Третман кој го менува текот на мултиплекс склерозата; Воена итна универзитетска болница
Третман кој го менува текот на мултиплекс склерозата
Мултиплекс склерозата (МС) е невродегенеративно заболување, кое се карактеризира со епизоди на воспаление и фокална демиелинизација со повеќе локализации, дисеминирани и со процес на аксонална дегенерација (што се одвива паралелно, со прогресивна еволуција со текот на времето) кај лице со подложност генетика за болеста. (1)
Преваленцата на болеста во Романија е 38,3 случаи на 100 000 жители, со годишна инциденца од 4,9 случаи на 100 000 жители и годишна стапка на смртност од 0,33 смртни случаи на 100 000 жители - показатели за 2016 година. (2)
Социјалната цена на болеста е повисока од онаа на Алцхајмеровата деменција или мозочен удар, бидејќи тоа главно ги погодува младите меѓу 20 и 40 години, во целосна социјална и семејна интеграција. Тие развиваат физичка попреченост што предизвикува губење на продуктивноста и бара нега, скапи третмани, опоравување и мултидисциплинарни тимови подолго време. (3)
Според студијата на пазарот во 2016 година, вкупните трошоци за мултиплекс склероза во Романија се 412,5 милиони леи (91 милион евра) годишно, од кои 272 милиони леи (60 милиони евра) се директни трошоци и 140,5 милиони леи (31 милиони евра), индиректни трошоци. Вкупните трошоци по пациент во 2016 година изнесуваат 85.500 леи (19.000 евра). Исто така, бројот на изгубени години работа заради попреченост е 2.595, а цената на индиректната продуктивност е околу 100 милиони леи (22 милиони евра). Најважната категорија на трошоци е третман со лекови, што претставува 88% од вкупните директни трошоци. Директната цена по пациент со мултиплекс склероза е 17 пати поголема од онаа на пациентите со карцином на дојка (2).
Тековните терапии го менуваат текот на мултиплекс склерозата без да престанат или да се лекуваат. И покрај целото финансирање наменето за истражување ширум светот, сè уште не е откриен куративен третман. Затоа, рационалното користење на ДМТ, во согласност со тековните упатства, спецификите на пациентот и клиничкото искуство, е важна задача што вклучува големи одговорности од страна на сите членови на тимот (пациент, лекар, администрација, владини структури).
Во април 2018 година, се појави новиот водич на Американската академија за неврологија (ААН), во врска со модификациската терапија на болеста кај возрасни со мултиплекс склероза. Сè уште се обидуваме да направиме синтеза на новиот водич. (7)
Дијагнозата има големо влијание врз пациентите. Затоа, времето предвидено за дискутирање на болеста во сите аспекти, вклучително и изборот на лекови, треба да биде дарежливо и да се протега на повеќе сесии, веднаш по соопштувањето на дијагнозата. Мислењето на пациентот е важно во терапевтската одлука. Пациентите треба да пријават какви било промени во текот на болеста. Специфичен третман (ДМТ) ќе треба да биде дополнет со симптоматски третман.
Придржувањето на пациентите кон третманот е од суштинско значење, затоа лекарот ќе треба да разговара за несаканите ефекти на избраниот лек и да процени дали пациентот е прифатен или одбива третман. Тој ќе открие какви било бариери што можат да влијаат на придржување и, имплицитно, на резултатите од терапијата. Пациентот треба да биде свесен за важноста на усогласеноста со третманот, особено затоа што станува збор за хронична терапија и треба да се советува за коморбидитети, начин на живот и интеракции на ДМТ со други истовремени лекови.
