ВОДИЧ од 16 септември 2010 година за медицинска пракса за специјалитет на гастроентерологија - ПАТОЛОГИЈА

-------------
*) Одобрено со налог бр. 1.216/2010 објавена во Службен весник на Романија, Дел I, бр. 723 од 29 октомври 2010 година.

септември

Рани постоперативни компликации
Раните постоперативни компликации се јавуваат во првите четири недели по операцијата. Тие се привилегија на хируршката интервенција и се должат на недостатоците на хируршката техника, претставени со:
- постоперативно крварење;
- кинење на областа на конците на ниво на анастомоза;
- страдање на соседните ткива и органи;
- одложено празнење на желудникот (инсуфициенција на евакуација) и гастрична опструкција.

Доцни постоперативни компликации
Тие се појавуваат повеќе од четири недели по операцијата. Тие се поделени на функционални нарушувања и органски нарушувања.

Синдром на доцно дампинг
Пациентите доживуваат симптоми на хипогликемија 3 или 4 часа после јадење. Апсорпцијата на глукоза и добиената хипергликемија резултира со несоодветен одговор на инсулин, кој е одговорен за доцна хипогликемија.
Клиничките манифестации се појавуваат 2-3 часа по диетата богата со јаглеводороди, или често по концентрирани слатки и се состојат од чувство на слабост, вртоглавица, потење, треперење, исклучителна конфузија или кома. Нарушувањата престануваат брзо по ингестија на храна, особено слатки и може да се повторат под исти услови или навидум немотивирани.

Практичен став
Дозирање на гликемија во фиксни интервали и гликозурија овозможуваат истакнување на фазата на хипергликемија и хипогликемија. Дозирањето на инсулин покажува нагло зголемување на времето после јадење и негово одржување 3-4 часа во висок интервал. Радиолошкиот преглед покажува брзо празнење на желудникот.
Диференцијалната дијагноза се поставува со други причини за хипогликемија.
Третманот се состои во намалување на потрошувачката на јаглеводороди. Во формулари кои не реагираат на диететските мерки, се препорачува да се користи октреотид во доза од 50-100 микрограми, 2-3 пати на ден.
Невалидираните форми, кои не реагираат на конзервативен третман, бараат хируршка интервенција, чија цел е да се одложи доаѓањето на храна во јејунумот и се постигнува со: трансформација на операцијата Билрот II во Билрот I; транспонирање на еферентната јамка на дуоденумот; интерпозиција на антиперисталтичка јејунална јамка помеѓу абатментот на желудникот и дуоденумот или намалување на големината на анастомозата.

Терапевтски став
Покрај анамнезата, потребна е дијагноза на радиологија на бариум, што може да покаже опуштена аферентна јамка, со извиткана траекторија, со намалена перисталтика, избришани набори, што покажува постојаност на заматување со бариумска супстанца подолго време и нејзино ненадејно празнење. Горната дигестивна ендоскопија може да го открие местото на стеноза.
Диференцијална дијагноза: алкален рефлуксен гастритис, билијарен дистрес, акутен панкреатит.
Конзервативниот третман е индициран во благи форми: избегнување на маснотии, третман на прокинетика, спазмолитици.
Хируршки третман е индициран во тешки форми или кога хигиенско-диететските мерки не успеваат. Аферентната јамка е краток спој, еферентната уста е пластифицирана, аферентната јамка е суспендирана на малата искривување или се менува анастомотскиот склоп.

Синдром на слепа јамка
Синдромот на слепи јамки се јавува кога дел од цревата е делумно блокиран, така што варената храна стагнира на ова ниво. Ова предизвикува размножување на бактериите на ова ниво, што резултира со проблеми во апсорпцијата на хранливите материи.
Пациентите доживуваат надуеност, епигастрична болка, гадење, понекогаш дијареја или стеатореја. Со текот на времето, пациентот развива хипохромна анемија или мегалобластна анемија, тетанија, остеомалација, ноќен визуелен дефицит, нарушувања на коагулацијата секундарно на малапсорпција од популацијата на бактериите.

Практичен став
Со цел да се утврди дијагнозата, потребна е горна дигестивна ендоскопија, транзит на бариум и празна абдоминална радиографија, со нагласување на стаза на ниво на јамка; Во оваа смисла, абдоминален КТ преглед исто така може да биде корисен; биолошки истражувања: крвна слика, сидеремија, калциум, брзо време.
Првичниот третман се состои од администрација на антибиотици со широк спектар, дополнети со витамин Б12, железо, калциум, витамин К.
Ако третманот со лекови не успее да ја одржи состојбата под контрола, се користи хируршки третман, што се прави со цел да се поправи интестиналната опструкција што предизвикува стаза.

