Заглавена хернија

задушување претставува најголема компликација на надворешни, внатрешни хернии и настани. Присуството во хернијалната кеса на цревниот сегмент и неговото стегање предизвикуваат сериозна оклузија што може да доведе брзо само во 6 часа за некроза на хернијална јамка.

Заглавена хернија е абдоминална итна помош која бара брзо дијагностицирање и лекување.

Се проценува дека приближно 6% од сите надворешни хернии се гушат. Фреквенцијата на задушување варира во зависност од видот на хернијата: 30-40% од феморалните, 5-8% од папочната и 3-5% од ингвиналните. Сепак, во пракса, задавената ингвинална хернија е најчеста поради нејзината висока фреквенција.

Клиничката слика за задушена хернија вклучува болно дистензија на хернијата, не може да се ракува рачно преку абдоминалниот wallид, гадење, повраќање и симптоми на интестинална опструкција. Васкуларна исхемија предизвикана од задушување на хернијата доведува до перфорација на цревата и перитонитис.

Заплетена хернија може да се појави на која било возраст, но се јавува често на возраст меѓу 40-80 години, со максимална фреквенција во шестата деценија од животот. Постои поголема фреквенција на случаи на задушена хернија кај постари лица. Машкиот секс е почесто засегнат. Заплетканите настани се јавуваат почесто кај жени.

Да се биде компликација што може да се влоши за кратко време со некроза на задушената јамка, утврдувањето на дијагнозата на задушување на хернија колку што е можно порано е најдобриот метод за намалување на постоперативната смртност и морбидитет.

Главните секундарни компликации во задушената хернија на сегментот на цревата вклучуваат: интестинална оклузија, перитонитис, флегмон пиостеркални, белодробни компликации и доцна цревна стеноза.

Третман во неодамнешна задушена хернија не повеќе од 6 часа е да се намали хернијата со такси, по претходна седација на пациентот. Неуспехот на намалувањето на таксито, како и задушувањата постари од 10-12 часа, ќе се решат хируршки. Нормално, интервенцијата се изведува под општа анестезија, но може да се користи и локална или локорегионална анестезија, во зависност од теренот.

Прогнозата е генерално поволна. Зависи од повеќе фактори, како што се: времетраењето од почетокот до интервенцијата, потребата за интестинална ресекција, возраста и теренот на пациентот и компликациите: перитонитис.

Патогенеза

Странгулацијата се состои во ангажман во хернијалната кеса со пообемна содржина, која станува неповратна. Хернијалните органи стануваат едематозни поради венска стаза и мускуло-апоневротичниот прстен, кој стана премногу тесен, повеќе не дозволува содржината на вреќата повторно да се интегрира во стомакот.
Во производството на задушување, освен напор, како одредувачки елемент, важна улога игра влакнестиот прстен (за крстарење и папочна кила) и вратот на вреќата (ингвинална хернија). Странгулацијата во внатрешноста на хернијалната кеса се јавува во гломазна папочна и ингиноскротална хернија, или преку дијафрагмата што ја одделува вреќата, која има мултидивертикуларен изглед, или преку адхезии, стеги или аглутинации на јамките, секундарно на хроничните воспалителни процеси.

Како предиспонирачки фактор, задушување обично се јавува кај пациенти со стари хернии, облечени во завој на хернија, кај оние со неповратни, обемни хернии.
Нагло зголемување на интраабдоминалниот притисок, следејќи напор со променлив интензитет може да принуди поголема количина на висцерална јамка да навлезе во хернијалната вреќа. Релативната еластичност на апоневротично-фасцијалните структури на ниво на пакетот вреќички предизвикува важен срам во венската и лимфната циркулација на враќање. Резултирачкиот едем ја зголемува констрикцијата и стазата, инсталирајќи маѓепсан круг кој исто така ја потиснува артритичната циркулација, со компресија или тромбоза и доведува до неповратни висцерални лезии - ткивна некроза.

Лезиите предизвикани од задушување на хернија се однесуваат на вреќата (која се појавува топчеста, дистензирана, црвено-виолетова) и нејзината содржина: течност со променлив изглед (од сероцитрин до облачно, фетисто, секогаш септичко) и хернијација на утроба (тенкото црево 60-80% случаи, оментум 15% од случаите, дебело црево 5% од случаите).

Задушеното црево минува низ три еволутивни фази што може да се препознае интраоперативно:

период на метеж со одржливо црево
период на ехимоза, кој се карактеризира со исхемични феномени
период на гангрена и перфорација, изглед на исушен лист од јамката со тенок wallид, млитав, ронлив.

