Универзитетот „Атаксија и ретки болести“ на Фридрајх
Санда Маркијан
Клиничка дефиниција
ФА е најчестата форма на атаксија, многу клинички и генетски разновидна. Се карактеризира со прогресивна еволуција, пореметувања во одењето (атаксичен одење), говорни нарушувања (диартрија), недостаток на остеотендинозни рефлекси во долните екстремитети, оштетување на срцето, изобилство, несмасни движења. Стапалото изгледа како „ноктот“ или коњското стапало, карактеристичен знак на повлекување на тетивата и мускулна атрофија.
Оваа болест е опишана во 1863 година од страна на Николаус Фридрајх, професор по медицина во Хајделберг, Германија. Тоа беше една од првите форми на наследна атаксија диференцирана од другите локомоторни атаксии и е најчеста автосомно рецесивно пренесена атаксија. Претставува најмалку 50% од случаите на наследна атаксија.
Фреквенција на болеста
Тоа е релативно честа болест, која е најчестата форма на атаксија, што претставува приближно 50% од случаите на наследна атаксија.
Инциденцата е 1/22,000 - 2/100,000 кај општата популација, проценета на 1,5/100,000/годишно во Европа. Општо, неодамна се проценува дека стапката на заглавени носачи на гени е помеѓу 1/60 - 1/90 при фреквенција на болест од 1/29 000. Раса: болеста има најголема фреквенција кај белата популација, повеќето носители или пациенти имаат заеднички европски предок кој живеел пред повеќе од 10 000 години. Генот фратаксин е скоро непостоечки меѓу црните Африканци или Азијците.
Генетски аспекти
Мутаните гени кои ја предизвикуваат оваа болест се наоѓаат на хромозомот 9q13-q21 (генот X21 кој ја кодира синтезата на митохондријалниот протеин - фратаксин кој ги формира нервните ткива, црниот дроб, бубрезите, масното ткиво, панкреасот и миокардот). Молекуларниот дефект на генот X25 се состои од динамична мутација со проширување на тројки GAA (од 7 пати повторување кај нормални лица до експанзија од 66 до 1360 пати кај пациенти со атаксија на Фридрајх), мутациите предизвикуваат дисфункција на митохондрија и така влијаат намалување на оксидативните процеси во митохондриите.
Променливата експанзија на тројки GAA кај погодени лица дури и во исто семејство влијае на клиничката слика и сериозноста на симптомите кај сродните лица во едно семејство. Болеста е исто така почеста ако е наследена од татковската линија поради зголемена мејотичка нестабилност кај мажите.
Преносот по автозомно рецесивно образување се потврдува со намалена семејна концентрација на болеста, еднаков изглед на двата пола и присуство на здрави родители кои носат ген X25.
Клинички знаци
Болеста се јавува кај деца помеѓу 8-15 години, скоро секогаш пред 20 години. Чести клинички знаци се:
- Болеста започнува рано со нарушувања во одењето бавно и несмасно одење, соодветно атаксичен одење, обично подеднакво на двата долни екстремитети; некои пациенти првично може да имаат еднострана штета пред симптомите да се генерализираат. Понекогаш, сепак, болеста може да започне одеднаш со трескава состојба во која недостатокот на координација првично е инсталиран само на едната нога, а потоа на другата (атаксија вклучува недостаток на координација при доброволни движења).
- Атаксијата може да биде придружена со тешкотии при стоење или трчање.
- Атаксичното одење низ повредата на малиот мозок има широка основа, е заплеткано и бара трајна промена на положбата за одржување на рамнотежата.
- Прогресивната атаксија влијае на торзото, нозете и рацете; се случуваат треперења и континуирана возбуда на трупот. Мускулите на лицето, устата и рацете имаат тремор, а понекогаш и кореоформни движења, што предизвикува состојба на траен замор.
• Пациентите со напредни форми ќе се жалат на сериозна слабост на долните екстремитети и ногата, додека ова ќе се појави во рацете само кога пациентот е имобилизиран во кревет; мускулна слабост и влошување на нарушувањата во одењето ќе бараат имобилизација, првично делумно, во инвалидска количка, а подоцна и во кревет.
• Во еволуцијата на болеста, дизартријата и дисфагијата ќе бидат инсталирани прогресивно, говорот ќе биде бавен, па дури и неразбирлив во напредни форми.
