Вештачка исхрана и хидратација на крајот на животот - корисни препораки во практиката на нега

Исхрана и вештачка хидратација на крајот на животот - корисни препораки во практиката за палијативна нега

Прво објавено: 26 ноември 2018 година

хидратација

Уредничка група: MEDICHUB MEDIA

ДВЕ: 10.26416/MED.126.6.2018.2068

Апстракт

Исхраната и вештачката хидратација (НХА) на крајот на животот покренува заеднички проблем кој се среќава во медицинската пракса, особено во областа на онкологија и палијативна нега, генерирајќи дивергентни пристапи и етички дилеми. Одлуката дали да се управува со NHA на крајот на животот не е секогаш лесна, но е комплицирана од недоразбирање на придобивките и недостатоците на овие интервенции, загриженоста за страдањето на пациентот и амбивалентноста за моралниот статус на исхрана/хидратација. Врз основа на преглед на литературата, овој труд предлага неколку можни примери за управување со употребата на NHA во различни конкретни ситуации кои се среќаваат во практиката на палијативна нега. Пристапот насочен кон пациентите и семејството може да доведе до зголемување на квалитетот на грижата за пациентите на крајот на животот.

Резиме

Вештачката исхрана и хидратацијата (НХА) на крајот на животот покренува заеднички проблем во медицинската пракса, особено во областа на онкологија и палијативна нега, генерирајќи дивергентни пристапи и етички дилеми. Одлучувањето дали или не да се администрира NHA на крајот од животот не е секогаш лесно, бидејќи е комплицирано од недоразбирање на придобивките и недостатоците на овие интервенции, грижа за страдањата на пациентот и амбивалентност за моралниот статус на храна/хидратација. Врз основа на преглед на литературата, трудот предлага неколку примери на можно управување во врска со употребата на НХА во различни конкретни ситуации кои се среќаваат во практиката на палијативна нега. Пристапот насочен кон пациентите и семејството може да доведе до зголемување на квалитетот на грижата за пациентите на крајот на животот.

Приближувањето кон терминалниот период е многу тешко време и за пациентот со рак и за неговото семејство, како и за медицинскиот тим што се грижи за него. Иако смртта е природен процес со кој се соочува секое човечко суштество, ова е болно прифатливо за повеќето луѓе. Во индустријализираното општество, смртта честопати се стреми да биде отфрлена како дел од животот, да се гледа повеќе како неуспех, а борбата за продолжување на преживувањето во одреден момент станува цел сама по себе, за која ниту една цена не се смета премногу. високо да се плати (на пр. механичка вентилација, кардиопулмонална реанимација, вештачко хранење и други).

Терминалната нега е компонента на палијативна нега и се однесува на грижа за пациенти чија смрт е непосредна и може да се појави во рок од неколку часа до неколку дена.

Грижата за крајот на животот се гледа со зголемен интерес во последно време. Пионерката на студии за процесот на смртта е претставена од Елизабет Кублер-Рос, која преку студии започнати во 1960 година понуди суштинска вредност на емоционалната еволуција, искуствата и потребите на луѓето што умираат. Здравствените работници формално ја препознаа важноста на зачувување на достоинството и автономијата на пациентот. Лекарите, особено онколозите кои лекуваат пациенти со крајни заболувања, се фокусираа на потребата јасно да се направи разлика помеѓу агресивните и палијативните третмани и, соодветно, на потребата да се утврдат упатства за грижа за пациентите кај кои куративниот третман повеќе не е достапен. тоа е од корист. Главно се препознава потребата од лекување на болка кај пациенти со карцином. Зголемено внимание е посветено и на контрола на замор, анорексија, кахексија, гадење, повраќање и диспнеа, кои често се јавуваат кај терминални болести.

Постои општ етички консензус дека запирање или минимизирање на животно одржувачки третмани кај крајни заболувања не значи евтаназија, туку одлука за да се дозволи болеста да ја продолжи својата природна еволуција. Грижата за крајот на животот вклучува дискусии за интервенции што го продолжуваат животот, како што се кардиопулмонална реанимација, механичка вентилација, вештачка исхрана или хидратација, бубрежна дијализа и хирургија, пред да бидат воспоставени. Крајот на животот се однесува на последната година од животот, но за некои пациенти може да значи многу пократок интервал.

Бурге ја дефинира крајната дехидратација како клиничка состојба во која пациентот што умира повеќе не е во можност да конзумира соодветен волумен на течности. Останува да се утврди што се подразбира под овој соодветен волумен на течности. Постојат голем број трансформации кои се јавуваат природно како што се приближува крајот на животот по долг период на болест, имено: интересот за надворешниот свет се намалува; мускулниот тонус се намалува; физичката астенија се влошува; се намалува перфузијата на периферната крв; се јавуваат когнитивни и невролошки дефицити; потребата за храна и хидратација се намалува.

