Упатства на КДИГО за акутна бубрежна слабост; Баварски медицински журнал

бубрежна

Табела 1: Оценување на основните докази.

Дефиниција за АКИ


Табела 2: KDIGO постановување на фазите на AKI.

Општи препораки за акција

Сè уште нема сигурна, фармаколошка терапија базирана на докази за AKI. Спроведувањето на едноставни, општи упатства за третман се чини дека е сè поважно. Во прилог на раната идентификација на пациентите со висок ризик, упатството за КДИГО сугерира управување со АКИ врз основа на фаза (Табела 3). Дури и ако мерките за третман се многу општи, студиите [7] можеа да покажат дека спроведувањето што е можно побрзо под консултација со нефролог може да биде од голема важност.


Табела 3: Индикации за ренална терапија за замена/препораки за дејствување според фазите на АКИ (изменето од [1, 5]).

Превенција и терапија: АКИ во сепса или во одделот за интензивна нега

Бубрежната недоволна инфузија како резултат на намален притисок во перфузијата и недостаток на волумен е фактор на ризик за АКИ. За да се спротивстави на ова, првенствено се препорачува замена на волуменот со изотонични кристалоидни раствори, но не и употреба на колоидни раствори (хидроксиетил скроб - ХАЕС - или албумин) (2Б). Доколку има хипотензија или шок, се препорачуваат вазопресори паралелно со кристалоидите (1С) со цел да се постигне просечен артериски притисок од најмалку 65 mmHg. Шок-терапијата идеално треба да биде контролирана од протокол (2С). Во литературата, овде се претпочита норадреналин. Вазопресинот не покажа никаква корист и затоа не се препорачува. Допамин (како што е прикажано во студиите) во таканаречената "бубрежна доза", која претходно се користеше во единиците за интензивна нега - во надеж за зголемување на диурезата - не треба да се користи во отсуство на докази за ефикасност и можни несакани ефекти (1С).

Прашањето за замена на волуменот беше многу контроверзно во Германија во последниве години. KDIGO го претпочиташе кристалоидот пред колоидните раствори поради зголемената инциденца на АКИ поврзана со ХАЕС. Овие несакани ефекти на бубрезите во меѓувреме доведоа до одобрување на ХАЕС од Европската агенција за лекови (ЕМА). Тековна рандомизирана студија (RCT) која испитува албумин како замена за колоиден волумен кај септички пациенти [8] го потврдува непрепорачувањето во упатството на КДИГО, бидејќи не може да покаже никакви предности на смртност за албумин. Според најновите студии, употребата на изотоничен кристалоиден солен раствор (0,9 проценти), исто така, треба критички да се разгледа. Во набationalудувачката студија што сè уште не е вклучена во упатството за КДИГО, се покажа дека хиперхлоремичната ацидоза поврзана со администрација на изотоничен солен раствор е поврзана со зголемена инциденца на АКИ [9]. Според сегашните студии, треба да се користат подобри избалансирани кристалоидни раствори (на пр. Рингер-лактат, Рингеров ацетат).

Според студијата „пресвртница“ од Риверс и сор. (2002) и концептот на „Терапија насочена кон рана цел“ (EGDT) [10] заснована врз неа, која стана стандард на акутна нега за септички пациенти ширум светот, земајќи ја предвид сатурацијата на централниот венски кислород, средниот артериски притисок, централниот венски притисок и испуштањето на урина KDIGO нуди и управување со шок засновано на протокол. Коментарот на САД веќе посочи дека EGDT треба да се провери во повеќецентрични студии [4]. Сега се објавени три големи студии (РКТ) за рана волуменска терапија (ARISE, ProCESS и ProMISe) [11, 12, 13]. Не може да се докаже преживување или друга предност во врска со потребата од постапки за ренална замена (и смртност). Сигурно мора да се земе предвид дека со текот на годините, стандардната терапија (контролна рака во трите студии) се приближуваше до стандардите на EGDT. Во моментов се дискутира за степенот до кој овие резултати треба да доведат до промена на парадигмата во нашите во меѓувреме цврсто утврдени стандарди за интензивна нега.

