Вистинска полицитемија

Вистинска полицитемија е состојба на матични клетки, карактеризирана како болест на неопластична, малигна и панхиперпластична коскена срцевина. Групирано е до миелопролиферативни нарушувања со негативен хромозом во Филаделфија и може да се разликува според преовладувањето на производството на еритроцити. Најважниот елемент на оваа болест е апсолутно зголемениот број на крвни клетки како резултат на неконтролирано производство на еритроцити, придружено со раст на миелоидни клетки и тромбоцити преку абнормален клон на хематопоетски матични клетки со зголемена чувствителност на разни фактори на раст за созревање.

Тромбозата и крварењето се чести кај луѓето со полицитемија вера и се резултат на нарушени хемостатски механизми како резултат на зголемениот број на еритроцити и зголемениот број на тромбоцити. Хиперхомоцистинемија е фактор на ризик за тромбоза и е висока кај овие пациенти. Синдромот Вилебранд е основана причина за крварење кај овие пациенти, што претставува над 15% од случаите.

Вистинска полицитемија е хронична болест со просечно преживување без третман од три години и со третман до 10-20 години. Главните причини за морбидитет и морталитет се тромбоза, крварење, пептичен улкус, миелофиброза и панцитопенија, заедно со акутна леукемија или миелодиспластичен синдром. Тромбоза се пријавува кај 10-15% од пациентите, во зависност од контролата на болеста. Тоа е најголемата причина за смрт кај 10-40% од нив. Венска и артериска тромбоза предизвикува пулмонална емболија, бубрежна инсуфициенција како резултат на бубрежна или артериска венска тромбоза, исхемија на цревата поради тромбоза на мезентерична вена или периферна артериска емболија.

Хеморагични компликации тие се јавуваат кај 15-35% од пациентите и доведуваат до смрт кај 6-30% од нив. Хеморагијата е последица на васкуларен компромис со исхемични промени како резултат на тромбоза и хипервискозитет. Болест на пептичен улкус се пријавува дека е поврзана со полицитемија вера пет пати во споредба со општата популација. Тоа се припишува на зголемени нивоа на хистамин во серумот.

миелофиброза и панцитопенија се јавуваат кај 3-10% од пациентите, доцна во текот на болеста. Кај овие пациенти, инфекциите и крварењето се опасни по живот настани и потребни се трансфузии на крв за одржување на нормален број на еритроцити и за ублажување на заморот и другите анемични симптоми. Акутна леукемија или миелодиспластичен синдром се развива кај 1,5% од пациентите третирани само со флеботомија. Трансформацијата се зголемува на 13,5% за 5 години со третман со хлорамбуцил и за 6-10 години со флеботомија.

Третман во вистинска политика зависи од фазата во која се наоѓа пациентот: прекумерно или исцрпен. Во фаза плетеницата третманот се обидува да ги контролира тромботските епизоди со инхибиција на клоналната пролиферација наместо со враќање на поликлоналниот раст и созревањето на клетките. Терапија со циторедукција се користи кај пациенти со висок ризик. Лек по избор е хидроксиуреа. Во плеторична фаза, првиот избран третман е флеботомија се додека не се постигне адекватен хематокрит. Кај повеќето пациенти, 500 ml крв се отстранува на секои 1-4 дена. Флеботомијата е корисна само за контрола на еритроцитозата, а не за тромбоцитоза, леукоцитоза или тромбоемболични настани. Сите пациенти примаат ниски дози на аспирин освен ако немаат контраиндикации.

За повеќето пациенти може да се предвиди скоро нормален живот. Сепак, полицитемија вера има значителен потенцијал за смртност и морбидитет, дури и ако се лекува правилно. Трансформацијата на миелофиброза го намалува преживувањето, а трансформацијата во акутна леукемија има негативна прогноза.

Патогенеза

Патофизиологијата на вистинската полицитемија

Предците на крвните клетки покажуваат нормален одговор на факторите на раст, што укажува на присуство на сигнален дефект.
Може да се идентификуваат два клучни аспекти на политратемијата вера: клоналност и независност на еритропоетин. Во полицитемија вера, единствена клонална популација на еритроцити, гранулоцити, тромбоцити и клонални Б-клетки се појавува варијабилна кога хематопоетските матични клетки ќе добијат пролиферативна предност во однос на другите матични клетки. Т-лимфоцитите и природните клетки-убијци остануваат поликлонални во полицитемија вера. Независност од еритропоетин е способност на еритроидните колонии да растат без еритропоетин. Иако за нив не е потребен еритропоетин, тие остануваат одговорни на него и рецепторот EpoR е нормален без дефекти во функцијата или квантитетот.

Еволуцијата на полицитемија вера може да следи две фази. Плеторичната (прекумерна) фаза што се јавува прва и се карактеризира со хиперпролиферација на клеточните компоненти. Главните манифестации во оваа фаза се тромбоза и крварење. Следствено, третманот сака да ги ублажи симптомите. Фазата плетора може да трае од неколку години до 20 години. Фазата на плетора е проследена со фаза на исцрпеност, која се карактеризира со прогресивна анемија, фиброза и спленомегалија. Тестовите покажуваат анемија, тромбоцитоза и леукоцитоза. Во споредба со плеторичната фаза, пациентите зависат од трансфузија.
Тромбозата и крварењето се чести кај луѓето со полицитемија вера и се резултат на нарушени хемостатски механизми како резултат на зголемениот број на еритроцити и зголемениот број на тромбоцити. Хиперхомоцистинемија е фактор на ризик за тромбоза и е висока кај овие пациенти. Стекнатиот синдром на Вилебранд е основана причина за крварење кај овие пациенти, сметајќи над 15% од случаите.

