#VociCuAutoritate. Водич за антикоагулантна профилакса во КОВИД-19
Лекарите кои лекуваат пациенти со КОВИД-19 опишале згрутчување на крвта (тромби) [1] забележани во белите дробови на обдукција, згрутчување и затнување на линиите за дијализа [2] и покрај антитромботични лекови, па дури и тромби кои се формираат за време на тромбектомија. [3] за исхемичен мозочен удар. Останува нејасно дали коагулопатијата кај КОВИД-19 е последица или причина [4] за тоа што се случува во белите дробови. Сепак, воспоставен е консензус за антикоагулантно лекување на хоспитализирани пациенти со КОВИД-19 и за нивно испуштање со препорака на емпириски профилактички режим.
Наоѓање на вистинската рамнотежа во Тромбопрофилакса на КОВИД-19
Дисеминирана интраваскуларна коагулација (CID) е забележан од кинеските лекари уште од почетокот на пандемијата. Опишани се обдукции кои покажуваат згрутчување, не само во белите дробови, туку и во срцето, црниот дроб и бубрезите [5]. Растот Д-димер (производ за деградација на фибрин што укажува на тромбоза) при хоспитализација исто така беше поврзан со значително поголема веројатност за смрт кај пациенти со КОВИД-19 во Вухан, Кина [6].
Она што стана јасно во последните неколку недели е тоа Болеста КОВИД-19 е силно поврзана со тромбоза: тромби на големи крвни садови, длабока венска тромбоза (DVT)/белодробна емболија (ПЕТ), артериски настани и можна микроваскуларна тромбоза.
На 15 април, извештајот беше објавен во Journalурналот на Американскиот колеџ за кардиологија и поддржан од Меѓународното друштво за тромбоза и хемостаза [7]. Според консензусот, КОВИД-19 може да ги предиспонира пациентите за артериска и венска тромботична болест, но не е познато дали е предизвикано од прекумерна коагулација.
Формирањето на тромб е препознатлив ризик од КОВИД-19
Податоците од Франција [8] и Холандија [9] објавија дека 23% до 30% од белодробна КТ ангиографија изведена кај пациенти со презентирана КОВИД-19 акутна белодробна емболија (ПЕТ) - многу поголем процент од 1,3% од критично болните пациенти без инфекција со КОВИД-19 или 3-10% од пациентите примени на одделот за итни случаи. Особено, нивото на Д-димери над 2.660 pg/L имаше 100% чувствителност и 67% специфичност за PET на КТ ангиографија [10]. Пациентите со ПЕТ имаат поголема веројатност да бараат интензивна нега и механичка вентилација [11].
Пациентите со COVID-19 имаат традиционални фактори на ризик за тромбоза, како старост и ограничена подвижност. Во COVID-19, постои и многу изразен воспалителен одговор, што може да придонесе за статус на прокоагулант.
Упатства за антикоагулација за COVID-19
Дијагнозата на ДВТ или ПЕТ може да биде тешка кај пациенти со КОВИД-19. Истражувањата за сликање понекогаш не се вршат поради ризик од пренесување на инфекција, нестабилност на пациентот и потреба за одржување на пациентите во лежечка положба.
Без да се знае вистинската инциденца на тромботски настани, емпириската антикоагулација, или со целосна или со делумна доза на антитромботични лекови, е тешка. Оптималниот режим на антикоагулација е едно од најголемите непознати во оваа пандемија.
Во моментов се разгледува целосна доза на антикоагулација, дури и ако пациентите немаат документирани тромби, бидејќи може да има микроваскуларна тромбоза во белите дробови, бубрезите, што доведува до откажување на белите дробови и откажување на бубрезите и на крајот смрт.
Препораките на Меѓународното здружение за тромбоза и хемостаза (ISTH) се состојат во раслојување на ризикот кај пациенти со COVID-19 за профилакса на венска тромбоемболија, со употреба на вообичаени алатки за проценка на ризик [12]. Според консензусот, еднаш дневно дозирање на нефракциониран хепарин му дава приоритет во споредба со другите опции, со намалување на употребата на опрема за лична заштита и изложеноста на медицинскиот персонал. Претходно, ISTH препорача употреба на хепарин со мала молекуларна тежина (HGMM) во профилактички дози за сите хоспитализирани пациенти со КОВИД-19, дури и за оние кои не се на единиците за интензивна нега, освен ако не постојат контраиндикации (активно крварење или низок број на тромбоцити 9/L) [13].
