Траума на уретрата
Траума на уретрата вклучува повреда на последниот дел од уринарниот тракт, кој има улога во елиминацијата на урината од мочниот меур кај жените, а кај мажите има улога не само во мокрење, туку и во ејакулација.
Чести причини за траума на уретрата се фрактури на карлицата, кога оштетувањето на уретрата често се поврзува со оштетување на други органи, обично интраабдоминални. Јатрогените лезии може да се појават и поради инвазивни медицински процедури, како што се катетеризација на мочниот меур или цистоскопија. Кај мажите, уретрата може да биде оштетена и во матката траума на препоните.
Знаците и симптомите вклучуваат хематурија (присуство на крв во урината) и неможност за мокрење. Нелекуваните лезии на уретрата може да доведат до компликации. Ако лезиите вклучуваат руптура на лигавицата на уретрата, урината може да влезе во соседните ткива (перинеум, абдоминален wallид, пенис, скротум), предизвикувајќи инфекции. Други компликации вклучуваат стеги на уретрата (стеснување на луменот на уретрата), уринарна инконтиненција и еректилна дисфункција.
Дијагнозата се поставува од страна на ретроградна уретрографија (радиолошки преглед по воведување на контрастно средство директно во уретрата). Правилната дијагноза и соодветниот третман спречуваат компликации и го ослободуваат пациентот од нови интервенции во оваа насока. Третманот се состои во реконструкција на уринарниот тракт, применет на таков начин што не се меша со процесите на лекување.
Анатомија на уретрата
За да се разберат механизмите на траума на уретрата, неопходни се некои поими поврзани со анатомијата на уретрата.
Уретра кај мажи се разликува од оној на жената. Машката уретра тече од мочниот меур до надворешниот отвор, исто така наречен меус на урина. На својот пат ја преминува простатата, потоа пенисот и опишува две кривини: заден, со супериорна конкавност и предна, со инфериорна конкавијација. Второто искривување исчезнува со кревање на пенисот. Задниот агол се отвора кога пенисот се повлекува надолу, што е важно за лесна катетеризација на мочниот меур.
Машката уретра е долга околу 18 см и е поделена со урогениталната дијафрагма на заден уретра и предната уретрата. Задниот дел е поделен на 2 сегменти. Првиот сегмент е простатата, која ја преминува простатата, близу до предното лице. На ниво на устата на простатата, се отвораат ејакулаторните канали и жлездите на простатата. Мембранозниот дел од уретрата поминува низ урогениталната дијафрагма, е опкружен со сфинктер мускул на уретрата и доаѓа во однос на везико-простатичните венски плексуси, попречниот лигамент на перинеумот и булбоуретралните жлезди. Предната уретра е претставена со сунѓерестиот (пенисен) дел, кој продира во сијалицата на пенисот и го преминува неговото сунѓересто тело, завршувајќи на уринарниот меус.
Уретра кај жени тој е помал (2-3 см) и служи исклучиво за елиминирање на урината. Има предна и инфериорна траекторија и има дел од карлицата и перинеумот. Карличниот дел е опкружен со сфинктер мускул на уретрата и доведува до вагината, венскиот плексус на мочниот меур и мускулите на аналниот лифтинг. Перинеалниот дел ја преминува урогениталната дијафрагма и има предни односи со попречниот лигамент на перинеумот и постериорно со вагината. Theенската уретра има два отвора: внатрешен уринарен отвор, лоциран неколку сантиметри задниот дел од срамната симфиза и надворешниот отвор или уринарниот меус, лоциран во вагиналниот предворје.
Причини и класификација на трауми на уретрата
За мажи, во однос на локацијата на лезијата, постои повреди на заден уретра и предни лезии на уретрата. Лезиите на задниот уретрал вклучуваат лезии во уретрата на простатата и мембранозната уретрата. Тие обично се јавуваат во случај на сообраќајни несреќи или тешки падови и често се поврзани фрактури на карлицата порано Механизмот на оваа траума е напнатост на уретрата, обично мембранозен дел, како ефект на примена на сила на раскрсницата помеѓу простатата и мембранозната уретра. Уретрата на простатата е прикачена на пубопростатичните лигаменти, а фрактурата на коскената карлица доведува до издолжување или прекин на уретрата.
Претходни повреди на уретрата тие се јавуваат во сунѓерестиот уретра, во голема мера се предизвикани од ингвинална траума и имаат одложени клинички манифестации, со појава на компликации (стегања на уретрата). Повреди се јавуваат при пад од височина, прострелни рани или се предизвикани од убоди, удирање во тап или продорен предмет. Ако почетната траума е мала, таа обично се игнорира, манифестациите се појавуваат неколку години подоцна, со појава на стеснување на уретрата, поради лузни во ткивата, како одговор на исхемијата произведена на местото на повредата. Исто така, постојат случаи на повреди предизвикани од воведување на туѓо тело во уретрата, специфично за луѓето со ментални заболувања.
Се смета дека жените има помал ризик од траума на уретрата поради помалата големина на уретрата, како и поголема подвижност во однос на карличната коска. Во однос на возраста, жените во предпубертетскиот период или во пубертетот имаат поголем ризик, бидејќи ткивата во непосредна близина на уретрата се помалку лабави, како и поради обликот на карлицата.
Јатрогени лезии тие можат да се појават на кое било ниво на уретрата и кај двата пола, обично се предизвикани од тешко поставување на уринарни катетри, предизвикувајќи оштетување на мукозата, лузни во ткивата и потоа појава на стеснување на уретрата. Лезии исто така може да се појават преку цистоскопија, уретероскопија или ресекции на трансуретрални тумори на простата.