Кај пациенти со изолиран клинички синдром (ЗНД) и две или повеќе мозочни или спинални демиелинизирачки лезии чиј ризик од развој на клинички дефинирана мултиплекс склероза во текот на следните пет години е висок, ќе се дискутира за ризиците и придобивките од ДМТ и пациентот ќе одлучи без разлика дали ќе започне лекувањето. За оние со изолиран клинички синдром (ЗНД) или рекурентна ремисивна мултиплекс склероза (СМРР) кои не се лекуваат со ДМТ, се препорачува внимателно следење, со МНР снимање најмалку еднаш годишно. За пациенти со ЗНД или СМРР кои покажале неодамнешни епидемии или знаци на слична активност, потребно е да се започне со третман со ДМТ. Тие ќе бидат внимателно следени за проценка на ефикасноста на терапијата, толеранцијата, безбедносниот профил, придржувањето и идентификувањето на негативните ефекти. Посетите треба да се прават годишно или според протоколите на различните терапии.
Добрата медицинска пракса бара дискутирање на можноста за бременост кај пациенти со дијагностициран МС пред да започне ДМТ. Ако пациентот планира бременост во блиска иднина, тогаш лекот ќе се воведе по раѓањето. За ризиците од лековите со ДМТ врз бременоста исто така ќе се дискутира со погодените пациенти. Циклофосфамид може да влијае на плодноста кај мажите, а терифлуномидот има тератоген ризик, што влијае на сперматозоидите две години по прекинот на третманот, во отсуство на терапија со хелати.
Митоксантронот ќе се користи само за пациенти чија корист е поголема од ризиците (кардиомиопатија, инсуфициенција на јајниците, машка неплодност, хромозомски аберации, леукемија). Алемтузумаб, финголимод или натализумаб може да се користат кај пациенти со многу активни форми на болеста. Лекарите треба да ги насочуваат пациентите кон програми или организации кои можат да обезбедат третман на ДМТ, а во нивно отсуство може да препишат азатиоприн или кладибрин на пациенти со СМРР. Наталијазумаб може да се препише на пациенти со позитивен анти-JCV AC (JCV - вирус Johnон Канингам) со титар над 0,9, само кога придобивките го надминуваат ризикот од PML (прогресивна мултифокална леукоенцефалопатија). Окрелизумаб може да се препише на пациенти со прогресивна примарна мултиплекс склероза (СМПП) кога придобивките од терапијата ги надминуваат ризиците.
Промена на специфичен третман
Сликивната активност на болеста ќе се следи од нејзиниот почеток за да открие нови лезии и да се цени терапевтската одлука. Нови пукања и лезии може да се појават по започнувањето на ДМТ, пред да започне третманот, секој производ има свој начин на дејство и различно време на дејство. Затоа, тешко е да се дефинира недостатокот на одговор на ДМТ.
Терапијата за менување со друг производ ДМТ може да се дискутира со пациентот (по доволно долго време за да стапи на сила лекот и придржувањето беше добро), кога пациентот има една или повеќе епидемии, две или повеќе. неколку нови лезии откриени со слики или зголемена попреченост во текот на една година на правилна употреба на пропишани лекови.
Лекарот може да разговара за можноста за промена на терапијата со инекции со орална администрација кога е откриена непријатност, интолеранција на инјекција.Промената на лекот се разгледува и во случаи на несакани ефекти што го намалуваат придржувањето кон терапијата. Nе се следат абнормални константи; во случај на нивна постојаност, намалете ја дозата или фреквенцијата на администрација според специфични индикации (интерферони, терифлуномид, азатиоприн).
Пациентите кои примаат натализумаб, финголимод, ритуксимаб, окрелизумаб и диметилфумарат ќе бидат информирани за ризикот од ПМЛ (прогресивна мултифокална леукоенцефалопатија). Оние на натализумаб кои стануваат JCV позитивни за време на третманот со титар над 0,9 може да се префрлат на лекови чиј ризик за ПМЛ е помал од натализумаб.
Имуносупресивните лекови може да го зголемат ризикот од опортунистички инфекции и неоплазми, особено кога се користат долгорочно. Пациентите кои започнуваат терапија со ДМТ од следната генерација ќе бидат информирани за овие ризици. Криптококозата е поврзана со терапија со финголимод и инфекции со херпес, терапија со финголимод и натализумаб.
