Тромботична микроангиопатија - причини и патогенеза Компетентни за здравјето на iLive

Медицински експерт за статијата

Причините за тромботична микроангиопатија се разновидни. Изолира заразни форми на хемолитичко-уремичен синдром и не е поврзан со спорадични инфекции. Повеќето случаи на инфективен уремичен хемолитичен синдром (90% кај деца и 50% кај возрасни) е продромален во цревата - типично поврзан со дијареја или синдром на постдијареална хемолитична уремија. Најчестиот предизвикувачки агенс во оваа форма на уремичен хемолитичен синдром е E. coli, кој произведува веротоксин (уште познат како токсин и шига како структурни и функционални сличности со токсинот од типот I на Shigella dysenteriae, исто така, предизвикува синдром на хемолитична уремија). Скоро 90% од пациентите со дијареја + синдром на хемолитична уремија во економски изолирани развиени земји Е.Коли серотип 0157: Х, сепак познат најмалку 10 серотипови на патогенот поврзан со развој на тромботска микроангиопатија Во земјите во развој, заедно со патогенот на E. coli често е Shigella dysenteriae тип I.

Пост-дијареален хемолитичко-уремичен синдром е најчеста причина за акутна бубрежна инсуфициенција кај деца. Инциденцата на дијареја + хемолитичко-уремичен синдром е 1,5-2,1 случаи на 100 000 деца годишно, со максимална фреквенција кај деца под 5 години (6/100 000 годишно). Кај возрасните на возраст помеѓу 20 и 49 години, инциденцата е намалена на 1/100,000, достигнувајќи минимално 0,5/100,000 кај луѓе постари од 50 години. Пост-дијареичен хемолитичко-уремичен синдром е широко распространет низ целиот свет, понекогаш неговите епидемии се појавуваат најчесто во детски институции и домови за стари лица. Морбидитетот се карактеризира со сезонски флуктуации, неговиот врв паѓа во летните месеци. Природниот резервоар на патогени дијареја + хемолитичко-уремичен синдром е бројот на животни. Бактериска контаминација на храна, особено месо и млеко, како и вода може да доведе до хеморагичен колитис, кој е комплициран од хемолитичен уремичен синдром во 10,5% од случаите. Најчести случаи се деца на возраст од 9 месеци до 4 години, со момчиња и девојчиња со еднаква веројатност.

10% од хемолитичен уремичен синдром кај деца и повеќе од 50% кај возрасни се јавува без дијареа продром (т.н. атипични, кои не се поврзани со дијареја, D-SHU). Иако може да биде заразна по природа (се развива после страдање од вирусни инфекции, инфекции предизвикани од пневмококус, кои произведуваат неураминидаза, СИДА), обично оваа форма на хемолитичко-уремичен синдром не е поврзана со инфекција во некои случаи. Повеќето случаи на Д-ХУС се идиопатски, некои се наследни.

Тромботична тромбоцитопенична тромбоза е многу поретка кај хемолитичко-уремичен синдром (0,1-0,37 на 100 000), претежно кај возрасни жени. Максималната инциденца паѓа во 3-4 деценија од животот. Тромботична тромбоцитопенична пурпура може да се развие de novo без претходни фактори (тромботична тромбоцитопенична пурпура класична или идиопатска), но постои фамилијарна форма на болеста. Кај повеќето пациенти со оваа форма, болеста станува хронична повторувачка, со чести егзацербации.

