Тироидна жлезда и бременост


Група специјалисти за нуклеарна медицина * подготви консензус за практични упатства за профилакса, дијагноза и третман на болести на тироидната жлезда за време на бременоста.

време бременоста


IV.Тироидната жлезда и желбата за раѓање деца

  1. Според упатството на ÖEGGG, определувањето на TSH е задолжителен дел од секоја проценка на неплодност кај жени.
  2. Учесниците на консензусот би сакале да ја повторат (види консензус за автоимун тироидитис Хашимото) за важноста на сонографијата за дијагноза на автоимун тироидитис, бидејќи тоа не е доволно нагласено во некои упатства.
  3. Ако хипотироидизам е дијагностициран пред зачнувањето, мора да се започне со замена на тироксин. Целниот опсег на TSH е помеѓу 0,5-2,5 μU/ml.
  4. Во контекст на третманот за плодност, некои автори известуваат за „добри искуства“ со супституција на тироксин, дури и на пониски горни вредности на горните TSH (на пр.:
    V. Тироидна жлезда за време на бременоста

  1. Учесниците на консензусот препорачуваат консултација со центар за надлежност на тироидната жлезда пред планираната бременост во случај на автоимуни болести (витилиго, дијабетес мелитус тип 1,) или познати болести на тироидната жлезда. Најдоцна, ова треба да се направи во првиот триместар по почетокот на бременоста.
  2. Општ скрининг на ТСХ до 12-та недела од бременоста се препорачува во австриско упатство.
  3. Клиничкото упатство за ендокрино друштво, сепак, препорачува само „насочено откривање на случај“. Учесниците на консензусот се согласуваат со оваа препорака, но препорачуваат во точката а) не само хеми-тиректомија, туку и секоја форма на струмектомија, бидејќи искуството покажа дека е тешко да се одреди степенот на операцијата од анамнестичка и точка б) во однос на Толкувајте поголема преваленца на болести на тироидната жлезда со претпазливост:

а Womenени со историја на хипертироидизам, хипотироидизам или хемитироидектомија
б Womenени со семејна историја на болести на тироидната жлезда
в Womenени со гушавост
г. Womenени со познати антитела на тироидната жлезда
д. Womenени со симптоми или клинички знаци на хипотироидизам
ѓ. жени со дијабетес мелитус тип 1
Г. Womenени со други автоимуни болести
Х. Неплодните жени треба да направат тест за ТСХ како дел од проценката на нивната неплодност
јас Womenени со историја на зрачење на главата или вратот
ј Womenени со историја на абортус.

Неспорно е дека кај жени со дијабетес мелитус тип 1, ТСХ тест треба да се изврши пред зачнувањето или најдоцна кога бременоста е докажана. Во случај на абнормален ТСХ, се препорачува дополнителен преглед (fT4, AK, сонографија).

  1. Дневно внесување на јод од 150 µg се препорачува за жени кои имаат потенцијал за раѓање.
  2. Дневна доза од 250 µg се препорачува за бремени жени и доилки.
  3. Индивидуалната состојба на снабдување со јод е тешко да се објективизира во рутината и може да се мери само со неколку определувања на екскреција на јодид во урина. Оваа анализа е комплексна и не се нуди на национално ниво.
  4. Сите бремени жени со еутироидна жлезда треба да бидат свесни за зголемената потреба за јод и, според мислењето на учесниците во консензусот, треба да се препорача диета богата со јод и да се понуди замена на јод. Терапевтскиот опсег е толку голем што дури и со соодветно снабдување со јод, не се очекува предозирање од 100 µg/умре. Сепак, препаратите кои често се препишуваат за време на бременоста, како што се Elevit® и Pregnavit®, не содржат јод. Сепак, исто така се нудат комбинирани препарати кои содржат јод.
  5. Администрација на јодид (до 100 µg дневно) е можна дури и со покачени антитела на тироидната жлезда без влошување на автоимуниот тироидитис. Сепак, многу учесници во консензусот не сакаат да го сторат тоа.
  6. Додаток на јод за хипертироидизам е контраиндициран.


