Абдоминална болка - систематски разјаснете • он-лајн лекар

Следењето на причината за болката во стомакот не е секогаш лесно. Првиот впечаток е често погрешен. Еве неколку совети за матичниот лекар да избегне погрешни траги и да ја насочи понатамошната дијагностика во вистинската насока.

Дијагнозата на главниот симптом болка во стомакот честопати не е лесна во пракса. Започнува со класификација: органски или анатомски опишани, соматски или функционални, екстра- или интраабдоминални? За гастроентерологот др. Паскал Фреи од заедничката пракса Гас-троентерологија Бетаниен во Цирих, поделбата на квадранти (на пр. Болка во горниот десен дел на стомакот) (види слика 1) заедно со проценката на итноста (акутна или хронична) се покажа како успешна [1].

Акутна или хронична?

Се разбира, во пракса е важно за понатамошниот тек на дејствување дали станува збор за акутен, потенцијално опасен настан што мора веднаш да се разјасни или за похроничен тек. Тука помагаат анамнестички прашања во врска со карактеристиките на воспалителни и малигни заболувања (види Табела 1). Во својот преглед, Фреи го разликува нејасното од акутниот абдомен. Последново главно се карактеризира со акутна, насилна спонтана болка, имунолошка напнатост, гадење и лоша општа состојба.

Во перакутен настан, треба да се разгледа руптура на аневризма на аортата, перфорација на шуплив орган или уролитијаза. Освен овие драматични процеси, најчести причини за акутен абдомен се перитонитис (на пр. Предизвикано од воспаление на слепото црево или холециститис) или опструкција (на пр. Илеус на нежен, стенозен тумор).

Пазете се од стари пациенти!

Добро е познато дека абдоминалните болести честопати се нетипични и помалку симптоматични кај старите луѓе. „Старите стомаци се ладни стомаци“, вели Фреи. Две третини од старите пациенти со холециститис немаат болка на десната страна, 5% воопшто немаат болка. Патем, стероидната терапија исто така може да ги прикрие абдоминалните симптоми.

Цревната опструкција, исто така, често може да биде присутна, особено кај претходно оперирани пациенти - се карактеризира со дифузна, колики болка, гадење, повраќање, патолошки звуци на дебелото црево, дехидратација и проширен абдомен. Најчести причини за дебелото црево илеус се стенозен карцином, дивертикулитис и волвулус.

Псевдо-опструкцијата може да биде присутна и кај постари пациенти: многу различни лекови кои често се препишуваат за оваа група на пациенти може да доведат до електролитен дисбаланс што доведува до симптоми слични на илеус. Абдоминалната болка може да има и исхемична потекло, особено кај постари пациенти. Во ангина на стомакот, периодична болка се јавува првенствено после јадење, додека исхемичен колитис може да доведе до крвава дијареја. Ретката акутна мезентерична исхемија е опасна по живот. Обично се чувствува горната мезентерична артерија. Атријалната фибрилација е најважниот фактор на ризик тука. Ако стар пушач пријави силна болка во стомакот и, исто така, болка во грбот, треба да се разгледа аневризма на абдоминална аорта.

Билијарна или гастродуоденална?

Диференцијалната дијагноза на болка во горниот дел на стомакот исто така може да биде незгодна. Ова прашање се чини јасно со билијарна колика, холедохолитијаза, за која се знае дека е поврзана со силна болка, особено после јадење. Во лабораториските вредности, трансаминазите прво се зголемуваат, а дури подоцна се зголемуваат параметрите на холестазата. Сепак, болката се смирува откако ќе помине каменот.

Ситуацијата е поинаква со манифестираниот холециститис. Симптомите тука се пролонгирана гадење и повраќање. Знаци на воспаление може да се појават само по одложување. Нежност кон притисок и Марфи-овиот знак даваат дијагностички траги за воспаление на жолчното кесе. И ноќната болка што зрачи до рамото, исто така, може да укаже на холециститис. Во случај на прилично неспецифични поплаки, треба да се направи прецизна разлика дали - дури и со докажани камења во жолчката - тоа е навистина настан во жолчното кесе или дали желудникот или дуоденумот можат да бидат почетна точка на болката.

Ако имате симптоми на желудник, внимавајте на алармните знаци: крварење, анемија, рана ситост, губење на тежината, дисфагија, повторено повраќање, лична или семејна историја позитивна за рак на желудник. Ако нема такви знаци на аларм кај пациенти под 50-годишна возраст, сè уште може да се чека гастроскопија. Неинвазивното пребарување на Хеликобактер со соодветен третман овде има повеќе смисла.

