Торацентеза (торакоцентеза) - плеврална пункција

Улогата и важноста на торацезата во плевралната патологија

Во нашата земја и пошироко, торацентезата (плеврална пункција) е релативно честа медицинска техника што се користи во специјализирани болници, е достапна, лесна за изведување од специјалист, во ретки случаи проследени со мали компликации.

Тоа дефиниција, торацентезата е медицински маневар кој има за цел да извлече течности од плевралната празнина со цел:
• Дијагноза;
• евакуатор;
• Терапевтски.

Индикации за торацеза:

1. Да се намали диспнеата во масивни плеврални изливи што вршат компресија на белите дробови и медијастинумот;
2. Третман на рекурентен спонтан пневмоторакс со воведување на агенси во склероза на плевралниот простор како што се талк, тетрациклин за да се предизвика плевродеза (плеврална симфиза); цитостатици, исто така, може да се воведат во плеопластики од неопластична природа, а по евакуација на емпием, може да се воведат тромболитички агенси за да се спречи симфизата на двата плеврални листови;
3. За евакуација на хилоторакс или хемоторакс;
4. Да се утврди позитивна дијагноза = присуство на течност и етиолошка дијагноза = етиологија на плеврит: инфективна, воспалителна, туморна, паразитска или трансудативна.

Контраиндикации за плеврална пункција се претставени со:

1. Хеморагична дијатеза;
2. Пациент кој не ја почитува постапката или кој ја одбива постапката;
3. Инфекции на wallидот на градниот кош;
4. Пациенти на антикоагулантна терапија или протромбински индекс 1,5 пати поголема од нормалната вредност;
5. Тромбоцитопенија;
6. Собрани парамедијастинални или паравертебрални колекции кои всушност можат да бидат аневризми на аортата;
7. Преосетливост кон анестетици;
8. Тешка пулмонална инсуфициенција како резултат на емфизем;
9. Тешка срцева аритмија;
10. Ехинококоза.

Материјали потребни за торакоцентеза:

За да се постигне торацеза, неопходни се материјали за локална асепса, оние за локална анестезија, а потоа и оние за вистинска пункција.
За асепса на кожата се користат антисептици кои не ја иритираат кожата, како што е повидон јодид. Лицето кое ја изведува техниката мора да ги почитува мерките за асепса со употреба на стерилни ракавици, маска, капаче, како и стерилни полиња и стерилни материјали за еднократна употреба.
За да се изврши локална анестезија, се користи шприц со тенка игла преку кој се вметнува поткожен анестетик, но може да оди и до париеталната плевра. Ксилин 1% генерално се користи за локална анестезија.
Инструментот за пункција се состои од игла за пункција со должина од 8-10 см и дијаметар од 16-18-20, шприц од 10-20 кубика, потребен за аспирација на пункционата течност, тропоен вентил.
На овие се додаваат стерилни облоги и тампони, врски што овозможуваат празнење на колекцијата со помош на вентилот формиран од трите начини.

Пред да се изврши торацеза, се вршат неколку прелиминарни истраги:
* Физички преглед на респираторниот систем;
* Истражувања на слики: радиографија на градниот кош, преглед на компјутеризирана томографија, ултразвук на плеврата за лоцирање на плевралниот излив.

Техника на пункција на плеврата:

* Испуштањето на плевралната течност ќе биде бавно и нема да надмине количина од 1.200 ml и ќе се запре ако пациентот кашла, вртоглавица, слабост, палпитации.
* За време на торацезата, ќе се следат виталните функции на пациентот: стапка на дишење, пулс, вредности на крвниот притисок.
* Пункција се смета за бела ако не се извлече плеврална течност.
* Откако ќе ја отстраните течноста, ставете стерилен прелив локално.
* Пациентот ќе биде набудуван неколку часа.

Компликации на торацеза:

I. Помали компликации (инциденти):
• Пункција на бело;
• Пункција на белите дробови;
• Пункција на ребро или меѓуребрена артерија.