В.ц. Хиперемезис гравидарум

  1. Транзицијата помеѓу повраќање гравидарум и незаситено повраќање е течна.
  2. Хиперемезис гравидарум (зголемено повраќање за време на бременоста) е најчестата форма на гестоза во првата половина од бременоста и често се јавува во комбинација со птиализам гравидарум (зголемена саливација до 1000 ml/ден). Појавата обично е околу шестата недела и ретко трае подолго од 16-тата недела и е поврзана со висок бета hCG.
  3. Појаснување на функцијата на тироидната жлезда, земајќи ги предвид физиолошките промени, е индицирано кај сите пациенти со хиперемеза гравидарум.
  4. Пет проценти губење на тежината, знаци на дехидратација и кетонурија се главните црвени знамиња! Други клинички знаци и компликации се:

а Зацрвенети мукозни мембрани, сув јазик, чувство на жед, намалена количина на урина, зголемување на температурата (= десикоза)
б Хипогликемија
в Овошен мирис од устата, ацетон во урината (нарушување на липидниот метаболизам со формирање на кетонски тела)
г. Хипохлоремија (губење на хлор поради постојано повраќање)
д. Нарушена функција на бубрезите (т.н. уремија на дефицит на сол)

  • 30-60 проценти од пациентите со хиперемеза гравидарум исто така имаат покачено ниво на fT4. Во диференцијалната дијагноза на вистински хипертироидизам, покрај ултразвук на тироидната жлезда, се препорачува одредување на fT3, бидејќи само околу дванаесет проценти со хиперемеза гравидарум, исто така, имаат зголемен fT3. Болеста на Баедоу се јавува многу ретко во рана бременост, но ако е под диференцијална дијагноза, исто така, мора да се утврди и ТРАК.
  • Како по правило, не е потребна тиростатска терапија.

    В.д. Хипотироидизам, автоимун тироидитис (Хашимото)

    1. Ако хипотироидизмот на мајката е потврден (дури и само субклинички), суштинската замена за заштита на фетусот е неопходна.
    2. TSH> 2,5 е наведен како праг над кој мора да се земе предвид хипотироидизам кај бремена жена, при што мора да се земе предвид физиолошката супресија на TSH во раната бременост.
    3. Во случај на познат автоимун тироидитис или состојба по делумна ресекција на тироидната жлезда, треба да се земе предвид намалениот капацитет на синтеза на органот.
    4. Доколку постои претходно услов за замена, може да се очекува 30 до 50 проценти повисоко барање од 4-та до 6-та недела од бременоста. Учесниците на консензусот зборуваат против рутинско зголемување и препорачуваат ориентација кон тековните параметри на функцијата на тироидната жлезда.
    5. Препорачаната цел на супституциона терапија е fT4 во најголемиот нормален опсег кај небремени жени и TSH од 0,5-2,5 во првиот и 0,5-3,0 во вториот и третиот триместар.
    6. Кај бремени жени со позитивни антитела на тироидната жлезда, се препорачува контрола на параметрите на функцијата на тироидната жлезда четири до шест недели, три и шест месеци по породувањето, бидејќи постои зголемен ризик од постпартален тироидитис.

    В.е. Хипертироидизам, Бременост Хипертироидизам, Базедоу М.

    1. Не е можно сцинтиграфско разјаснување на функцијата на јазолот (види консензус „ладен јазол“).
    2. Биопсија за аспирација со фина игла треба да се изврши во случај на сомнителни ултразвучни нодули.
    3. Хируршкото санирање на малигниот јазол може да се постави постпартално ако курсот е помалку агресивен. Сепак, се наведува тесна инспекција од специјалист. Доколку хируршкото чистење треба да се направи порано, тоа треба да се направи во вториот триместар (види погоре).

    V.g. Терапевтика за време на бременоста

    1. Во случај на презамислено заменет хипотироидизам, се препорачува контролните интервали да се скратат на шест недели за време на бременоста.
    2. Контролните интервали за тиростатска терапија зависат од одговорот и индивидуалниот тек на болеста.
    3. Ако е позната болеста на Грејвс, ТРАК мора да се утврди во последниот триместар со цел да се обезбеди навремено следење на новороденчето. Со оглед на зголемената веројатност за релапс после породувањето, контролата на функцијата на тироидната жлезда три и шест месеци по породувањето исто така се препорачува за жени со Гравесова болест во ремисија.
    4. Кај бремени жени со позитивни антитела на тироидната жлезда, се препорачува контрола на параметрите на функцијата на тироидната жлезда четири до шест недели, три и шест месеци по породувањето, бидејќи постои зголемен ризик од постпартален тироидитис.

    VI. Тироидна жлезда по бременоста


    VI.a. Лекови за тироидната жлезда и лактација

    1. Постапката по породувањето веќе мора да се разговара и утврди со бремената жена за време на бременоста.
    2. Лековите против тироидната жлезда преминуваат во мајчиното млеко и имаат блокирачки ефект врз тироидната жлезда на доенчето. Како и во бременоста, на ПТУ претходно се гледаше како лек по избор во фазата на лактација поради неговата поголема врска со протеините; поновите податоци покажуваат многу помалку предности во однос на тиамазолот. Повеќето од препораките сметаат дека анти-тироидната жлезда со ниски дози е безопасна (на пример, тиамазол макс 15-20 мг/ден, ПТУ максимум 150-300 мг на ден). Неодамнешните студии не видоа никакви негативни ефекти врз доенчето дури и во поголеми дози. Сепак, е наведено соодветно набудување.
    3. Таблетата треба да се зема по доењето.
    4. Мора да се разгледа можноста за егзантема или леукопенија предизвикана од анти-тироидна дрога кај доенчиња.