Европските (ESPEN) и американските (ASPEN) упатства препорачуваат да се спроведат третмани, со следниве изјави:

почитување на вредностите на пациентот и вредностите на членовите на семејството;

прилагодување на третманот кон состојбата на секој пациент;

проценка на ризиците и придобивките од третманот;

континуирано оценување и прегледување по потреба.

Третман етички што диктира иницијација исхрана и вештачка хидратација (NHA) е претставена од следниве принципи:

не-злонамерност - да не се прави штета;

благодетност - да донесе корист;

автономија - да биде во согласност со желбите и одлуките на пациентот;

правда - третманот треба да биде достапен и еднаков за сите пациенти во исти околности.

Кога се повикуваме на NH, секогаш мора да бидат земени во предвид три мислења: тоа на пациентот, на семејството и на лекарот, тој е оној кој има моќ на донесување одлуки во оваа ситуација.

Познато е дека на крајот на животот пациентот губи интерес за храна, има астенија и има низок дигестивен капацитет. Според мислењето на пациентот, NHA спречува дехидрација и ја зголемува физичката сила, додека гастростомијата и назогастричната цевка го намалуваат квалитетот на животот. Пациентот исто така верува дека НХА е симбол на семејна убов за нив, докажувајќи ја грижата и посветеноста на семејството во процесот на грижа.

Семејно мислење во однос на НХА е дека хидратацијата го прави пациентот подобро ментално и физички, а неговата администрација на крајот на животот му помага на пациентот во оваа ситуација. Исто така, ако оралниот пат е недостапен, семејството смета дека треба да му помогне на пациентот со NHA. Друго разгледување на семејството е дека ако пациентот не добие хидратација и исхрана, тогаш медицинскиот тим е несовесен, забрзувајќи ја смртта на пациентот.

Трето мислење на NHA е на медицинскиот персонал и треба да се забележи, пред сè, дека специјалистите за палијативна нега НЕ препорачува NHA. Наспроти палијативната нега, специјалисти кои не работат со крајно болни пациенти препорачуваат NHA и сметаат дека запирањето на NHA е блиска форма на евтаназија и дека запирањето на NHA би било штетно за пациентот.

Во една статија објавена од Бруера во 2005 година, тој покажува дека интравенските течности не го подобруваат квалитетот на животот кај пациенти со прогноза од 1-2 недели кои имаат статус на ЕКОГ = 3/4. Кај пациенти со едномесечна прогноза, со ECOG = 1/2, интравенските течности го одржуваат статусот на изведба и нивото на активност на пациентот.

До денес, не се извршени никакви интервентни студии за да се оцени ефектот на парентералните течности во веќе постоечките вишоци на течности, како што се асцит, плеврит, секрети на душникот и периферен едем.

Според Морита, во една статија објавена во 2005 година, на пациентите со асцит или плеврит им се препорачува да администрираат максимум 1000 ml/ден, со цел да не се влошат асцитите и секретите на душникот.

Парентерална исхрана и хидратација во однос на квалитетот на животот се дава на пациенти кои немаат пристап до орален пат (на пр. интестинална опструкција). Во фази ECOG 1-2 ќе се администрира 500-1500 ml/ден, 100-1200 kcal/ден (прогноза од еден месец). Во фази ECOG 3-4 ќе се администрира максимум 1000 ml/ден, 100-400 kcal/ден (прогноза од 1-2 недели). На овие пациенти нема да им се даваат хиперкалорични течности, а во случај на кахексија/замор (тоа се симптоми кои не се поврзани со интестинална оклузија) ќе бидат администрирани умерено калорични течности во количина од максимум 1000 ml/ден или нема да се администрираат парентерални течности - во зависност од желбата на пациентот и семејството.

NHA во однос на асцити. Кај пациенти со асцит кои можат да консумираат 500 ml течност на ден (со едномесечна прогноза), не треба да се администрираат парентерални течности или да се администрираат максимум 1000 ml/ден, во зависност од желбите на пациентот. Кај пациенти со асцит кои имаат недостапен орален пат, треба да се администрираат максимум 1000 ml/ден.

NHA во врска со гадење и повраќање. Кај пациенти со гадење и повраќање, без асцит/едем, со минимален внес на орална течност (со едномесечна прогноза), треба да се администрираат 1000 ml/ден, 200-800 kcal/ден, во комбинација со фармакотерапија. Во присуство на асцит/едем (прогноза од еден месец) 500-1000 ml/ден, ќе се администрираат 100-800 kcal, во комбинација исто така со фармакотерапија. Кај крајните пациенти (со прогноза од 1-2 недели) ќе се администрираат максимум 1000 ml/ден или воопшто нема да се администрираат парентерални течности, во согласност со желбите на семејството и пациентот. Кај пациенти без назогастрична туба (со едномесечна прогноза), без внес на орална течност, ќе се администрираат 2000 ml/ден, и ако е воведена назогастрична цевка, треба да се администрираат 1000-1500 ml/ден во комбинација со фармакотерапија.

