Вродени метаболички болести Долготрајната студија ја докажува корисноста на скринингот за новороденчиња
Бцрдлајн, Ингеборг
Раната идентификација и соодветниот третман им даваат на погодените деца шанса за нормален физички и ментален развој. Биохемиски тест за цистична фиброза е алтернатива на генетската дијагноза.
До 1999 година, само три вродени метаболички нарушувања можеа да се препознаат рано: фенилкетонурија, недостаток на биотинидаза и галактоземија. Во меѓувреме, бројот на можни тест прегледи се искачи на околу 40. Како дел од „проширениот скрининг за новороденчиња“ од 2005 година, се користи тандем масена спектроскопија за евидентирање на дванаесет метаболички болести и две ендокринолошки наследни заболувања (види исто така: Dtsch Дrztebl 2011; 108 [1–2]: 11–22) кои се јавуваат без терапија во првите недели од животот доведуваат до сериозни метаболички нарушувања со енцефалопатија и кома.
Тандем масената спектрометрија овозможува да се идентификуваат нарушувањата во метаболизмот на аминокиселините, метаболизмот на органски киселини и распаѓањето на масните киселини во една операција од примерок од крв, што обично се зема на вториот ден од животот. Овој скрининг е стандардна придобивка на компаниите за здравствено осигурување од 2005 година. Но, дали оваа мерка го подобри развојот на погодените деца, дали навистина може да се избегнат физички и/или ментални попречености? Благодарение на долгорочното истражување во Центарот за детска и адолесцентна медицина на Универзитетот во Хајделберг, валидни резултати за физичкиот и менталниот развој на децата со вродени метаболички нарушувања сега се достапни за прв пат ширум светот.
Како што проф. медицински Георг Фридрих Хофман неодамна објави во Хајделберг дека крвта на повеќе од еден милион доенчиња била испитувана помеѓу 1999 и 2009 година во Здружението за скрининг на Југо-Запад (со сојузните држави Баден-Виртемберг, Рајнска област-Пфалц и Сар). На овој начин 345 деца може да се идентификуваат пресимптоматски. Ова одговара на преваленца од скоро 1: 3.000 Кај децата, редовно се проверуваа симптомите, распалите, растот и развојот на интелигенцијата. Резултат: 80 проценти од децата биле физички здрави на возраст од три и пол години, а 92 проценти покажале нормална интелигенција (IQ над 85 години).
Како пример, Хофман ја наведе болеста со дефицит на MCAD (ацил коензим А со среден ланец). Децата со ова нарушување на оксидација на масни киселини обично се клинички незабележителни во неонаталниот период. Меѓутоа, во стресни ситуации како што се инфекции, вакцинации или дијарејални заболувања кај бебиња и мали деца, одбивањето да се јаде доведува до хипокотична хипогликемија.
Една четвртина од децата умираат од тоа, третина преживуваат со сериозно невролошко оштетување. Ако е познат дефектот на ензимот, сè што треба да се направи е да се осигура дека овие деца ќе добијат доволно јаглехидрати во случај на болест - интравенски доколку е потребно, нагласува Хофман.
Ако не се лекува, глутарната ацидурија има сериозни последици
Во студијата на Хајделберг, 91 процент од децата на кои им е дијагностициран дефицит на MCAD (n = 32) рано на скрининг за новороденчиња, биле сосема нормални на просечна возраст од 3,5 години и 97 проценти (n = 31) биле нормални интелигентни.
Децата со фенилкетонурија (PKU) имале нормален физички развој во 86 проценти од случаите (n = 50) и нормален ментален развој во 92 проценти (n = 49).
Друг пример за ефикасност на скринингот е многу ретката, но драматична глутаринска ацидурија тип I (GA I). Оваа метаболна болест со преваленца од 1: 100,000 се карактеризира со дефект на глутарат дехидрогеназата. Ова доведува до акумулација на глутарна и 3-хидрокси-глутаринска киселина како резултат на нарушено распаѓање на аминокиселините лизин и триптофан. Отпрвин нема специфични симптоми.
Во текот на ова, повеќето деца доживуваат доцнење во развојот. До третата година од животот, на пример, баналните фебрилни инфекции можат да доведат до енцефалопатична криза со најтешки дистонични нарушувања на движењето и ментални попречености.
Доколку се започне соодветна превентивна терапија преку пресимптоматска дијагноза, како што е диета намалена со лизин, замена на Л-карнитин и дури и за вообичаени инфекции, интензивен стационарен третман со интравенска администрација на глукоза и Л-карнитин, како и засилен итен третман за фебрилни инфекции, ова може да биде драматично Последиците се спречуваат.
