Трансплантација на црн дроб во ПСЦ и ПБЦ Пред трансплантација на трансплантација
Оваа статија е преземена од Lifeline 1/2011 - страници од 6 до 9.
Клиника за гастроентерологија, хепатологија и ендокринологија
Медицинско училиште во Хановер
Холестатското заболување на црниот дроб е една од најчестите индикации за трансплантација на црн дроб во Германија, по хранливата и вирусна цироза на црниот дроб. Терминот холестаза [грчки: билијарна стаза] нагласува дека кај овие болести не е самиот паренхим на црниот дроб, туку билијарен тракт е анатомската и физиолошката структура примарно погодена од болеста.
Двете најчести холестатски заболувања на црниот дроб се примарен склерозирачки холангитис (ПСЦ) и примарен билијарен холангитис (ПБЦ). Точните причини за развој на обете болести сè уште не се познати, но и двете се сметаат меѓу таканаречените автоимуни заболувања на црниот дроб. Овие се карактеризираат со патолошка реакција на имунолошкиот систем против сопствените структури на телото, во овој случај во областа на билијарниот тракт. Двете болести не покажуваат никакво строго наследство, се претпоставува комбинација на генетска предиспозиција и фактори на животната средина (на пример, инфекции). Постојат значителни разлики помеѓу двете болести во однос на прогнозата, опциите за третман, истовремените болести и погодената популација на пациенти (види Табела 1). Поретки холестатски заболувања на црниот дроб вклучуваат разни вродени болести или секундарен склерозирачки холангитис, што се забележува, на пример, по повреди на билијарен тракт, повеќекратна траума или долгорочен интензивен престој.
Заедничката карактеристика на сите овие болести е дека симптомите се разликуваат од личност до личност, со појава на жолтица (жолтица), хронично чешање (пруритус) и тежок замор/исцрпеност. Зголемени вредности на таканаречените параметри на холестаза (билирубин, алкална фосфатаза, гама-ГТ) може да се детектираат во крвта. Недостатокот на екскреција на жолчката може да доведе до ограничена апсорпција на витамини растворливи во масти А, Д, Е и К со соодветни недостатоци на витамини. Во подоцнежните фази, хроничното воспаление на билијарниот тракт може да доведе до цироза на црниот дроб преку лузни.
Примарен склерозирачки холангитис
Во ПСЦ, хронично воспаление на билијарниот тракт внатре и надвор од црниот дроб предизвикува лузни и стеснување, што го попречува одливот на жолчката. Ова промовира бактериски инфекции на жолчните канали (холангитис), така што погодените често страдаат од повторени напади на треска кога болеста е напредната. Хроничното воспаление, исто така, го предодредува развојот на карцином на жолчните канали, кој се јавува кај 8-13% од пациентите на долг рок. Болеста главно влијае на младите (средна возраст при првична дијагноза: 40 години) и во над 2/3 од случаите машки пациенти. 60-70% од пациентите страдаат и од хронично воспалително заболување на дебелото црево (претежно улцеративен колитис), што може да се појави и пред и по првата манифестација на ПСЦ. Ризикот од рак на дебелото црево е значително зголемен кај пациенти со улцеративен колитис и ПСЦ.
По исклучувањето на други причини, особено секундарниот склерозирачки холангитис, дијагнозата на ПСЦ се заснова на докази за зголемени параметри на холестаза и застапеност на типични промени на билијарниот тракт во ERCP или MRCP (види рамка и слики). Биопсијата на црниот дроб покажува типична концентрична фиброза „како кромидска кожа“ околу билијарниот тракт, но биопсијата не може со сигурност да ја исклучи болеста, бидејќи ткивото на црниот дроб сè уште може да изгледа нормално на некои места дури и со напредна болест.
Ефикасна терапија со лекови сè уште не е достапна (видете исто така „Од наука и истражување“, стр. 24 во ова издание). Урсодеоксихоличната киселина ги подобрува параметрите на холестаза и жолтица; Инхибиторно влијание врз прогресијата на болеста и со тоа подобрување на долгорочното преживување на овој лек сè уште не е докажано. Во моментов се развиваат нови, поспецифични лекови. Ендоскопскиот третман со употреба на ERCP е важна опција за терапија Лузни констрикции на билијарен тракт може да се прошират со употреба на разни катетри или балон вметнат во билијарен тракт преку ендоскоп. Покрај тоа, постои можност за премостување на стриктурите со тенки пластични цевки (стентови), кои можат да останат во црниот дроб неколку недели, но мора да се променат навремено. Покрај терапевтските мерки, примероци од ткиво може да се земат и од билијарниот тракт за време на ERCP со цел да се исклучи билијарен карцином како причина за стеснување.