НХА во однос на жедта. Кај пациенти со жед и прогноза од 1-2 недели, со достапен орален пат, не се администрираат парентерални течности; за оние со прогноза од 1-2 недели, со достапен орален пат, но со знаци на дехидратација, ќе се администрира NHA од 500-1000 ml/ден, соодветно 100-400 kcal/ден.

NHA во врска со плеврит. Присуството на плеврит кај пациенти со прогноза од еден месец и со достапен орален пат не препорачува администрација на парентерални течности, но, во зависност од желбата на пациентот и семејството, најмногу 1000 ml/ден и 400-800 kcal/ден, соодветно. Исто така, кај пациенти кои веќе примаат 2000 ml/ден, администрацијата треба да се прекине/да се намали на 1000 ml/ден.

NHA во однос на секретите на душникот. Забележано е дека кај пациенти со прогноза од неколку дена, поврзани со трахеални секрети кои примаат i.v. течности, нивната администрација треба да се прекине или да се намали на максимум 500 ml/ден и 100-200 kcal/ден.

NHA во врска со делириум. На пациентите со делириум и едномесечна прогноза, придружена со дехидратација, ќе им се даваат 500-1000 ml/ден, додека оние со 1-2-недела прогноза нема да добијат i.v. за контрола на делириум.

NHA во врска со малаксаност. За пациенти со едномесечна прогноза, со недостапен орален пат, со ECOG = 1/2, се препорачуваат 500-1500 ml/ден и 100-1200 kcal/ден, и оние со прогноза од 1-2 недели, со ECOG = 3/4, не треба да примаат инфузија iv да се ослободи од малаксаност.

NHA во однос на едемот. Присуството на едем кај пациенти кои бараат палијативна нега со прогноза од еден месец и кои можат или не страдаат од едем, го одредува наметнувањето на ограничен режим на вода, до 1000 ml/ден парентерално.

NHA во однос на преостанатиот животен век. Пронајдени се неколку ситуации во врска со употребата на NHA. Така, кај пациенти со едномесечна прогноза, со недостапен орален пат, ECOG = 1/2, без симптоми поврзани со едем, 1000-1500 ml/ден и 200-1200 kcal/ден се препорачуваат за продолжување на животот. Кај оние со едномесечна прогноза, со недостапен орален пат, ќе се администрираат ECOG = 3/4, со симптоми поврзани со едем, 500-1000 ml/ден, соодветно 100-400 kcal/ден, додека пациенти со прогноза на еден месец, со орален пристап, но неухранет поради анорексија и кахексија и без симптоми на гастроинтестинална опструкција, не треба да прима NHA. Последната состојба е на пациентите со прогноза од 1-2 недели, со минимална орална хидратација, но без симптоми на гастроинтестинална оклузија, кои не треба да примаат NHA.

Аргументи во корист на НХА тие се многубројни и припаѓаат на секоја личност, култура, религија и земја, поради што се смета дека прекинот на НХА предизвикува дополнителен стрес на семејството, со важно психолошко и социјално значење. Друг аргумент про-НХА е дека дехидрираноста предизвикува конфузија, невромускулен замор, вознемиреност и намален квалитет на живот кај пациентите. Културните прашања исто така одат во прилог на NHA, бидејќи во западните земји јадењето значи преживување и недостаток на храна ја забрзува смртта.

Исто така има и аргументи против NHA, докажано дека НХА не го зголемува квалитетот на животот на крајот од него и не го зголемува преживувањето; напротив, хидратацијата при бубрежна инсуфициенција предизвикува едем, диспнеа, пулмонален едем, зголемени секрети на душникот и асцит. Други аргументи против NHA се дека предизвикува електролитни и метаболички промени и го зголемува ризикот од инфекција, а NHA со употреба на уреди ги зголемува морбидитетот и морталитетот. Целта на палијативната нега е да се контролираат симптомите; тие не ја брзаат и не ја одложуваат смртта. Културните аспекти се борат со фактот дека намалувањето на степенот на хранење значи смрт, но не предизвикува. Нема студии кои покажуваат дека прекинувањето на NHA предизвикува смрт, дури и некои клиничари веруваат дека NHA не го продолжува преживувањето, туку го продолжува процесот на смрт. Други аргументи против NHA се дека сите одлуки во врска со ова ја зголемуваат вознемиреноста во семејството на пациент близу до смрт.

Во заклучок, Во палијативна нега, НХА е одлука што мора да се донесе во консензус и со пациентот и со неговото семејство, почитувајќи ги нивните етички вредности.

Конфликт на интереси: Авторите не прогласуваат судир на интереси.