Ако пациентот подлежи на третман со ДМТ (азатиоприн, метотрексат, микофенолат, финголимод, терифлуномид, алемтузумаб или диметилфумарат) развива неоплазма или инфекција, променете го третманот со друг ДМТ. Анти-натализумб AC се одредува кај пациенти кои не реагираат на третман или имаат алергиски реакции. Ако тие продолжат со текот на времето, терапијата ќе се промени. Пациентите кои ја прекинуваат терапијата со натализумаб заради ризик од ПМЛ или за планирање на бременоста, имаат ризик од влошување на болеста во првите шест месеци. Почетокот на „финголимод“ во првите 8-12 недели по запирањето на натализумаб (од други причини освен бременоста) може да го намали ефектот на релапс на болеста.
Ризикот од спонтан абортус е намален за време на бременоста и зголемен постпартален период. Изложеноста на ДМТ за време на бременоста може да влијае на фетусот во различен степен, од отсуство на малформации до сериозни. Пациентите ќе бидат информирани за запирање на ДМТ пред зачнувањето или за време на бременоста, кога тоа ќе се случи случајно, освен во ситуации кога ризикот од активност на болеста е поголем од тератоген.
Пациентите со СМРР основани под лекови на ДМТ кои сакаат да го прекинат третманот треба да бидат известени за потребата од долгорочно следење и периодични повторни проценки. Клиничарите треба да ја проценат веројатноста за појава на релапси во иднина кај пациенти со прогресивна секундарна мултиплекс склероза (МССП), земајќи ги предвид возраста, времетраењето на болеста, историјата на релапс и сличната активност.
Клиничарите можат да препорачаат прекинување на ДМТ кај пациенти со СМСП кои немале повторувања (или активни лезии) и не патувале (ЕДСС ≥7) најмалку две години. Исто така, треба повторно да се проценат ризиците од продолжување на ДМТ-терапијата во споредба со ризиците од нејзино запирање кај пациенти со ЗНД на кои не им е дијагностицирана мултиплекс склероза.
Повеќето препораки во тековниот водич за НСА се на ниво Б или Ц и се насочени кон советување на пациентите за опциите за третман, придржувањето, следењето на болеста и несаканите ефекти, проблемите со бременоста. Намалените препораки на ниво на А, развиени по систематски прегледи и мета-анализи, се однесуваат строго на вклучувањето на преференциите на пациентот во одлуките за третман во текот на целото времетраење, како и на зголемениот ризик од повторување на болеста по прекинувањето на натализумаб. Сè уште има многу практични проблеми со кои се соочуваме во секојдневната клиничка работа при дијагностицирање, лекување и лекување на возрасни пациенти со мултиплекс склероза од различни форми.
Клиничкиот оддел за неврологија на Централната воена универзитетска болница "Д-р Керол Давила", кој започна заедно со две клиники во Букурешт и една во Таргу Муреш, во 2000 година, иновативниот третман на пациентите со мултиплекс склероза, следен за време на 17 години неколку стотици пациенти (8). Изолиран радиолошки синдром, невообичаена ситуација во сегашната пракса, не беше пронајден, на пример, во сегашниот водич за ААН. Ниту, пак, се изложени алгоритмите за индивидуализирање на третманот во врска со неговиот почеток, промена или прекинување.
Како заклучок, се надеваме дека сите оние кои се вклучени во управувањето со пациенти со МС, ќе дејствуваат со вештина, мудрост, одговорност и професионалност за да ги намалат страдањата и стигмата на овие пациенти, обично млади, кои ќе мора да се помират со болеста долго време. . Примената на податоци базирани на докази од неодамнешните упатства, секако помага да се зголеми животниот век, квалитетот на животот на пациентите и да се намалат трошоците. Со нетрпение ги очекуваме резултатите од нашите тековни и идни студии, кои ќе одговорат на некои неодговорени прашања денес.
Контакт: 021/319.30.51 - 60, ентериер 299.