуларниот пристап. Други материјали за графт вклучуваат лобуларна маст, периостум, перихондрум, вена и AlloDerm. (3)

Трансканалниот пристап

Овој пристап е особено ефикасен за мали перфорации, но може да се користи и за перфорации со средна големина ако тимпаничната мембрана е лесно визуелизирана. Техниката може да биде тешка за предните перфорации или тесниот слушен канал.

Следното следува чекори во извршување на трансканална процедура на медијална тимпанопластика:

ушниот канал се аспирира и се чисти со хируршки бетадин
каналот се инјектира со 1% лидокаин и/или адреналин за вазоконстрикција и оптимизација на визуелизацијата
работ на перфорацијата се расекува и се отстранува за да се обезбеди вметнување на графтот во тимпаничната мембрана
може да се изврши задна или предна каналопластика за да се оптимизира визуелизацијата
ќе се избегне оштетување на фацијалниот нерв или темпоромандибуларниот зглоб
се прегледуваат средното уво и коските за да се потврди континуитетот
хипертрофичната мукоза ќе се отстрани
доколку е потребно, ossicles ќе бидат повторно изградени
по поставувањето на графтот, средното уво се меша со Гелфилм или Гелфоам натопен во оксиметазолин, антибиотици од отични капки или разреден адреналин
треба да се избегнува прекумерна порака во близина на осикулите за да се спречат адхезии
графтот мора да го покрие целиот дефект
Хемостазата е од клучно значење за успешен мито. (1) (3)

Ендаурикуларниот пристап

Оваа техника е корисна кога има неколку перфорации, особено кога се очекува мала атикотомија (кога е потребно подобро да се визуелизира епитимпан). Многу од чекорите што се следат во трансканалната техника се слични на ендаурикуларна тимпанопластика.

Пост-аурикуларна техника

Постурикуларната техника се користи особено за реконструкција на тимпанопластии или во која а мастоидектомија. Оваа техника обезбедува најдобар преглед на предната тимпанична мембрана и се претпочита за големи предни перфорации.

Чекорите на операторот вклучуваат:

каналот е подготвен слично на трансканалната техника
радијални и хоризонтални засеци се прават во каналот, потоа се ставаат со памук натопен во оксиметазолин или адреналин
се прави постурикуларен засек 5 мм заден од аурикуларниот гребен на кривилинеарен начин, се протега од мастоидниот врв до временската линија
инцизијата се инјектира со лидокаин и адреналин
засекот се продолжува низ поткожното ткиво без да влезе во аудитивниот канал; кога ќе се достигне временската фасција, може да се земе пресадување
перфорацијата е накалемен; може да се изврши каналопластика и реконструкција на осикуларен систем, доколку е потребно
засекот е затворен со конци во ткивните рамнини
увото се мачка со гелфон и антибиотска маст
за да се спречи хематом, се применува прелив за притисок. (6) (5)

Постоперативна нега

Тимпанопластика е постапка што може да се изврши во амбулантски услови за возрасни и повеќето деца. Постоперативен квалитет на СЛУШАЕ треба да се процени веднаш во просторијата за опоравување. Ако се примени прелив за притисок, тој ќе се отстрани првиот или вториот ден по операцијата, во зависност од претпочитањето на лекарот.

Иако увото треба да се чува суво, на пациентите им е дозволено да ја мијат косата со памучна маса со вазелин во ушниот канал. Болката се контролира со администрација на ацетаминофен и/или ибупрофен. Кога се користи пост-атријален хируршки пристап, се препишуваат и наркотични средства хидрокодон. Орални антибиотици може да се даваат 5-7 дена. Табелата во надворешниот слушен канал се заменува по дренажа или крварење. Ототопичните капки се администрираат постоперативно 7-21 дена.

На првата постоперативна посета (3-4 недели по операцијата) увото се испитува под микроскоп, отстранувајќи каква било интраутерина маса или остаток на антибиотик. Заздравувањето и неоваскуларизацијата на графтот сега може правилно да се проценат. Гранулационото ткиво се отстранува. Ототопичните капки продолжуваат сè додека не заздрави графтот. Постоперативно аудиометриско тестирање се одложува до целосно заздравување (6-12 недели). Предвидени се посети на лекар за да се обезбеди правилно заздравување и закрепнување на слухот. (7)

Контраиндикации за постапката

Операцијата на заразено уво е контраиндицирана.

компликации

Хируршките компликации вклучуваат: повторување на перфорацијата, повлекување на тимпаничната мембрана, обдукција, формирање холестеатом, постојаност или влошување на глувоста на возењето, сензоневрална глувост (ретка) и абнормалности на вкусот. Пост-атријалните засеци можат да предизвикаат хематом, а мастоидниот облекување под притисок се препорачува првата ноќ постоперативно. Еволуцијата може да се оптимизира со соодветна и детална предоперативна анамнеза.
Графтот може да се зарази, може да излезе, може да претрпи технички грешки. Целата тимпаносклероза на периферијата на перфорацијата ќе се извади за да се овозможи васкуларизација да го вгради графтот. (2)

прогноза

Индикациите и прогнозата на постапката варираат во зависност од специфичниот клинички проблем. Успехот на затворањето на тимпаничната мембрана е обично над 80% и зависи од големината и локацијата на перфорацијата, хируршката техника и општата здравствена состојба на средното уво. (5)