    VI.б. Постпартален тироидитис (ППТ)

    1. ППТ е дисфункција на тироидната жлезда по породувањето во контекст на автоимуно нарушување. Неговата шема следи типичен тироидитис, т.е. првичен распад хипертироидизам може да доведе до хипертироидизам и по неколку недели да заврши со еутироидизам, но исто така и по месеци во постојан хипотироидизам.
    2. Преваленцата се очекува да биде седум проценти од целата бременост. Ако е познат дијабетес мелитус тип 1, преваленцата е два до три пати поголема.
    3. Во диференцијалната дијагноза, мора да се исклучи прва или повторувачка болест на Грејвс, бидејќи тука не се очекува ремисија и клинички манифестира хипертироидизам бара терапија. Покрај зголемениот титар на TRAK, кој обично е дијагностички, корисен е текот на fT4. Во случаи на сомневање, диференцијалната дијагноза се поставува помеѓу привремен хипертироидизам предизвикан од распаѓање на клетките и Гравесова болест со користење на (доплер) сонографија и, доколку е потребно, сцинтиграфија Tc-99m (отфрлање на млекото за најмалку еден, подобро два до три дена).
    4. Предвидувачки фактори за дисфункција на тироидната жлезда по породувањето се:

    а Дијабетес тип 1
    б Возраст> 30 години
    в автоимуни наоди од ултразвук
    г. зголемени титри на TPO-AK веќе во рана бременост

  • Нивото на титарот е во корелација со тежината и времетраењето на болеста.
  • Womenените со ППТ имаат значително зголемен ризик од развој на хипотироидизам во текот на следната деценија.
  • Сè уште не е конечно одлучено дали постои каузална врска помеѓу ППТ и постпартална депресија. Соодветно истражување се препорачува во сите случаи во кои се појавува една од клиничките слики.
  • Не постои единствена препорака за третман на ППТ. Тиростатскиот третман е контраиндициран и често доведува до тежок хипотироидизам. Хипертироидните фази се третираат симптоматски со пропранолол, во хипотироидните фази тироксинот е заменет. Има извештаи за поповолен тек под терапија со селен.

    VII. Прашања од пракса

    Кои препораки ги даваме ако сакате да имате деца и ја познавате М. Баедоу?

    Треба да се специфицираат целните вредности на TSH за супституциона терапија во зависност од триместар?

      Според клиничките упатства на ендокриното друштво, терапевтската индикација и целта за хипертироидизам за време на бременоста е првиот триместар?

    1. Индикацијата за терапија мора да се заснова на клиничката слика и диференцијалната дијагноза на хипертироидизам во бременоста.
    2. Латентниот хипертироидизам обично нема да се лекува.
    3. После бременоста, хипертироидизам е исклучен или ако е потврдена болеста на Грејвс, ТСХ. Кога е индицирана хирургија за хипертироидизам отпорен на третман за време на бременоста?

    1. Времето на индикација мора да се утврди земајќи ја предвид клиничката состојба и наодите на мајката и нероденото дете. (видете исто така погоре под V.е.7.)
    2. Субтотална тироидектомија може да биде неизбежна во случај на сериозни несакани ефекти на тиреостатска терапија или огноотпорен хипертироидизам и потоа треба да се изврши во вториот триместар.
    3. Во клиничките упатства на ендокриното друштво, недостатокот на усогласеност од страна на мајката за заштита на нероденото дете се смета за корисен за индикацијата, од друга страна, исто така, мора да се земат предвид опасностите од недостаток на усогласеност за замена на тироксин.

    Дали хипертироидизмот на hCG мора да се третира тиростатски?

    1. Оваа состојба е обично минлива,
    2. потребна е само симптоматска терапија.
    3. Упорноста на клиничката слика по максимум 12-16 недели треба да биде причина за преглед на дијагнозата.

    Како е управувањето со СД-јазолот во бременоста?

    1. Управувањето не се разликува од вообичаеното управување со ладни јазли:

    а Цитолошка дијагностика од јазол со големина од еден сантиметар.
    б Освен агресивните тумори, хируршкото санирање може да се одложи до постпарталното.
    в Ако претходната операција се чини неопходна, треба да се направи во вториот триместар.

    Дали СД скрининг е индициран во бременоста?

    1. Рутинскиот скрининг не е поддржан.
    2. Погледнете ја точката V.а.: „Насочено наоѓање на случај“ со две модификации од страна на учесниците во консензусот.

