Трансуретрална ресекција (RTU) за аденом на простата Медицински процедури

Трансуретрална ресекција на простатата - Трансуретрална ресекција на простата (ТУР-П.) е златен стандард за ендоскопски третман на бенигна хиперплазија на простата кај пациенти со симптоми на долниот уринарен тракт.

Преваленцата на симптомите на долниот уринарен тракт се зголемува со возраста, од 13-14% во петтата деценија, на 28-43% по 60-годишна возраст, што ги прави симптомите на долниот уринарен тракт да претставуваат почести обвинувања на пациенти кои се обраќаат до уролозите, и имплицитно на најлекуваната состојба од уролозите. Хируршки третман на бенигна хиперплазија на простатата тоа е резервирано за пациенти со низок или отсутен одговор на медицинска терапија или за пациенти кои не толерираат медицински третман. Исто така е индициран кај пациенти со повторливи епизоди на акутна ретенција на урина или хронична ретенција на урина.

Трансуретрална ресекција за аденом на простата првпат беше практикуван во 1926 година од Максимилијан Штерн кој успеа да исече ленти од ткиво на простата под директна визуелна контрола со помош на јамка волфрам. Оттогаш, техниката со која се изведува трансуретрална ресекција на простатата еволуираше, постапката претставува златен стандард за третман на бенигна хиперплазија на простатата кај пациенти со симптоми на долниот уринарен тракт. (1-10)

Индикации за трансуретрална ресекција на простата (TUR-P)

Трансуретралната ресекција на простатата се изведува во согласност со клиничките симптоми и промените во објективниот клинички преглед. Најчеста индикација за TUR-P е бенигна хиперплазија на простатата отпорна на медицинска терапија. Други индикации за трансуретрална ресекција на простата се:

повторливи епизоди на акутно задржување на урина;
хематурија поврзана со бенигна хиперплазија на простатата;
камења во мочниот меур;
повторливи инфекции на уринарниот тракт;
дивертикула на мочниот меур;
ренална инсуфициенција поради опструкција на долниот уринарен тракт. (4, 5, 6, 7, 8, 9)

Контраиндикации TUR-P

Камења во мочниот меур: се препорачува отворена простатектомија;
волумен на аденом на простатата поголем од 75 ml;
присуство на дивертикули во мочниот меур;
лична историја на хируршки корегирани дефекти на уретрата;
ингвинална хернија;
коагулопатии;
нелекувана инфекција на уринарниот тракт. (4, 5)

Техника на ресекција

Со цел да се постигне трансуретрална ресекција на простатата, се користи општа анестезија, но спинална анестезија може да се користи поради предностите во непосредниот постоперативен период: изведување на безболни техники на катетеризација за пациентот.

Трансуретрална ресекција на простата (TUR-P) може да се направи преку неколку техники. Најпознатата техника што се користи за трансуретрална ресекција на простатата е онаа опишана од Несбит. Оваа техника вклучува три фази: интравезикална, екстравезикална и апикална. Првично ресектоскопот е позициониран на ниво на уретрата на простатата. Започнува со ресекција на интравезикалниот дел од простатата, а подоцна се ресецира аденомот на простатата. Апикалната ресекција е најважниот дел од TUR-P бидејќи нецелосната апикална ресекција не ја намалува опструкцијата. Апикалната ресекција се прави со зачувување на vera montanum. Несбит ја опиша оваа техника во 1943 година, но опишани се и други техники. Во Европа, Мауемаер, Хартунг и Меј е опишана техника која се повеќе се користи. Оваа техника првично вклучува ресекција на средниот лобус, а подоцна страничните лобуси и вентралниот дел на жлездата ќе бидат отстранети. Ресекцијата на апикалниот дел на жлездата се изведува во последната фаза.

На крајот од техниката, се поставува уринарна цевка на ниво на ложата на простатата. Балонот е надуен со волумен што одговара на ресецираниот плус уште 20 ml. Овој катетер се одржува во позиција 2-3 дена, по што се отстранува, а во првите 12-24 часа се врши континуирано наводнување.