Според проспективната студија на Кцлкер и сор. (2007) беа во можност да избегнат енцефалопатични кризи кај 38 погодени деца (89 проценти) преку скрининг за новороденчиња. Пост-инфективен дистоничен синдром се појавил само во еден од 13 случаи. Без овие мерки, половина од децата умираат од наследството; според оваа студија, само еден од десет случаи на прегледани деца бил фатален.
Биохемиски тест со висока чувствителност и специфичност
Скрининг тест за цистична фиброза (цистична фиброза) развиен во Универзитетската детска болница, според резултатите од студијата, е почувствителен од генетскиот тест што се користи во странство, каде се забележуваат мутации на генот CFTR (регулатор на трансмембранска спроводливост на цистис-фиброза). Процесот на биохемиски скрининг е проверен во студија со околу 100.000 новороденчиња: Ако се зголеми концентрацијата на имунореактивен трипсин во крвта (над 99-тиот перцентил), протеинот поврзан со панкреасот е утврден како втор тест.
Чувствителноста беше 92,8 проценти во споредба со 71,4 проценти со генетскиот тест. Специфичноста беше 99,9 проценти во двата случаи. „Кај 19 од тестираните деца, цистична фиброза можеше да се открие рано“, вели раководителот на Центарот за цистична фиброза во Хајделберг, проф. медицински Маркус Мол.
Додека скринингот за цистична фиброза врз основа на гени се спроведува во САД, Велика Британија, Франција и Австралија, германскиот закон за генетска дијагностика го дозволува тоа само под строги услови. Поради високата чувствителност на биохемискиот тест, Хофман се залага редовно да се воведува за скрининг на цистична фиброза во Германија. Ова исто така би имало смисла во однос на концептите за превентивен третман.
Доколку се дијагностицира цистична фиброза во рана фаза, соодветни симптоматски терапии како што се администрација на панкреасни ензими, замена на витамини, рана експекторантна инхалациона терапија и, доколку е потребно, антибиотици доведуваат до подобар раст на бебињата, помало оштетување на белите дробови и подолг живот.
Сè уште не е достапна каузална терапија за да се спречи последователното оштетување на ЦФ. Сепак, успешните експерименти врз животни од страна на научниците од Хајделберг укажуваат на можност за превентивна инхалациона терапија со активната состојка амилорид. Активната состојка е во состојба да ги инхибира хиперактивните натриумови канали, кои се активираат од зголемениот внес на сол и вода во мукозните мембрани. Ова спречи пневмонија кај глувци со цистична фиброза.
Пулсната оксиметрија е делумно погодна само за скрининг
Се поголем број германски породилишта користат пулсна оксиметрија за рано откривање на срцеви маани. Една британска студија во Лансет (2011; дои: 10.1016/S0140- 6736 [11] 60753-8) покажува дека пулсната оксиметрија може да го надополни претходниот скрининг. Сепак, чувствителноста е мала. Дури и заедно со други мерки на рано откривање, само околу секое второ дете се препознава со срцева мана.
Во студија спроведена на 20.055 новороденчиња на десната рака и десната нога, британскиот Национален институт за здравствени истражувања направи проценка на здравствената технологија, испитана дали скринингот на целата земја има смисла. Сатурација на кислород под 95 проценти или разлика помеѓу двете вредности од повеќе од два проценти резултираше со клинички преглед. Како што известува Ендру Евер од Универзитетот во Бирмингем, 53 деца се родиле со сериозен срцев недостаток (преваленца 2,6/1.000 живородени) што, доколку не се лекува, би довело до смрт во првите дванаесет месеци од животот. Меѓутоа, од 53 деца, само 26 биле препознаени со скрининг на пулсна оксиметрија (вистински позитивен). Останатите 27 деца (лажно негативно) биле откриени само во подоцнежен момент. Кај 169 деца, пулсната оксиметрија звучеше аларм што може да се расчисти со подоцнежни прегледи (лажно позитивно). Во 19 833 деца, скринингот покажа дека децата немаат сериозен срцев дефект (точен негативен). Оттука, пулсната оксиметрија не е многу сигурна (чувствителност: 49,6 проценти, специфичност: 99,16 проценти).
И покрај сè друго, освен идеални резултати, методот - ефтин - веројатно ќе преовладува како скрининг. Сепак, уредничарите Вилијам Мехл (Универзитет Емори, Атланта) и Роберт Копел (Детски медицински центар Коен, Newујорк) советуваат да обрнат внимание на дополнителните оптоварувања што произлегуваат од лажно позитивните резултати. Додека пулсната оксиметрија може да се спроведе ефтино и од технички асистент, за ехокардиографија секогаш е потребен специјалист. Рудигер Мејер