Заедно со хемолитичен уремичен синдром и тромботична тромбоцитопенична пурпура испуштаат секундарни форми на тромботска микроангиопатија. Симптом, сличен по морфологија и клинички карактеристики со ХУС/ТТП, може да се развие кај жени за време на бременоста и по раѓањето, малигна хипертензија и системски заболувања - системски еритематозус лупус и системска склероза, СИДА. На крајот на дваесеттиот век, неговиот изглед започна да се поврзува со антифосфолипиден синдром. Развојот може да има тромботска микроангиопатија кај пациенти со малигни заболувања (во 50% од случаите, кои откриваат метастатски аденокарцином на желудникот, барем - рак на дебелото црево, карцином на дојка, карцином на бели дробови во мали клетки), кај приматели на трансплантации на коскена срцевина, срце, црн дроб и бубрези. Неодамна, се почесто се опишува тромботична микроангиопатија при примена на лекови, списокот постојано се шири. Најчестиот развој на SHU/PTT резултира во орални контрацептиви, антиканцерогени лекови (митомицин, блеомицин, цисплатин), инхибитори на калцинеурин (циклоспорин, такролимус), тиклопидин, клопидогрел, интерферон алфа, кинин.

Патогенеза на тромботична микроангиопатија

Тромботичната микроангиопатија е состојба честа кај многу болести со различни патогенетски механизми. Сепак, без разлика дали тромбозната микроангиопатија се развива првенствено или секундарно, централната алка во патогенезата е оштетување на васкуларниот ендотел во целните органи, пред се на бубрезите. Механизмите за активирање на активирање на ендотелијалните клетки се различни: егзо- и бактериски ендотоксини во типични форми на хемолитичко-уремичен синдром, ефект на антитела или имуни комплекси кај системски заболувања, лекови.

Бактериските липополисахариди (ендотоксин) можат да дејствуваат синергистички со веротоксин, влошувајќи го оштетувањето на ендотелијалните клетки со индуцирање на локална синтеза на проинфламаторни цитокини - фактор на некроза на туморот (TNF-α) интерлекина1 (IL-ip). За возврат, зголемувањето на производството на TNF-алфа го подобрува оштетувањето на ендотелот, стимулирајќи активирање на неутрофилите во оштетениот дел од садот, проследено со ослободување на токсични медијатори до васкуларниот wallид. Синергистичкиот ефект на веротоксин и бактериски ендотоксин против локална добивка на ТНФ во бубрежна синтеза, како што е докажано во експеримент, делумно ја објаснува сериозноста на бубрежната болест кај типичен уремичен хемолитичен синдром.

Клучен елемент на тромботична тромбоцитопенична виолетова патогенеза сега го разгледува присуството во крвта на супер мултимерите на фон Вилебранд факторот (пр. В.), што е масовно ослободување на ендотелијалните клетки во тромботската микроангиопатија се смета за важен механизам за зголемена агрегација на тромбоцити, бидејќи Овие многу големи мултимери поефикасно од конвенционалните рецептори се врзуваат за тромбоцитната мембрана, што доведува до брзо формирање на тромб во микроваскулатурата. Големи мултимери. Б. Утврдени во циркулацијата на пациенти со тромбоцитопенична пурпура и исчезнуваат по закрепнувањето веројатно се должи на фактот дека нивната прекумерна количина за време на акутната болест го надминува капацитетот на протеолизата. Упорност на мултимери со препечатување. Б. Во тромботична тромбоцитопенична пурпура поврзана со недостаток на протеази кои ги расцепуваат. Фамилијарни случаи оваа болест е вродена и трајна мана, со форми на стекната тромботична тромбоцитопенична пурпура - минлива поради присуството на инхибиторни антитела.

Патогенезата на D-HUS е помалку разбрана. Повеќето од нејзините случаи се поврзани со изложеност на лекови или други фактори кои доведуваат до оштетување на ендотелот или зголемена микроваскуларна тромбоза. Во фамилијарни форми на болеста, се открива ниско ниво на комплементарна компонента C3 во крвната плазма, што е последица на недостаток на протеинскиот фактор H кој го регулира алтернативниот начин на активирање на комплементот. Причината за овој дефект се бројни мутации на генот на факторот Х.Поради губење на регулаторниот ефект на H-факторот, се јавува постојано активирање на комплементот, што доведува до оштетување на ендотелот и микротромбогенеза.