знаци и симптоми

Тромботични и хеморагични васкуларни манифестации

Гастроинтестинални манифестации

чешање

хипертензија

Леукемична и миелофибротска трансформација

Еволуцијата на болеста

Полицитемија вера е хронична болест со просечно преживување без третман три години и со третман до 10-20 години. Главните причини за морбидитет и морталитет се тромбоза, крварење, пептичен улкус, миелофиброза и панцитопенија, заедно со акутна леукемија или миелодиспластичен синдром.

Еволуцијата на полицитемија вера може да следи две фази:

Плеторична фаза (прекумерна) што се појавува прво и се карактеризира со хиперпролиферација на клеточните компоненти. Главните манифестации на оваа фаза се тромбоза и крварење. Следствено, третманот сака да ги ублажи симптомите. Фазата плетора може да трае од неколку години до 20 години.
Следува фаза на плетора фаза на исцрпеност, се карактеризира со прогресивна анемија, фиброза и спленомегалија. Тестовите покажуваат анемија, тромбоцитоза и леукоцитоза. Во споредба со плеторичната фаза, пациентите зависат од трансфузија.

Главните причини за морбидитет и морталитет се тромбоза, крварење, пептичен улкус, миелофиброза и панцитопенија, заедно со акутна леукемија или миелодиспластичен синдром. Тромбозата е водечка причина за смрт кај 10-40% од нив. Венска и артериска тромбоза предизвикуваат белодробна емболија, бубрежна инсуфициенција како резултат на бубрежна или артериска венска тромбоза, исхемија на цревата поради тромбоза на мезентерична вена или периферна артериска емболија.
Хеморагични компликации се јавуваат кај 15-35% од пациентите и доведуваат до смрт кај 6-30% од нив.

Дијагностички

Главни критериуми

хемоглобин над 18,5 g/dL кај мажи и над 16,5 g/dL кај жени
хемоглобин или хематокрит над 99%
хемоглобин над 17 g/dL кај мажи и над 15 g/dL кај жени ако е поврзано со зголемување од 2 g/dL од индивидуалната почетна вредност што не може да се припише на недостаток на корекција на железо
маса на еритроцити над 25% над нормалната вредност
присуство на мутација на JAK2.

Мали критериуми

миелопролиферација на трите клеточни линии во коскената срцевина
ниво на еритропоетин во серумот под нормалното
ендоген раст на еритроидни колонии.

Диференцијална дијагноза е предизвикана од следниве болести:

хронична миелогена леукемија
секундарна полицитемија
есенцијална тромбоцитемија
акутна лимфобластична леукемија
акутна миелоцитна леукемија
леукоцитоза
миелофиброза
полицитемија на новороденче
спленомегалија.

Третман на вистинска политика

флеботомија

Терапија со циторедукција

Хемотерапевтска хемотерапевтска терапија се користи кај сите пациенти со висок ризик. Пациентите со низок ризик не бараат оваа терапија. хидроксиуреа е основната терапија во циторедукцијата. Тој е ефикасен агенс во миелосупресијата, но сепак предизвикува загриженост за долгорочни леукемични ефекти.
А.нагрелид спречува агрегација на тромбоцити и го инхибира созревањето на мегакариоцитите, намалувајќи ги тромбоцитите. Акутни несакани ефекти вклучуваат главоболка, палпитации и задржување на течности. Овој агенс се чини дека не го зголемува ризикот од леукемична трансформација.
Алфа интерферон се покажа дека е корисно кај пациенти кои имаат релапси или напредуваат во миелодисплазија или обемна спленомегалија. Сепак, сериозните несакани ефекти ја ограничуваат неговата употреба.

еритромелалгија одговори на ниски дози на аспирин или намалување на тромбоцитите во нормала со миелосупресивни агенси.
чешање се влошува со топли бањи и триење. Индицирани се ладни бањи. Фармаколошките третмани вклучуваат антихистаминици, блокатори на рецептори на хистамин-циметидин, даназол и интерферон алфа. Тие исто така можат да се користат инхибитори на наплата на серотонин-пароксетин или флуоксетин во огноотпорни случаи.
хиперурикемија симптоматско: бараат гихт, камења во урати во бубрезите алопуринол.

Хируршка терапија

Се смета спленектомија кај пациенти со уренозна спленомегалија или повторени епизоди на тромбоза со инфаркт на слезината. Операција за контрола на синдромот Бад-Киари се препорачува поради развој на асцит, хепатоспленомегалија, абдоминална болка и гастроинтестинално крварење. Користени трансјугуларен портосистемски трансхепатичен звук, мезоатријален или портокав или мезокав звук.

прогноза

Полицитемија вера е хронична болест со просечно преживување без третман три години и со третман до 10-20 години. Главни причини за морбидитет и морталитет се тромбоза, крварење, пептичен улкус, миелофиброза и панцитопенија, заедно со акутна леукемија или миелодиспластичен синдром. Тромбоза е забележана кај 10-15% од пациентите, во зависност од контролата на болеста. Тоа е најголемата причина за смрт кај 10-40% од нив. Венска и артериска тромбоза предизвикуваат белодробна емболија, бубрежна инсуфициенција како резултат на бубрежна или артериска венска тромбоза, исхемија на цревата поради тромбоза на мезентерична вена или периферна артериска емболија.

За повеќето пациенти, може да се предвиди скоро нормален живот. Сепак, полицитемија вера има значителен потенцијал за смртност и морбидитет, дури и ако се лекува правилно. Трансформацијата на миелофиброза го намалува преживувањето, а трансформацијата во акутна леукемија има негативна прогноза.