Воспоставување на дијагнозата. Дијагностички методи
Дијагнозата се утврдува врз основа на карактеристичните физички знаци:
- недостаток на остеотендинозни рефлекси во долните екстремитети, позитивен знак Бабински.
- деформации на нозете, сколиоза, хипертрофија на коморите,
- мускулниот тонус е обично нормален, но исто така може да биде низок
• МНР (магнетна резонанца) на мозокот и цервикалниот 'рбетниот мозок, но со минимална атрофија на малиот мозок.
Други тестови корисни за специјалистот: електрокардиограм, мозочни стебла евоцирани потенцијали, визуелни евоцирани потенцијали.
Генетски совет
FAse пренесува автосомно рецесивно, односно во семејства со заболено дете, ризикот од други деца да имаат оваа болест е. Како и кај сите болести со овој вид на пренесување, ризикот од наследување на атаксијата на Фридрих се зголемува во сродните бракови, односно помеѓу сродните родители.
Проценетиот ризик кај пациент со ФАД да има дете со иста болест е приближно 1: 200, во отсуство на крвнокрвно оплодување. Ако истиот пациент има партнер кој е здрав носител на заболениот ген, тогаш ризикот се зголемува на 1: 2; децата потекнуваат од незасегнат брат или сестра на пациент со АФ со здрав и неповрзан партнер, ќе имаат ризик од 1: 1000 за развој на болеста. При давање генетски совет, ќе се земе предвид дека болеста е почеста ако е наследена од таткото поради зголемената мејотичка нестабилност кај мажите. Треба да се идентификуваат превозниците меѓу роднините на заболените пациенти и нивните партнери.
Пренатална дијагноза
Пренаталната дијагноза (пред раѓањето) ќе се постави со идентификување на мутантниот ген во семејства каде што болеста е присутна и мутацијата е позната.
Еволуција и прогноза
Различни компликации може да се појават во еволуцијата на болеста:
• нарушувања на мокрењето (чувство на голема итност дури и ако мочниот меур не е полн) или запек
• кифосколиозата е честа, ако се појави рано, тоа ќе предизвика сериозно кардиореспираторно ограничување што може да предизвика смрт
• нарушувања на срцевиот ритам
• видот е поретко погоден, но 25% од пациентите може да имаат оптичка атрофија
• глувост, понекогаш со синдром на вртоглавица (нарушувања на рамнотежата)
• 10% од пациентите може да развијат дијабетес
• Понекогаш се јавуваат когнитивни ментални нарушувања, но ретко се поврзани ментална ретардација и психоза.
Прогнозата е резервирана. Болеста напредува прогресивно во период од 15-20 години. 95% од пациентите завршуваат во инвалидска количка до 45-годишна возраст. Пациентите обично преживуваат 25-30 години, но има случаи кога достигнуваат 60-70 години, особено ако немале срцеви компликации или дијабетес.
Можности за третман, нега и следење
Третманот со лекови на оваа болест не дава задоволителни резултати. Не се познати никакви терапевтски мерки за да се запре еволуцијата на болеста и да се запре инсталацијата на невролошки знаци.
Лековите се насочени кон подобрување на отчукувањата на срцето и дијабетес: коензим Q10 е антиоксиданс со можни корисни ефекти врз работата на срцето, неодамна се вршат трансплантации на срце за случаи на вентрикуларна хипертрофија.
Како и да е, во преден план е потребна активна физиотерапија, а потоа се помага кога е имобилизирана во инвалидска количка или во кревет, за да се спречат маѓепсани позиции, мускулни атрофии и ограничување на респираторниот капацитет.
• хируршки третман ќе се обиде да ја исправи сколиозата и деформитетите на стапалото во одредени ситуации.
• нема релевантни податоци кои покажуваат дека одредена диета може да влијае на појавата или еволуцијата на оваа болест, освен во комплицирани случаи со дијабетес
• доколку е потребно, ќе се направат интервенции за подобрување на слухот и видот, соодветно
• социјална помош и психолошко советување ќе бидат обезбедени на пациентот и семејството
Секојдневниот живот
Со инсталирање на невролошки знаци и/или компликации, животот на овие пациенти е тесно зависен од постојана грижа и ефективна поддршка.