Повредите на уретрата исто така може да се класифицираат според степен на оштетување уретра во контузии, целосни и нецелосни руптури.
Клинички манифестации
Дијагностички
Поради фактот што не покажува многу манифестации во почетната фаза, дијагнозата на траума на уретрата се поставува поради нивно сомневање, кога тие биле предизвикани од трауми на карлицата, крилото, абдоменот или гениталиите, како и од тешкотии со монтирање на уринарен катетер. Може да има знаци на траума, како што се перинеална, скротума, лабијална, пенисна или не-едема модринки. Одредени видови фрактури на карлицата, најверојатно, се поврзани со траума на уретрата.
Дијагнозата на траума на уретрата се поставува со ретроградна уретрографија, техника која вклучува инјектирање на контрастно средство врз цевка Фоли (цевка за урина) која го вметнува врвот во уринарниот меус. Потоа се прави рендгенско испитување, екстравазацијата на контрастната супстанција дијагностицира руптура на уретрата и ја покажува неговата локација. Уретрографијата треба да се направи пред да се направи обид за вметнување катетер на мочниот меур, така што уретрата да не се оштетува дополнително.
цистографија изведена преку супрапубичен поставен катетер може да биде корисно да се исклучи дијагнозата на траума на мочниот меур во прва фаза и да се овозможи планирање на ефективно терапевтско однесување. Додавањето цистоскопија на овие два дијагностички методи на сликање ја зголемува точноста на определувањето на стриктурата и го олеснува воспоставувањето хируршка стратегија.
Кај жените, тешко е да се изврши уретрографија, дијагнозата се базира главно на клинички знаци. Важно е да се исклучи поврзаната траума на мочниот меур со цистографија. Одводнување на урина се обезбедува со поставување на супрапубична цевка. Мерките преземени по потврдата на дијагнозата зависат од локацијата и степенот на повреда, како и од општата состојба на пациентот.
Третман
Кај мажите, воспоставување на различни видови на третман се врши во зависност од локацијата на лезијата. Во првата фаза, третманот на задните лезии на уретрата се врши со поставување на супрапубичен катетер за да се обезбеди дренажа на мочниот меур. Придобивките од неговата инсталација се состојат во воспоставување на дренажен начин на урина без потреба од инвазивни маневри на ниво на уретрата и одложено реализирање на реконструктивна хирургија, по ресорпција на можен хематом и резолуција на лезијата.
уретропластика (хируршко санирање на уретрата) може да се направи само откако ќе се залечат лезиите и започне да се појавува фиброза (6-12 недели по почетната траума). Пристапот на уретрата се изведува на ниво на перинеална, често е вклучена мембранозната уретра или, поретко, на абдоминално ниво. По реконструкцијата, катетерот на супрапубичен мочен меур се отстранува, дренажата на урина се обезбедува со сонда што поминува низ уретрата, која исто така има улога на стентирање.
Друг метод на третман, кој има непосредна примена, е следење на заздравувањето на уретрата со моделирање на сонда пренесена преку неа до мочниот меур. Полагањето на сондата може да се изврши под ендоскопско водство.
Ако предната уретра е повредена, при мала траума, манифестациите се појавуваат доцна и се состојат во намалување на протокот на урина и тешкотии при празнење на мочниот меур, симптомите предизвикани од стегање на уретрата се појавија по траумата. Третманот на стриктури е хируршки, извршувајќи ја нивната ексцизија и анастомоза на главите, преку перинеален пристап. Ако траумата била потешка, носејќи го пациентот веднаш во болница и предизвикана од продорен предмет, потребно е да се дебридираат девитализираните ткива.
Повреди на уретрата Дами тие се поретки и можат да бидат поврзани со повреди на мочниот меур и вагината. Реконструктивниот хируршки третман може да се направи преку неколку типови на пристап, во зависност од локацијата на лезијата: ако лезијата е близу вратот на мочниот меур, пристапот е ретропубичен, а ако лезијата е во проксималната уретра, изберете го трансвагиналниот пристап.
прогноза
Прогнозата зависи од сериозноста на траумата и компликации може да биде краткорочно или долгорочно и да вклучува задржување на урина, акутна или хронична опструктивна уропатија, стриктури, инфекции, еректилна дисфункција, уринарна инконтиненција.
Општо земено, луѓето со повреди на уретрата имаат добра прогноза ако навремено се дијагностицираат и добијат соодветен третман, функцијата на уринарниот тракт се продолжува нормално. Проблеми може да се појават ако не се открие лезијата и се појават дополнителни тестови за истрага на мочниот меур. Во овие ситуации, веројатноста за стриктури е многу поголема.
Да запамети
Повредите на уретрата обично се поврзани со друга траума, па затоа не е индицирана непосредна интервенција за санирање на уретрата, со приоритет на траумата опасна по живот. По стабилизирање на пациентот, се разгледува поправка на уретрата и ако треба да се изврши хируршки и ако има карличен хематом, почекајте додека не се ресорбира.
Во случај на лезии на предниот уретрал поголеми од 2 см, предизвикани од разни трауми на ова ниво, не се препорачува непосредна реконструкција на уретрата, за да не се мешаат во процесите на лекување. Добро е што интервенциите се прават во временски интервал од почетната траума, со цел да се овозможи разрешување на другите повреди.
По интервенцијата за реконструкција, антибиопрофилаксата се прави уште две недели после тоа, а сондата на мочниот меур се одржува 4 недели. По отстранувањето на сондата, се препорачува да се изврши ретроградна уретрографија, со цел да се набудуваат можните екстравазии, во случај лезијата сè уште да не е залечена. Ова е особено важно за луѓето со слабо заздравување на раните (на пр. Пациенти со дијабетес).