Главните симптоми на HUS/TTP: тромбоцитопенија, хемолитична анемија, бубрежна инсуфициенција - се директно поврзани со интразофарингеална тромбоза. Тромбоцитопенија е последица на активирање, со последователна потрошувачка на тромбоцити во васкуларниот ендотел на оштетени делови, хемолитична анемија - лезии на еритроцити при контакт со микроваскулатурата на полнење тромби. Погодената функција на бубрезите е поврзана со исхемична повреда како резултат на намалена перфузија како резултат на тромботска оклузија на интрареналните садови.

Патомоморфологија на тромботична микроангиопатија

Без оглед на основната причина и патогенетските механизми, морфолошката шема за сите форми на тромботична микроангиопатија е иста. Патолошка бубрежна патологија, карактеристична за тромботична микроангиопатија, се карактеризира со оштетување на ендотелот и тромбоза на малите садови, примарно оштетување на артериолите и гломеруларна исхемија. Главните морфолошки карактеристики се тромботична оток микроангиопатија на ендотелијалните клетки со нивно одвојување од базалната мембрана, проширување на субендотелијалниот простор од акумулација на новоформиран материјал сличен на мембрана. Тромботичната микроангиопатија е посебен вид на васкуларна лезија во која тромбозата и некрозата на бубрежните артерии и артериоли не се придружени со клеточна инфилтрација на васкуларниот wallид.

Хистолошката слика на хемолитичко-уремичен синдром зависи од формата и возраста на пациентот. Постојат 2 главни типа на патологија што може да се поминат. Д + ХУС кај деца под 2-годишна возраст главно се карактеризира со гломеруларни лезии. Во раните фази на болеста, тромбите преовладуваат во гломеруларните капилари без или со минимално оштетување на артериолите. По неколку месеци, во повеќето гломерули, промените практично исчезнуваат, но некои од гломерулите се склерозирани. Во повеќето клинички тешки случаи, се забележува фокусна кортикална некроза. Дифузија на кортикална некроза, опишана во 1955 година од С. Гасер, сега е исклучително ретка.

Тромботична тромбоцитопенична пурпура се карактеризира со пораз на микроциркулаторниот кревет не само на бубрезите, туку и на мозокот, срцето, панкреасот, надбубрежните жлезди. Морфолошките промени на бубрезите со тромботична тромбоцитопенична пурпура се слични на оние од артериоларниот тип на лезии кај хемолитичко-уремичен синдром.

Кај сите форми на тромботска микроангиопатија, гломеруларната лезија е фокусна по природа, затоа, генерално, влијае само на одредени сегменти на гломерулите. Важни карактеристики на тромботична микроангиопатија се задебелување на издувните и гломеруларните базални мембрани, што може да симулира сликарство со мезангиокапиларен гломерулонефритис. Мезангиолиза и аневризмално проширување на капиларите и артериолите на гломерулите забележани во бубрежните биопсии кај мал број пациенти со тромботична микроангиопатија. Имунохистохемиско испитување за сите видови тромботична микроангиопатија ги идентификува депозитите на фибрин во капиларите и артериолите на гломерулите, со депозити на тромботична тромбоцитопенична пурпура IgG може да се детектираат кога хемолитичко-уремичен синдром - IgM и C3 - по должината на illaидот на капиларите. По тековните акутни форми на тромботска микроангиопатија може да се развие фокусна сегментална гломерулосклероза, која обично се открива кај пациенти со постојана продолжена хипертензија.

Класификација на тромботични микроангиопатии

• Хемолитичко-уремичен синдром
  • типичен
  • Атипични
  • наследна
• Тромботична тромбоцитопенична пурпура
  • акутен
  • Повторувачка хроника
  • наследна

II. Секундарни форми поврзани со: бременост и породување (прееклампсија-еклампсија, HELLP синдром)

• малигна хипертензија
• системски заболувања (системски лупус еритематозус, системска склеродерма)
• антифосфолипиден синдром
• малигни тумори
• трансплантација на органи и ткива
• ХИВ инфекција
• терапија со лекови
• други состојби и состојби (панкреатит, гломерулонефритис),
• аортокоронарен бајпас, вештачки срцеви залистоци)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

---