Конечен лек за болеста е можен само со трансплантација на црн дроб. За време на болеста, неопходни се редовни прегледи (ултразвук, лабораториски тестови, MRCP/ERCP, колоноскопија) за рано откривање на претстојниот билијарен карцином или карцином на дебелото црево.
Примарен билијарен холангитис
ПБЦ е хронично воспалително заболување на црниот дроб на малиот билијарен тракт, кое првенствено влијае на жени на средна возраст (сооднос на половите 9: 1 жени: мажи). Името е погрешно бидејќи сугерира присуство на цироза на црниот дроб, која, сепак, е само крајната фаза на болеста. Ова се должи на историски причини, бидејќи болеста обично беше препознавана само во оваа фаза во минатото.
(Забелешка на уредникот: Името е сменето во Примарен билијарен холангитис во 2014 година).
ПБЦ често се поврзува со други автоимуни феномени како што е синдромот на Сјогрен („синдром на сува жлезда“). Клинички, чешањето е обично во преден план, што е многу агонизирачко кај некои пациенти и сериозно влијае на квалитетот на животот. Покрај тоа, може да има изразен замор (замор). Пациентите често се жалат на суви очи (т.н. сика синдром). Ризикот од развој на остеопороза и хиперхолестеролемија е зголемен кај пациенти со ПБЦ.
Дијагнозата на ПБЦ покажува зголемување на параметрите на холестаза (АП, Гама-ГТ, билирубин), при што зголемувањето на билирубинот има прогностичка вредност. При имуноелектрофореза, типот М имуноглобулин обично се зголемува. Присуството на антимитохондријални антитела специфични за PBC (АМА, особено од типовите PDH-E2 и BCKD) во серумот е индикативно за оваа болест. Сепак, има и пациенти со типични знаци на болест кај кои не може да се открие АМА, но често антинуклеарни антитела (АНА, особено од типовите анти-Сп100 и анти-ГП210). Во овој случај, се зборува за АМА-негативен ПБЦ, кој инаку е сличен на „типичниот“ ПБЦ во однос на терапијата и прогнозата. Дијагнозата на ПБЦ исто така вклучува и биопсија на црниот дроб, во која типично може да се детектираат лезии на билијарниот тракт со грануломатозно воспаление, лимфоцитни инфилтрати и дукктопенија. Биопсијата на црниот дроб, исто така, овозможува да се процени фазата на ПБЦ врз основа на лузни (фиброза) во црниот дроб. Сега е исто така можно да се користат методи засновани на ултразвук, познати како минлива еластографија (на пример, или ARFI), за да се утврди степенот на фиброза на црниот дроб без биопсија.
Терапијата со урсодеоксихолична киселина во многу случаи доведува до значително подобрување на симптомите и лабораториските вредности и го одложува природниот тек на болеста. Овие пациенти тогаш имаат нормален животен век. Терапевтските пристапи со декортин или други имуносупресиви досега немаа многу успех, така што тие не се користат како стандардни лекови. Ако чешањето продолжи и покрај урсодеоксихоличната киселина, може да се испроба терапија со врзивно средство за жолчни киселини колестирамин. Во случај на нарушувања на апсорпцијата на витамини растворливи во маснотии, тие треба да се администрираат интрамускулно. Доколку има рани знаци на остеопороза, соодветна профилакса со калциум и витамин Д. Во случај на хиперхолестеролемија, треба да се дискутира за лек за намалување на липидите.
Трансплантација на црн дроб како опција за третман на холестатско заболување на црниот дроб - кого и кога?
Трансплантацијата на црн дроб е единствената куративна опција за третман за многу холестатски заболувања на црниот дроб.Пациентите со прогресивно заболување треба да бидат презентирани во центар за трансплантација навремено. Во моментов, околу 10% од трансплантациите кај возрасни пациенти во Германија се должат на холестатско заболување на црниот дроб. Од особено значење е изборот на вистинско време за трансплантација, што во случај на холестатски заболувања на црниот дроб во голема мера не се рефлектира во резултатот на МЕЛД.