Новите препораки на холандскиот Национален институт за јавно здравје [14] ја поддржуваат администрацијата на HGMM во профилактички дози за сите пациенти хоспитализирани со COVID-19 или осомничени за инфекција, без оглед на резултатите од ризикот. Препораките на Обединетото Кралство, исто така, ја поддржуваат профилаксата на сите пациенти со висок ризик, како и разгледувањето на ПЕТ кај пациенти со ненадејно влошување на оксигенацијата, респираторен дистрес и низок крвен притисок [15]. Британскиот водич претпочита HGMM отколку орални антикоагуланси, вклучително и замена кај пациенти кои нормално земаат директни орални антикоагуланси (DOAC) или антагонисти на витамин К.
Нефракционираниот хепарин е теоретски поповолен од другите антикоагуланси поради неговите антиинфламаторни ефекти., додека HGMM има помал антиинфламаторно дејство и DOAC имаат уште помал ефект - а воспалението игра важна улога во патогенезата на COVID-19. Нефракционираниот хепарин има и предност во тоа што може брзо да се запре доколку се појави крварење..
Сепак, практичните прашања доминираат во изборот. Многу болници избраа да користат DOAC. „Не сакам медицинските сестри да доаѓаат во собите на пациентите да даваат нефракциониран хепарин два или три пати на ден или да ги прилагодуваат нефракционираните нивоа на хепарин. Многу е полесно да се администрира само орален антикоагуланс кај многу голем број пациенти “, рече тој. Д-р Стефан Мол, Универзитет во Северна Каролина, центар за хемофилија во Чапел Хил и центар за тромбоза.
Слаба рамнотежа помеѓу ризикот од тромбоза и ризикот од крварење
Додека пациентите со КОВИД-19 презентираат а висок ризик за тромботични настани, ризикот од крварење е исто така веројатно зголемен кај многумина, особено кај критично болни пациенти со абнормални хемостатски параметри.
Тешко е да се предвиди кои пациенти можат да имаат корист од поинтензивна антикоагулација и потребни се повеќе студии и податоци за да се идентификуваат пациентите кои имаат корист од интензивна антикоагулација. Општо, за профилакса на тромбоза, пациентите добиваат хепарин со мала молекуларна тежина (HGMM) или хепарин, поткожно. Антикоагулацијата во целосна доза често се дава интравенски со нефракциониран хепарин или HGMM.
Постои зголемен ризик од крварење кај пациенти кои примаат антикоагулација во целосни дози. „Сите зборуваат за тромбоза, но никој не зборува за крварење. Но, сигурно има крварење, вклучително и клинички значајно крварење, и [податоците] ќе бидат објавени наскоро “. Д-р Вајнберг, медицински директор на антикоагулациони услуги во Општата болница во Масачусетс во Бостон, истакна мала ретроспективна студија во која 11% од пациентите со COVID-19 со висок ризик од ДВТ, врз основа на резултатот од предвидување во Падова, исто така, имаа висок ризик од крварење [16].
И HGMM и директните орални антикоагуланси (DOAC) нудат предност што не е потребно редовно следење за ефикасноста. Сепак, HGMM може да биде подобро решение за хоспитализирани пациенти со КОВИД-19. „Со оглед на подолгиот полуживот, ефектот DOAC може да опстојува и може да ја зголеми веројатноста за крварење, особено во дадените околности“, рече тој. Д-р Мадхаван, Newујорк - Презвитеријанска болница/Универзитет Колумбија.
Панелот, исто така, посочува дека DOAC може да комуницира со голем број лекови, вклучително и истражените третмани за COVID-19. Од овие причини, на пациентите со хоспитализиран КОВИД-19, особено на оние со можност за декомпензација, им се даваат производи базирани на хепарин. „За постабилни пациенти, кои наскоро ќе бидат отпуштени, разумно е да се продолжи со администрација на DOAC“, додаде тој.