На ниво на жлебот со задушување, лезиите се максимални и понапредни за една фаза во споредба со остатокот од задушената цревна јамка. Перфорацијата на задушената јамка во затворениот простор на хернијалната кеса произведува гнојна фекална колекција - пиестеркорален флегмон - што може да еволуира локално време, без комуникација со големата перитонеална празнина, предизвикувајќи воспалителни појави, обично евидентни во околните ткива.
Временскиот интервал во кој се достигнува гангрена на цревната јамка варира во зависност од интензитетот на стегањето и другите циркулаторни фактори, опишаните ситуации во станицата на гангрена се појавуваат по 3-4 часа.

Причини и фактори на ризик

знаци и симптоми

Симптомите се поставени одеднаш, обично по физички напор во стар носител на хернија, преку а жива болка, со максимален интензитет на нивото на педикулот, поврзано со неповратноста и зголемената чувствителност на хернијалниот тумор. Брзо додава гадење, повраќање, запирање на интестиналниот транзит за материја и гасови, во скицирање на клиничката слика на интестинална оклузија, која бара внимателно истражување на сите хернијални области.

Објективниот испит нагласува напорно, напнато, незаводливо формирање на тумор, лоцирано во областа на хернија без импулс за кашлица. Палпацијата туморот е болен, со максимална точка на нивото на педикулот, а при удирање е генерално досадна.

Општи знаци се состојат од тахикардија, хипотензија, олигурија, знаци на дехидратација, кои се појавуваат доцна и не треба да се очекува да ја утврдат дијагнозата. Пациентот подлегнува за 3-4 дена со оклузивен шок или перитонитис генерализиран со перфорација на задушената јамка.

Клиничката слика на задавената јамка варира многу во зависност од вклучениот орган и времето поминато од задавувањето. Опишете од минимални знаци до знаци на тешка оклузија со фекално повраќање, тешка гасови, хипотензија, анурија. Странгулацијата на оментумот обично предизвикува гадење, повраќање, понекогаш абдоминална дистензија преку паралитичен илеус на болка етиологија.

Постојат некои посебни клинички ситуации во кои дијагнозата на задушување на хернија е потешка и се одложува. Во овие случаи, присуството на формирање на тумор избега од прегледот, знаците на интестинална оклузија доминираат во клиничката слика.
Во принцип станува збор за дебели, постари жени, почесто носејќи феморални хернии, во кој е тешко да се открие мал тумор. Во ситуации каде што оклузивните појави доминираат во клиничката сцена, покрај прегледот на абдоменот, задолжително е систематско и многу темелно истражување на отворите на хернијата.

Кај hernial strangulation со странични форцепс (без опиплив тумор и со зачуван интестинален транзит) дијагнозата е исто така тешка. Кај задушената обтураторна хернија, заедно со клиничките знаци на интестинална оклузија, болката зрачи на внатрешното лице на бутот во нервниот обтуратор - знакот Ромберг и ректална или вагинална кашлица може да се палпира туморска маса на карличниот wallид во близина на отворот на обтураторот.

Посебни клинички форми

Латерално размислување - хернија на Рихтer се карактеризира со задушување на само еден сегмент од антимезентеричната маргина на јамката, без целосно уништување на цревниот лумен. Се наоѓа во 15% од задушената феморална хернија и само во 5% од другите видови на хернија. Може да недостасуваат знаци на оклузија.

Ретроградна задушеност - хернија од Мејдл или хернија од ЗИ се состои во постоење на две нормални јамки во хернијалната кеса и на средна јамка задавена во стомакот. Ретко се задушуваат и рачките во торбата.

Хернија Литре се однесува на ситуацијата во која е задушен дивертикулумот на Мекел во хернијалната кеса.

Еволуција и компликации

Цревна оклузија обично се јавува во повеќето случаи на задушена хернија. Може да биде нецелосен кај оние со странично стискање и може да биде отсутен кога ќе се најде само оментумот во хернијалната кеса, но дури и во овој случај може да се појави паралитичен илеус.

Перитонитис се јавува како резултат на продирање на септичка течност од хернијалната кеса во перитонеалната празнина или како резултат на перфорација на гангрена јамка.

Пиостеркорален флегмон тоа се случува со инфицирање на течноста на хернијалната кеса и површинските рамнини, секундарно на перфорацијата на јамката. Може да се отвори кон надвор што резултира во цревна фистула.

Компликации на белите дробови вклучуваат: аспирациона пневмонија, бронхопневмонија, белодробна емболија и бубрежна инсуфициенција. Овие се неспецифични за задушена хернија.

Доцни стенози на цревата се споредни со заздравувањето на исхемичните лезии на задушената јамка.

