УН-вредностите треба да се одржуваат помеѓу 7,0-7,2.
Утеритрална литијаза - терапевтски решенија
Доктор Новац Богдан
Уретерални камења се камења кои мигрираат од бубрезите или поретко, формирани во уретерот, обично секундарни на вродени малформации на овој сегмент.
Во зависност од локацијата, камењата во уретера може да бидат:
- лумбален (во горниот дел на уретерот);
- илијачна (во средниот дел на уретерот, кој се наоѓа зад карличните коски);
- карлица (во долниот дел на уретерот).
Над местото на пресметката се појавува стаза на урина, со дистензија (проширување) на уринарниот тракт, а понекогаш и инфекција. Камењата во уретера може да предизвикаат целосна или нецелосна опструкција на уретерот. Ова предизвикува прогресивно намалување на функцијата на бубрезите со елиминирање на урината и токсичните производи од телото.
Алтернативи за третман на камења во уретера може да вклучуваат:
- екстракорпорална литотрипсија на ударниот бран (ESWL);
- ретрограден ендоскопски пристап (уретероскопија);
- перкутана нефролитотомија (НЛП);
- отворена хирургија (всушност претставува огледало на неуспехот на други методи или занемарени еволуции, кои се користат сè помалку).
Пред да користите хируршки метод за лекување на камења во уретрата, инфекцијата на уринарниот тракт секогаш треба да се третира. Третманот на инфекција на уринарниот тракт треба да го избере урологот врз основа на лабораториски тестови на урина (краток тест на урина, уринокултура) извршени од вас пред закажување за процедура за третман или операција. Во случај на инфекција на уринарниот тракт или значителна опструкција, мора да се изврши дренажа на урина, што вклучува мал-среден зафат: катетеризација на уретрата, извршена ендоскопска или перкутана нефростома.
Пациенти со нарушувања на коагулацијата или кои примаат антитромбоцитна или антикоагулантна терапија (на пр., Синдром, Тромбостоп, Прадакса, Еликвис, Плавикс, Тромбекс, Аспирин, Аспентер, Аспирин Кардио или која било друга форма на лек што може да ги има овие ефекти) треба да информирајте го урологот за постоење на придружни болести или за овој третман, бидејќи бара интерна медицина/кардиолошка консултација, да се воспостават соодветни мерки на третман или како привремено да се замени/прекине третманот пред да се започне хируршки третман на литијаза НЛП, перкутана нефростома, лапароскопска или отворена хирургија). По корекција на нарушувањето на коагулацијата, ESWL станува безбеден метод на лекување. Инаку, уретероскопијата е алтернатива, со помалку ризици.
А. Медицински третман (со симптоматска вредност или со куративна намера - елиминација на каменот - и спречување на повторување на литијазата):
1) Медицинскиот третман вклучува мерки на протерување (елиминација) на пресметката на природен начин, заедно со третманот за спречување на повторувања.
Мерните мерки за протерување вклучуваат:
- стимулација на диуреза, со конзумирање на 2-3 литри течност на ден, но фракционирано во текот на денот (во мали и чести количини) за да се обезбеди постојано производство и елиминација на урината, што може да ја намали фреквенцијата на епизоди на болка и во исто време, тоа го фаворизира напредувањето на каменот кон мочниот меур (спонтана елиминација);
- администрација на спазмолитици, антиинфламаторни лекови, антипростагландини или алфа-блокатори или блокатори на калциум;
Антивоспалителен третман може да се користи и за спречување на повторливи епизоди на ренална колика.
Третманот со протерување треба да се прекине доколку се појават компликации (инфекција на уринарниот тракт - што може да се манифестира со треска, треска, заматена урина, изменета општа состојба, постојана болка во колика, нарушена бубрежна функција).
Кога користите алфа-блокатори, може да се забележат несакани ефекти како што се ретроградна ејакулација или хипотензија (што може да се манифестира со вртоглавица).
2) Хемолитички третман (за растворање камења)
Хемолиза на камења или фрагменти од литијаза може да се користи како комплементарна метода за елиминација на мали камења или фрагменти кои се резултат на интервентен третман.
Камењата составени од урична киселина може да се растворат со орална хемолиза. Овој третман не се однесува на камења на натриум урат или амониум урат. Мерењето на pH на урината и радиолошкиот аспект на пресметката му даваат на урологот информации за неговата природа.