Разочарувачки, сите претходни студии кои се обиделе да спречат или намалат АКИ со лекови, покажале негативни резултати. Ова се однесува на фенолдопам, атријални натриуретични пептиди, инсулин-фактор на раст-1, допамин и исто така на диуретици. Диуретиците немаат ниту превентивен ефект ниту може да го намалат или скратат AKI; тие можат да се користат само за контрола на јачината на звукот во неолигуричен AKI (2C). Исклучок од препораките за лекови е единечна доза на теофилин кај новороденчиња со тешка перинатална асфиксија, што понатаму се препорачува (2Б).

За превенција или, исто така, за да се избегне влошување на постоечката АКИ, важно е да се избегнуваат нефротоксични лекови. Како нефротоксичен антибиотик, аминогликозидите играат важна улога, која идеално не треба да се дава воопшто (2А) или треба да се применува локално ако е можно (на пример, инхалативно, 2Б). Во случај на интравенска администрација, треба да се претпочита администрација еднаш дневно (2Б), бидејќи нејзината ефикасност се карактеризира со високо ниво на врв и пост-антибиотски ефект. Доколку се користат аминогликозиди подолго од 48 часа, треба да се спроведат контроли на ниво (2С). Во случај на амфотерицин Б, се препорачува да се користат липозомални дозирани форми, бидејќи тие се веројатно помалку нефротоксични (2А) или да се замени амфотерицинот со азоли или ехинокандини (1А), доколку тоа е инфектиолошки оправдано.

Контрастна средна нефропатија (CIN)

„Контрастно индуцирана нефропатија“ (CIN) традиционално се дефинира како зголемување на креатининот за 0,5 mg/dl во рок од 48 часа по администрација на контрастен медиум. KDIGO предлага - во согласност со стандардизацијата на дефинициите на AKI - употреба на тростепената класификација KDIGO за CIN (н.д.). Се смета дека е важно да се идентификуваат пациенти со зголемен ризик од CIN (веќе постоечка КББ, дијабетес, хипертензија) (ng) и, доколку е потребно, да се користи што е можно помалку (ng), изо-осмоларен контрастен медиум (1B) или да се размислува за алтернативни методи на сликање (на пример МНР). Како профилактичка мерка, се предлага интравенска администрација на натриум хлорид 0,9 проценти или изоосмоларен бикарбонат (1А), доколку е потребно дополнет со орален N-ацетилцистеин (2D). Не се препорачуваат други супстанции или перипроцедурална хемодијализа за отстранување на средството за контраст (2С).

Ренална терапија за замена

Кога? За жал, сè уште нема јасен консензус во научната литература за тоа кога да започне постапка за замена на бубрезите. Соодветно на тоа, упатството за КДИГО е прилично нејасно и препорачува да се започне со замена на бубрег (н.е.) И, доколку е потребно, да се заврши повторно (н.з.) Доколку се повтори диурезата, администрацијата на диуретици, која често се користи во клиничката пракса, не се препорачува за поддршка на бубрежното закрепнување (2Б). Интересно е што работната група KDIGO не беше во можност да излезе со препорака во врска со раниот или доцниот почеток на замена на бубрезите, иако неколку набудувачки студии и мета-анализа од 2012 година [16] дојдоа до заклучок дека раното започнување на замена на бубрезите е корисно. Сепак, јасна препорака е отежната, меѓу другото, со фактот дека терминот обично е поврзан со нивото на серумска уреа во рана фаза и затоа не претставува критериум во реално време. Хетерогеноста на студиите во однос на квалитетот и дизајнот исто така ја отежнува препораката.


Професор д-р. Карстен Вилам


Професор д-р. Стефан Johnон


Професор д-р. Каи-Уве Екард