Дијагностички

Лабораториски студии

крвната слика може да покаже леукоцитоза што укажува на задушување на хернијата
проценката на електролити и хидратација е важна за да се потенцира дехидрацијата, особено кај пациенти со повраќање и гадење
анализа на урина може да покаже олигурија, зголемен серумски креатинин, концентрирана урина.

Студии за сликање

Празна абдоминална радиографија нагласува цревна дистензија на воздухот или хидроаерични слики. Понекогаш може да открие присуство на црево во хернијалната кеса.

Диференцијална дијагноза е направен за задушена ингвинална хернија со: ингвинален аденитис, ерпопична торзија на тестисите, апсцес на скротумот, апсцес на каналот на нок кај жени.
За задушена феморална хернија ќе се направи со: тромбофлебитис на внатрешната сафенова вена, апсцес на псоасот, аденитис на ганглијата Клокет. Други диференцијални дијагнози вклучуваат: затегната циста на сперматичен мозок, хидроцела на тестисите, акутен орхиепидидимитис, трауматски хематом на скротумот, вродена не-опаѓачка торзија на тестисите, задушување на рогот на мочниот меур.

Третман

Во задушена хернија хируршката терапија е единствената алтернатива. Таксито носи високи ризици, поради што методот беше напуштен.

Нормално, интервенцијата се изведува под општа анестезија, но во зависност од теренот, може да се користи локална или локорегионална анестезија. Засекот ќе биде избран според топографската разновидност, фокусирајќи се на хернијалната формација. Е биде доволно широк за да се овозможи истражување на торбата, прстенот на задушување и екстериеризација на содржината. Ако е направена лапаротомија со дијагностичка грешка, за оклузија од непозната задушена хернија, може да биде потребен друг изборен засек за да се подигне факторот на задушување.

Торбата треба внимателно да се отвори и да се евакуира течноста за серохеморагичен асцит, од која ќе се земат примероци за бактериолошко испитување и антибиограм. Пресекот на прстенот на задушувањето бара добра изложеност и заштита на цревната јамка што е во близок контакт со него, избегнувајќи ненавремено реинтеграција на хернијалните висцери.

Ако се случило пред проценката на виталноста на јамката, задолжително е да се поврати. Во благи случаи, јамката може да се екстернизира и ќе се истражи со тркалање на двата краја во близина на задавената област, за да се открие ретроградна задушување. Во тешки случаи кога пристапот не е доволен, ќе се изврши херниолапаротомија за правилно и целосно истражување на задушено црево.

По ослободувањето на прстенот со задушување, цревата е завиткана во влажен компрес и мезо се инфилтрира со новокаин, со цел да се ревитализира јамката. Ако изгледот на јамката се врати во нормала, перисталтичките движења се појавуваат повторно и се присутни артериски пулсации, цревата е одржлива и повторно ќе се воведе во перитонеалната празнина.

Не-одржливото црево или чија одржливост е сомнителна ќе се ресецира, враќајќи го транзитот со терминална терминална анастомоза.
Реставрацијата на абдоминалниот wallид се прави по една од процедурите специфични за видот на хернијата. Поради зголемениот ризик од инфекција, протезите нема да се користат.

Во ретки случаи на хернијален флегмон, потребен е комбиниран пристап. За време на абдоминалниот период, аферентната и еферентната јамка се расекува на растојание од хернијалниот отвор, се поврзуваат краевите од вреќата и се обновува континуитетот на цревата. За време на хернијата, вреќата се отвора, по изолацијата, гнојната течност се евакуира, задавената јамка се извлекува, откако ќе се измие пресечниот прстен и раната.

Третманот со хернија е проследен со широка дренажа. Раната ќе се затвори со секундарно шиење. Инфарктираниот задавен оментум ќе се ресецира откако ќе се провери доколку не се лепи на други органи, а пресекот транс се врзува со нишки за трансфиксирање.
Во случај на задушена обемна папочна кила, се претпочита да се отвори перитонеумот на растојание во здравата област и да се ослободи неговата содржина ретроградна.

Избегнувајте:

тајмингот под изговор на променетата општа состојба на интервенцијата
ненавремено намалување на задавената хернија со такси
навредлива ресекција на одржливо црево
реинтеграција во стомакот на неистражено црево или со неизвесна одржливост.

прогноза

Тежината на задавеноста е поврзана со неизбежниот ризик од некроза на висцерите во вреќата. Ако вреќата содржи оментум, последиците ќе бидат релативно едноставни. Ако содржи тенко црево или дебело црево, еволуцијата доведува до некроза, а потоа и до перфорација.

Прогнозата е генерално поволна, но зависи од повеќе фактори, како што се: времетраење од почеток до интервенција, потреба за цревна ресекција, возраст и терен на пациентот.