Дијареа поствагототомија
Се јавува и по стеблото и селективната ваготомија. Во неговото производство се вклучени изменети механизми на парасимпатичка контрола на цревата над перисталтиката, но исто така се смета и дефицит на лактаза, како и зголемена екскреција на жолчна сол.
Повеќето пациенти имаат периодични епизоди на дијареја кои лесно можат да се контролираат со промени во исхраната. Послеваготомијата дијареја може да има една од 4 форми:
1. дијареја веднаш постоперативна, самоограничена;
2. веднаш нерешена постоперативна дијареја;
3. епизодна дијареја, во интервали од 1-3 месеци;
4. интермитентна дијареја.
Епизодната форма е најчеста. Дијареата се јавува главно ноќе, е експлозивна и нема никаква врска со храната. Само 10% од овие пациенти имаат сериозни симптоми за кои е потребна терапевтска интервенција. Тие имаат, без исклучок, брзо празнење на желудникот.

Практичен став
Дијагнозата се утврдува по анамнезата и транзитот на бариум.
Другите причини за дијареја (малапсорпција, малдегестија, цревна паразитоза) мора да бидат вклучени во диференцијалната дијагноза.
Пациентите прво треба да се лекуваат најмалку 1 година со диететски мерки (мали, повторени оброци; потрошувачка на особено цврста храна; потрошувачка на вода помеѓу оброците; исклучување на храна без лактоза) и лекови, бидејќи проблемот може да се подобри со текот на времето. Може да се користи во чекори:
- холестирамин 4 g 2-4 пати/ден;
- фосфор кодеин 60 mg/ден;
- лоперамид 12-24 mg/ден.
Пациентите кои не реагираат на конзервативни мерки може да имаат корист од хируршка конверзија во гастројехуностомија на Roux-en-Y.

Атонија на желудник (гастропареза)
Тоа е најтешката манифестација на задоцнето празнење на желудникот, која се наоѓа кај некои пациенти со опериран стомак. Во основа, пациентите го губат контрактилниот капацитет на абатментот на желудникот/желудникот и покрај фактот дека имаат широк дупче на анодомоза/комуникација со дуоденумот. Страдањето е резултат на ваготомија на трупот. Дијабетичарите и оние кои имале долгорочна опструкција на желудникот, најверојатно ја имаат оваа компликација.
Пациентите обвинуваат епигастралгија, повеќе или помалку брутален впечаток на епигастрична полнота, гадење, повраќање веднаш по оброкот, па дури и за време на оброкот.

Практичен став
Императив е да се исклучи органска опструкција, бидејќи горната дигестивна ендоскопија е задолжителна. Транзитот со барит може да помогне во потврдување на позитивна дијагноза.
За жал, состојбата е доста отпорна на третманот. Третманот со метоклопрамид или еритромицин за инјекции може да донесе придобивки, но резултатите се честопати скромни. Во огноотпорни случаи, треба да се изврши тотална гастректомија со есо-јејуно анастомоза или субтотална гастректомија со гастројехуностомија од типот на Рукс со Ј-јамка.

Органски нарушувања
Повторен (пептичен) улкус постоперативно
Причините за развој на постоперативен тап улкус или на ниво на анастомоза уста може да бидат:
1. Дефекти во хируршката техника
- нецелосна ваготомија;
- делумна опструкција на устата на анастомоза;
- гастрична стаза (вклучувајќи синдром на сродна јамка);
- преостаната антрум (одговорен за хипергастринемија);
- нецелосна ресекција на желудник;
- преостанат материјал за шиење.
2. Продолжување на нестероидни антиинфламаторни лекови.
3. Постојана хиперсекреција на гастрична киселина
- Синдром на Золингер-Елисон;
- мастоцитоза;
- примарен хиперпаратироидизам;
- идиопатска.
Во клиничката слика доминира болка во епигастрична или периумбиликална форма и може да биде придружена со гадење и повраќање, што е потешко да се одговори на третмани со антиулцер. Постоперативни пептични улкуси претставуваат 2% од целото крварење во горниот дел од гастроинтестиналниот тракт. Околу 50% од пациентите се асимптоматски.
Постоперативен пептичен улкус е многу агресивен и има голема склоност кон компликации (перфорација, пенетрација, крварење).