Оралната хемолиза се заснова на алкализација на урината со администрација на соединенија кои го имаат овој ефект (алкален цитрат или сода бикарбона). УН-вредностите треба да се одржуваат помеѓу 7,0-7,2. Адаптацијата на дозите на лекови за алкализација ја врши пациентот, кој самостојно ќе ги следи pH вредностите на урината, според индикациите добиени од урологот.
Во случај на камен на урична киселина лоциран во карличниот уретер, комбинацијата на третман со алкализација на урина со алфа-блокатор може да ја зголеми можноста за спонтана елиминација. Во овој случај, можно е да се следи намалувањето на концентрацијата на урати со администрација на алопуринол.
Во случај на обемни камења, се препорачува да се изврши дренажа на урина со помош на стент на уретрата, монтиран ендоскопски со мала/средна операција.
3) Општ профилактички хигиенско-диететски третман се однесува на:
Внесот на течности ("лек за диуреза") треба да овозможи разредена урина за да се спречи врнење на кристалните супстанции. Се препорачува внесување на повеќе од 2.500 мл (2,5 литри) течности дневно, во дози од приближно 400 мл на секои 4 часа, со што се обезбедува постојана диуреза од околу 1.400 мл.
Диурезата мора да биде релативно постојана во текот на 24 часа, со цел да се спречат периоди на физиолошка олигурија помеѓу часовите 0-4 и 8-12, кога е регистриран врв на концентрацијата („пресметката се формира ноќе“).
Диетата има релативна вредност. Познато е дека претежно диетата со колбаси, богата со протеини и маснотии предизвикува кисела урина, а вегетаријанската диета предизвикува алкална урина. Кај урична литијаза потребно е да се намали потрошувачката на животински протеини, а кај оксалната литијаза ограничувањето на оксалигената и оксалифорната храна (кафе, чоколадо). Потрошувачката на агруми, особено лимон, ја алкализира урината, корисно во профилакса на кисели камења. Намалување на внесот на калциум со ограничување на млечните производи спречува ингестија на хиперкалциурија со намалување на ризикот од калциум литијаза. Профилакса на инфекција на уринарниот тракт е исто така општа мерка.
Активниот третман на екстракција на камен вклучува ESWL, уретероскопија, НЛП и отворен или лапароскопски хируршки пристап. ESWL е метод на избор при третман на литијаза со димензии помали од 20 mm. Сепак, за камења со одредени хемиски состави (цистин, монохидрат на калциум оксалат и др.), Екстракорпоралната литотрипсија има скромна стапка на успех. Перкутаниот пристап е ефикасен метод, со стапки на успех над 90%, но поврзан со зголемена инвазивност и потенцијален морбидитет. Ретроградна уретероскопија е индицирана кај пациенти со литијаза отпорна на ESWL, особено со димензии помали од 2 см. Отворен хируршки третман се практикува и денес во ограничен број случаи, со прецизни индикации, најчесто кај пациенти без минимално инвазивно терапевтско решение или во занемарени случаи. Аблативната или ресторативна лапароскопска хирургија може успешно да го замени скоро целиот спектар на класични отворени интервенции.
Индикации за активен третман на камења во уретрата:
- пресметки со намалена шанса за спонтана елиминација;
- постојана болка во колика и покрај соодветни аналгетски лекови;
- ренална инсуфициенција или билатерална или единечна опструкција на бубрезите.
1) Литотрипсија на камења во уретера:
- Екстракорпорална литотрипсија на ударниот бран (ESWL);
- Литотрипсија по туркање на каменот во мочниот канал во системот на пиелокалицеа.
Стандардна антибиопрофилакса не се препорачува пред да се изврши ESWL. Сепак, се препорачува профилакса во случај на присуство на претходно вметнат стент на уретрата или во случај на зголемен ризик од присуство на инфекција на уринарниот тракт (катетер на уретро-мочен меур, перкутана цевка од нефростомија, инфекција на уринарниот тракт).
По извршувањето на литотрипсија на каменот, може да биде поврзан третман на протерување, што исто така може да доведе до намалување на потребата од третман со аналгетик.