Антикоагулација, се препорачува дури и по испуштањето
Во тоа време, дури и ако податоците се ограничени, она што го знаеме за COVID-19 сугерира протромботична средина, особено во тешки форми. Но, останува нејасно колку време опстојуваат воспаление и тромботични нарушувања по закрепнување и исчезнување на симптомите [17].
Препораките на групата за поддршка на консензус проширена профилакса со HGMM или директни орални антикоагуланси (DOAC) по излегувањето од болница, но со индивидуализирана стратификација на тромботичен и хеморагичен ризик.
За пациенти со низок ризик од крварење, но со зголемен ризик од ДВТ поради намалена подвижност или коморбидитети, може да се разгледаат до 45 дена профилакса. Зголемени Д-димери повеќе од двапати нормални, исто така, беа предложени како маркер со висок ризик и индикација за продолжена профилакса по испуштањето.
Авторите на консензусот се согласија дека доказите не се солидни. Сепак, „до одреден степен можеме да екстраполираме на луѓе со поблаги форми на КОВИД-19 кои се дома, или на луѓе со повеќе фактори на ризик за венска тромбоза и кои се дома“, рече тој. Д-р Бикдели, признавајќи дека доказите биле уште помалку за овие категории луѓе.
За пациенти со лесен COVID-19, но со значителни коморбидитети или кои се помалку активни поради изолација дома, корисноста на профилакса е неизвесна, според нив: „На овие пациенти треба да им се советува да останат активни дома. Во отсуство на високо квалитетни податоци, фармаколошката профилакса треба да биде резервирана за пациенти со најголем ризик, вклучително и за оние со ограничена подвижност и историја на ДВТ или активен карцином “.
Според ASH, разумно е да се разгледа продолжената тромбопрофилакса по испуштањето со употреба на веќе одобрен режим [18]. Секоја одлука за употреба на тромбопрофилакса по испуштањето треба да ги земе предвид факторите на ризик на пациентот, вклучително и намалена подвижност и ризик од крварење, како и можноста за администрација. Аспиринот е проучен за превенција на ДВТ кај пациенти со низок ризик по ортопедска хирургија и може да се разгледа за профилакса на тромбоза во КОВИД-19 доколку се исполнети критериумите за тромбопрофилакса по испуштањето.
Нов водич за замена на варфарин со DOAC за време на пандемијата COVID-19
Многу лекари го заменуваат варфаринот со директни орални антикоагуланси (DOAC) за да се намали потребата за контакт лице в лице со пациенти на антикоагулантна профилакса за кои се потребни редовни прегледи за INR. Иако се потребни крвни тестови за ДОАЦ да ја процени бубрежната функција за време на третманот, следењето е предвидливо, помалку ригорозно од ИНР-тестирањето и обично се врши преку примарните услуги.
Иако придобивките се јасни во контекст на моменталната пандемија, важно е промената да се изврши на безбеден начин и да не се применува на несоодветни пациенти. Голем број на здруженија и компании се собраа заедно за да обезбедат насоки за безбедна промена на варфаринот со DOAC - што треба да се изврши во фази за време на 12-неделниот циклус на следење на INR.
Кралското фармацевтско друштво обезбеди упатства за пациенти со невалвуларна атријална фибрилација и венски тромбоемболизам [19]. Сите ДОАЦ се лиценцирани за спречување на мозочен удар на атријална фибрилација и за третман и секундарна превенција на длабока венска тромбоза и белодробна емболија.. Приоритет треба да им се даде на пациентите со слаба контрола на INR, бидејќи за нив ќе бидат потребни почести INR контроли.
Според NHS, сите антикоагуланси од новата генерација (DOAC/NOAC) се овластени за превенција [20]:
- мозочен удар поврзан со атријална фибрилација кај луѓе со не-валвуларна атријална фибрилација (FiA);
- третман и секундарна превенција на ДВТ/ПЕТ;
- спречување на пост-хируршки DVT/PET по операција на колк или колено.
Ривароксабан во ниски дози е исто така одобрен за акутен коронарен синдром, стабилна коронарна срцева болест и симптоматско периферно артериско заболување.