II. Големи компликации (несреќи):
• Пневмоторакс, хемоторакс, хемоптиза;
• Инфекција на стерилна колекција пред постапката;
• Акутен едностран белодробен едем при ненадејна евакуација на количина поголема од 1.200 ml;
• Ненадејна смрт од плеврален шок;
• вазо-вагална синкопа;
• Кризни обврски;
• Пункција на меѓуребрените садови со крварење во плевралната празнина;
• Пункција на црниот дроб, слезината со ризик од хемоперитонеум;
• масна емболија.

Макроскопско испитување на плеврална течност за пункција

Микроскопско испитување на плеврална течност за пункција

Микроскопскиот преглед на пункционата течност го вклучува следново: биохемиски преглед, цитолошки преглед и микробиолошки преглед.

1. Биохемиски преглед
* Вкупни плеврални протеини за разликување на ексудат од транссудат:
• Вредностите под 3 g/100 ml укажуваат на трансудат;
• Вредностите над 3/100 ml означуваат ексудат.
Разликата помеѓу ексудат и трансудат е најзадоволително постигната со светлосните критериуми:
Течноста за пункција се испушта кога го исполнува следново:
а) Однос на вкупен плеврален протеин/вкупен серумски протеин> 0, 5;
б) сооднос LDH на плеврата/LDH во серумот> 0,6;
в) плеврален LDH> 2/3 од максималната серумска вредност на LDH што се смета за 200 IU/l;

Дополнителни критериуми:
г) холестерол> 60 мг%;
д) серумски албумин/плеврален албумин 50 IU/l, возраст> 35 години има дијагностичка вредност за туберкулозен плеврит;
• АДА може да се зголеми и во плеврит од колагеноза.
* Хијалуронската киселина е зголемена кај плевралниот мезотелиом и бронхијалните карциноми;
* LDH;
* Ревматоиден фактор, антинуклеарни антитела, комплемент;
* Д-р.

2. Цитолошки преглед:
* Лимфоцитоза за ексудат кај лице над 35 години со АДА> 50 IU/l значи туберкулозен плеврит;
* Еозинофилија се јавува кај неоплазми и паразитоза;
* Неутрофилија со недопрена или изменета полиморфонуклеарна> 50% се јавува при гноен плеврит;
* Неопластичните клетки се карактеристични за плевралниот мезотелиом и секундарната дисеминација на плеврата;
* Црвени крвни клетки;
* Мезотелија се појавува во плеврална течност што е инсталирана пред повеќе од 7 дена.

3. Микробиолошки преглед:
* Бактериолошко - се прави брис од талог добиен по центрифугирање на собраната плеврална течност и боење на Грам и Зихл - Нилсен. Инокулирајте ја плевралната течност на вообичаените културни медиуми за обична бактериска флора или на специјални културни медиуми (Ловенштајн-Јенсен).
* Вирусолошки;
* Паразитолошки;
* Габични.
По биохемискиот преглед, од суштинско значење е да се разликува плевралниот излив според нејзината природа, помеѓу транссудат и ексудат, оваа диференцијација е важна при утврдување на етиологијата што го утврди појавувањето на плеврит.

Главните етиологии вклучени во појавата на трансудат тие се претставени со:
• Конгестивна срцева слабост;
• Цироза на црниот дроб;
• нефротичен синдром;
• Уриноторакс (има специфичен мирис сличен на урина, креатинин во урината повисок од серумот);
• белодробна ателектаза;
• Гломерулонефритис;
• перитонеална дијализа;
• Белодробна емболија;
• Опструкција на горната шуплива вена;
• Мешана едема.

Главните етиологии вклучени во појавата на ексудат тие се претставени со:
• Плеврит на лекови: нитрофурантоин, метотрексат, амиодарон, фенитоин;
• примарни или секундарни неоплазми;
• Колагеноза или васкулитис: системски лупус еритематозус, грануломатоза на Вегенер, ревматоиден артритис;
• Гастроинтестинални нарушувања: панкреатит, апсцес на црн дроб, дијафрагмална хернија;
• Инфективни, паразитски, габични заболувања;
• Ретки причини како синдром на Меигс (асцит, плеврален излив и бениген тумор на јајниците), саркоидоза, пост-зрачење, пост-миокарден инфаркт.