Зголемен индекс на телесна маса може да доведе до помала стапка на успех на литотрипсија, поради оваа причина се препорачува губење на тежината пред да се изврши оваа постапка.
- присуство на бременост, поради потенцијални ефекти врз фетусот;
- нарушувања на коагулацијата, кои мора да се компензираат најмалку 24 часа пред третманот и најмалку 48 часа по него;
- неконтролирана инфекција на уринарниот тракт;
- сериозни малформации или скелетни деформитети и изразена дебелина, што спречува лесна локализација на каменот и неговиот фокус;
- присуство на артериска аневризма во близина на каменот;
- присуство на анатомска опструкција под нивото на каменот.
Урологот мора да биде информиран за присуството на која било од ситуациите споменати погоре, со цел да се донесат соодветни мерки за обука и третман со цел да се намалат или отстранат ризиците од извршување на која било постапка во контекст на непозната ситуација.
2) Уретероскопија со екстракција на каменот како таков или по интракорпорална литотрипсија
Цврста уретероскопија може да се користи за целата должина на уретерот. Сепак, техничкиот напредок, исто така, дозволува употреба на флексибилни уретероскопи во уретерот.
Хируршката интервенција може да се изврши под општа анестезија или со употреба на спинална анестезија или локална анестезија. Интравенска седација може да се земе кај пациенти со камења во карлицата во уретрата. Опремата за флуороскопска контрола мора да биде достапна во операционата сала, така што урологот ќе претстави пред операцијата и потребата од употреба (освен ако нема бременост) ограничена количина на зрачење за релативно краток временски период. Уретералните стентови треба да се ставаат кај пациенти со висок ризик од развој на компликации (на пр. Лезии на уретрата, остатоци од фрагменти, крварење, перфорација, инфекција на уринарниот тракт, бременост) или во неизвесни случаи за да се спречат понатамошни итни случаи.
Освен во општи ситуации (на пример, зголемен ризик од општа анестезија или нелекувана инфекција на уринарниот тракт), уретероскопија може да се изврши кај сите пациенти без специфични контраиндикации. Уретероскопија може да се изврши кај пациенти со нарушувања на коагулацијата, кои имаат умерено висока стапка на компликации.
SWL = литотрипсија на ударниот бран; УРС = уретеро-рено-скопија.
3) Перкутан пристап/НЛП (општо за локализација на лумбалниот уретер, поврзан со камења во бубрег или основен уринарен тракт тешко за практикување).
4) Ендовезика - засек на уретралниот отвор за камења вградени во уретералниот меус.
5) Отворена хирургија (уретеролитотомија стана голема реткост).
Овие инвазивни процедури обично се резервирани за посебни случаи, но прогнозата е добра, со зголемена стапка на целосно отстранување на каменот и ниска стапка на извршување на други последователни процедури.
6) Лапароскопски (за избрани случаи).
Овие инвазивни процедури обично се резервирани за посебни случаи. Лапароскопска уретеролитотомија може да се изврши за големи лумбални уретрални камења, како алтернатива на уретероскопија или ESWL. Прогнозата е добра, со голема стапка на целосно отстранување на пресметката и со ниска стапка на извршување на други последователни процедури.
Според упатството на Европската асоцијација за урологија (ОАЕ), терапевтските индикации за уретрална литијаза се диференцираат во зависност од локацијата, големината, степенот на опструкција, хемискиот состав и потенцијалното здружување на инфекцијата (табели 1,2,3,4).
Табела 1. Принципи на интервентен третман на камења во проксималниот уретер (панел за упатства за уролитијаза во ОАЕ, 2007 година).
Табела 2. Принципи на интервентен третман на камења во средниот уретер (Упатство за уролитијаза во ОАЕ, 2007 година).
Табела 3. Принципи на интервентен третман на камења во дисталниот уретер (панел за урилитијаза на ОАЕ, 2007 година).
Табела 4. Препораки за третман на стејнстраса (панел за уролитијаза во ОАЕ, 2007 година).
Повторната проценка на податоците достапни во последните мета-анализи доведе во 2007 година кон изработка на консензус на ОАЕ/АУ (табела 5).
Табела 5. Хиерархија на терапевтски алтернативи од прва линија за уретрална литијаза (панел за упатства за нефролитијаза во ОАЕ/АУА, 2007).