    Кои се правилата за замена на хормоните за време на бременоста?

    1. Тековната замена на тироидните хормони (Хасимото, тироидектомија, СД карцином) не смее да се прекине.
    2. Како по правило, се очекува зголемена потреба за замена (+ 30 до 50 проценти).
    3. Сепак, учесниците во консензусот зборуваат против рутинско зголемување на дозата и препорачуваат индивидуален пристап по проверка на параметрите на тироидната жлезда (TSH, fT4). Ова треба да се направи што е можно порано по почетокот на бременоста.

    Како да препознаам тироидитис после породувањето?

    1. Според учесниците во консензусот, главната препорака е да се разгледа можноста за ППТ на соодветната клиника.
    2. Ова вклучува (Доплер) сонографија, определување на TSH, fT4 и тироидни антитела. Позитивниот ТРАК означува М. Базедоу.
    3. Доколку постои познато зголемување на антителата на тироидната жлезда пред бременоста, се препорачува преглед по породувањето по четири до шест недели, во третиот и шестиот месец, со цел навремено откривање на постпартален тироидитис.

    За која целна вредност на TSH е наменета пациентите кои сакаат да имаат деца?

    1. Не постојат сигурни докази за каква било целна вредност во рамките на нормалните вредности за здравата популација.
    2. Учесниците на консензусот започнуваат замена со тироксин за пациенти кои сакаат да имаат деца ако ТСХ е> 2,5. Индикација за автоимун тироидитис, а со тоа се претпоставува дека е ограничен капацитет на синтеза на тироидната жлезда (антитела, сонографски хипоехоична тироидна жлезда) како дополнителна индикација за замена.
    3. Како целна вредност, TSH треба да биде помеѓу 0,5 и Колку често ТРАК треба да се утврдува за време на бременоста?

    1. За време на бременоста, на сите жени со анамнестички докази за болест Грејвс (исто така во ремисија или дефинитивно третирани) треба да им се проверат антителата барем во 22-та до 26-та недела од бременоста (во третиот триместар).
    2. Ако нивото на антитела е покачено или се зголемува, нероденото дете мора внимателно да се следи со ултразвучни прегледи (големина на тироидната жлезда) и снимање на срцевиот звук. Ако текот на болеста е критичен, се препорачува неонатална нега на новороденчето.
    3. Рутинскиот скрининг на ТСХ кај доенчиња е методично дизајниран да го идентификува примарниот хипотироидизам и, според мислењето на учесниците во консензусот, не го заменува постпарталното одредување на ТСХ, fTf, fT3 и TRAK кај доенчиња. Мора да се земат предвид специфичните возрасни нормални вредности.

    Кое е значењето на ТРХ-тестот за индикација и контрола на терапијата на супституцијата на тироксин кога се обидувате да имате деца?

      Во оваа ситуација не постои општ консензус за TRH тестот.

    Дали треба да се продолжи со супресивната терапија и за време на бременоста по СД карцином, ако веќе не се препорачува во последните упатства во сегашната почетна фаза?

      Намалување на дозата на тироксин администрирано пред зачнувањето не е индицирано по почетокот на бременоста. Какви било промени треба да се направат со стабилни метаболички состојби.

    Лице за контакт:Прим. Унив. Доз Томас Леита; SMZ Ost Donauspital Виена/Оддел за дијагностика и терапија за нуклеарна медицина, Langobardenstraße 122, 1220 Виена; Тел. 01/28 802/48 00; Е-пошта: thomas.leitha no @ sonicht. wienkav.at *)


    Автори:    С. Бахмаер, В. Бучингер, К-М. Димфелфелд-Либентрит, Т. Хартман, И. Хуртл, С. Колхурст, Г. Кротла, А. Куртаран, Т. Лејта (Уредник), Р. Ленгауер, J.Мејр, С. Мегдади, С.Мирзаи, В. Пфлегер, F. Prasch, M. Rodrigues-Radischat, E. Schmidl, G. Stangl, A. Staudenherz, W. Zehetner, G. Zettinig

    Литература од авторитеКонсензус на специјалисти за нуклеарна медицина активни во тирологија од специјалистички групи за нуклеарна медицина од Каринтија, Долна Австрија, Горна Австрија, Виена и Штаерска врз основа на EBM и, во отсуство на релевантни податоци, преку консензус на учесниците Основата беше, меѓу другото, клиничките упатства на ендокриното друштво. Практични прашања доаѓаат од анкета меѓу специјалисти за нуклеарна медицина во учесничките специјалистички групи со цел да се обезбедат практични упатства за профилакса, дијагноза и третман на болести на тироидната жлезда за време на бременоста.