Студиите покажаа дека по извршувањето на трансуретрална ресекција на простата има значително намалување на резултатот на симптомите на простата (IPSS) за 10 поени, подобрување на максималниот проток на урина за 10 ml/s, намалување на нивото на PSA за 2,4 ng/ml и намалување на волуменот на простатата за 13 ml. (4, 5, 6, 8, 9, 10)

TUR-P компликации

Интраоперативни компликации

крварење. Највисоката интраоперативна компликација е крварење, инциденцата на компликацијата е помеѓу 0,4 и 7,1% од случаите на TUR-P. Артериското крварење се карактеризира со светло црвена боја, пулсирачки изглед на крв. Спротивно на тоа, венското крварење се јавува со темно црвена крв без пулсирачки карактер. Постојат случаи кога се јавува опасно по живот крварење по трансуретрална ресекција на простатата, во кој случај е потребна итна интервенција за да се изврши хируршка хемостаза.

Синдром на ТУР. Со цел да се постигне трансуретрална ресекција на простатата, се користат супстанции за наводнување на областа, која варира од дестилирана вода до раствори на манитол, глицин или сорбитол, а најкористената течност за наводнување е глицин. Како резултат на континуирано наводнување, растворот со кој се врши наводнување влегува во крвотокот, или директно преку венски плексус на простатата, или индиректно, полека, како резултат на поминување во ретроперитонеалните и перивичните простори. TUR синдромот вклучува промени во централниот нервен систем и кардиоваскуларниот систем.

Кардиоваскуларни манифестации кај ТУР синдромот се претставени со:

хипертензија;
брадикардија;
аритмии;
цијаноза;
хипотензија (во потешки случаи);
кардиоген шок.

Невролошки манифестации се среќаваат во ТУР синдромот се претставени со:

гадење и повраќање;
конфузија;
напади;
летаргија;
парализа;
кома.

Други манифестации што можат да се најдат кај ТУР синдромот:

хипергликемија;
хиперамонемија;
хипонатремија;
хипоосмоларитис;
акутна бубрежна инсуфициенција;
хемолитичка анемија /.

Кај пациенти со благи симптоми, тие треба да се следат и да се воведат ограничувања на водата, а во потешки случаи, администрација на фуросемид и хипертоничен солен раствор. (1, 3, 7, 8, 9, 10)

Постоперативни компликации

Инфекција на уринарниот тракт. Инфекциите на уринарниот тракт се релативно ретки по постапката на трансуретрална ресекција на простатата, а факторите на ризик одговорни за појава на инфекција се претставени со: долготрајна процедура, продолжена хоспитализација, прекинување на дренажа на урина. Антибиотска терапија не се препорачува, освен за ризични групи.

Задржување на урина. Задржувањето на урина се јавува во 3% до 9% од случаите на пациенти кои се подложени на трансуретрална ресекција на простатата и најчесто се должи на интрукција на детрузор, наместо на нецелосна ресекција.

Уринарна инконтиненција. Се јавува до 30-40% од случаите и може да се должи или на хиперактивност на детрузорот (кој постоел пред трансуретралната ресекција на простатата), или на инфекција на уринарниот тракт или како резултат на процесот на заздравување на ложата. Во овој случај, се препорачува третман со антихолинергици и антиинфламаторни лекови.

Стриктури на уретрата. Стриктурите на уретрата се јавуваат во 2% -9% од случаите и најчесто се јавуваат во регионот на уретрата меус или булбарна.

Сексуална дисфункција. Ретроградна ејакулација може да се појави во најмногу 90% од случаите, но тоа може да се избегне со одржување на интегритетот на вера монтан. Како резултат на оваа компликација, треба внимателно да се изберат случаите на млади пациенти предложени за трансуретрална ресекција на простатата. Во случаи на млади пациенти се препорачува наместо трансуретрална ресекција на простатата, трансуретрална инцизија на простатата (ITUP) Трансуретралниот засек на простатата е техника за млади пациенти со умерена хиперплазија на простатата. Преку оваа техника, се прават засеци во простатата, а на крајот се монтира уринарна цевка. Овој метод избегнува појава на ретроградна ејакулација. (2, 7, 8, 9)