Практичен став
Дијагнозата е предложена од клиничката слика и се потврдува со горната дигестивна ендоскопија, што овозможува идентификување на кратерот на чир и земање биопсии од него. Исто така, би било корисно мерење на гастринемија и калциум, тестирање на Helicobacter pylori и мерење на проток на гастрична киселина.
Диференцијалната дијагноза се поставува главно со тап аденокарцином.
Третманот со лекови се врши со блокатори на H2 (ранитидин 150-300 mg на ден; фамотидин 20-40 mg на ден; низатидин 150-300 mg на ден) или инхибитори на протонска пумпа (омепразол 20-40 mg на ден; пантопразол 40 mg лансопразол 30 mg/ден), што треба да се администрира во долги периоди. Во случај на хируршки процедури кои го зачувуваат антрумот, се препорачува да се искорени инфекцијата со Helicobacter pylori, доколку е присутна.
Во случај на неуспех на третманот со лекови, неопходна е хируршка реинтервенција, практикување (ре) ресекција на желудникот и ревизија на анастомоза.

Алкален рефлуксен гастритис
Се јавува поради рефлукс на дуоденална содржина во желудникот, се јавува кај скоро секој пациент опериран на стомакот, иако обично не е клинички значаен.
Сепак, кај некои пациенти, состојбата предизвикува значителна епигастрична болка, а понекогаш и жолчни камења.

Практичен став
Горната дигестивна ендоскопија ја поддржува оваа дијагноза, потврдувајќи присуство на гастритис проширен на целиот стомак/абатмент на желудник, или макроскопски или хистопатолошки (по гастрична биопсија).
Диференцијална дијагноза треба да се направи со синдром на аферентна јамка и неуспех на евакуација на желудник.
Третманот се состои од употреба на прокинетички лекови (метоклопрамид 10 mg x 3-6 пати на ден; домперидон 10-20 mg x 3-6 пати на ден) и сукралфат (1 g x4-8 пати на ден).
Во случај на незадоволителни резултати, се практикува хируршка реинтервенција, имајќи го како цел испуштањето на жолчката од абдоменот на желудникот, со практикување на анастомоза на гастроејунална форма од типот Roux со Ј-јамка или со практикување на билио-дигестивен дериват.

Аденокарцином на абатментот на желудникот
Пациентите кои имале гастректомија на 15 години постоперативно, имаат релативно 2 x поголем ризик од развој на рак на желудник во споредба со општата популација, а ризикот се зголемува со текот на времето. Ова се должи на рефлукс на цревна содржина и жолчката во стомакот, со формирање на канцерогени во луменот на желудникот.
Првичните клинички манифестации се неспецифични и лесно се занемаруваат. Пациентите имаат епигастрична болка што прогресивно се зголемува во интензитет, чувство на епигастрична полнота, губење на тежината, анемија. Пациентите исто така може да доживеат дисфагија и повраќање. Тријадата што укажува на клиничка дијагноза е претставена со:
- историја на операција на желудник;
- асимптоматски слободен интервал од најмалку 5 години;
- појавата на опишаната симптоматологија.

Практичен став
Ендоскопскиот преглед со биопсија на вегетативни, чир-вегетативни или инфилтративни формации е неопходен за дијагностицирање. Радиолошки преглед на бариум во двоен контраст и тенок слој денес се користи помалку.
Економичноста на ендоскопскиот скрининг за карцином на желудник кај пациенти кои имале операција на стомак не е докажана.
За стадирање и третман, видете рак на желудник.

ДЕФИСИТНИ МЕТАБОЛСКИ НАРУШУВАА
Тие се појавуваат традиционално, особено по гастрична ресекција тип Билрот II. Нивниот механизам е намалување на внесот на калории, малдегестија или малапсорпција на различни принципи на исхрана.
Опишани се:
- неухранетост;
- недостаток на железо анемија;
- мегалобластна анемија секундарна на дефицит на фолна киселина и/или витамин Б12;
- остеопороза и остеомалација.

Практичен став
Корисно: крвна слика, сидеремија, калциум, алкална фосфатаза, време на коагулација, доза на добиток. Б12 и серумска фолна киселина, вкупни серумски протеини, серумски албумин, дигестивна ендоскопија, евентуално биопсија на тенкото црево, мерење на коскената минерална густина.
Третманот на метаболички нарушувања во недостаток се состои во замена на недоволните принципи и во измена и дополнување на етиопатогените механизми.