IBD или синдром на нервозно дебело црево? - воспалителни наспроти функционални

Во случај на долготрајна неспецифична болка во стомакот, евентуално со дијареја, се поставува прашањето - како кај епигастрична болка - дали станува збор за воспалителен или функционален настан. Во практична смисла, ова значи диференцирање помеѓу воспалително цревно заболување (ИБД) улцеративен колитис и Кронова болест од синдром на нервозно дебело црево.

Кронова болест е многу поверојатно да доведе до абдоминална болка како резултат на стегање на луменот или апсцеси отколку улцеративен колитис, кој главно има симптоми на желба за столче, дијареја, тенезми и загуба на крв. Исто така, може да се користат анамнестички прашања во врска со екстра-абдоминални манифестации (артралгија, проблеми со кожата или окото). Во абдоминалниот ултразвук, задебелување на wallидот укажува на воспалителен процес. Во однос на лабораториските параметри, анемијата и тромбоцитозата укажуваат на IBD. Понатаму, недостаток на железо, витамин Б12 и витамин Д и зголемување на CRP често се јавуваат кај IBD. Но: Нормален CRP не ја исклучува IBD.

Друг корисен маркер при дијагностицирање на хронична болка во стомакот е фекалниот калпротектин. Цитоплазматскиот протеин кај леукоцитите е зголемен при воспаление на цревата. Сепак, тоа не е специфичен маркер на IBD; тој е зголемен и кај инфекции (бактериски, вирусни, паразитски), исхемија или тумори. Во случај на синдром на нервозно дебело црево, од друга страна, вредноста на калпротектин е во нормалниот опсег. Понатамошни дијагностички чекори кај сомнителни IBD се ендоскопија или испитувања на контрастен агенс со Х-зраци или КТ.

Во случај на повторена болка во стомакот со надуеност и дијареја, спруот исто така треба да се смета како диференцијална дијагноза, особено ако има не-гастроентеролошки симптоми. Тука вреди прво да се спроведе соодветна серологија.

Екстра-абдоминални причини

Абдоминална болка не значи автоматски дека причината за болката е и во стомакот. Екстра-абдоминални причини може да доаѓаат од белите дробови (пневмонија, плеврит, белодробна емболија), срцето (миокарден инфаркт, перикардитис) или 'рбетот (фрактури на' рбетниот дел од телото, спондилогена болка). Болката може да биде и локализирана во абдоминалниот wallид. Ова е индицирано со постојана болка, позиција, напор или зависност од движење, без врска со исхраната и дефекацијата и без индикација за интраабдоминална причина. Ако осетливоста на притисок е непроменета или зголемена кога се затегнува абдоминалниот ensedид, ова укажува на болка во абдоминалниот wallид - знак на Карнет: Ако абдоминалниот wallид е доброволно затегнат, напнатиот абдоминален wallид ги штити висцерите под, што треба да ја намали интраабдоминалната болка предизвикана од палпација (Табела 2).

Нефролошки причини

Урогениталните процеси исто така можат да предизвикаат болка во стомакот. Добро е познато дека уринарните камења предизвикуваат екстремна болка при поминување. Во зависност од нивната локација, камењата во уретрата можат да предизвикаат голема болка во лумбалниот дел или болка што зрачи до гениталиите во колика. Дисталните камења често предизвикуваат полакиурија или дизурија, како кај циститис или простатитис. Ако болката не е коликична, туку континуирана, треба да се размисли за инфекција. Симптомите на повраќање и болка под речниот лак, кои често се поврзани со инфекција на уринарниот тракт, може погрешно да ја насочат дијагнозата. Вторите, сепак, зависат од движењето и не личат на колика. Фреквенцијата е важна за доделување на сомневање за дијагноза. Апсцесите на бубрезите се реткост, а камењата во бубрезите се поретки од инфекциите на уринарниот тракт.

Перинеална, аноректална или карлична болка, исто така, може да се должи на простатитис, што лесно може да се заведе во дивертикулитис.

Гинеколошка диференцијална дијагноза

Кај жени со болки во стомакот, особено во долниот дел на стомакот, треба да се земат предвид и гинеколошките причини. Како прво, важно е да се исклучат гинеколошки итни ситуации:

прекината ектопична бременост,
Тубо-јајници апсцес и сактосалпинкс,
пукна циста на јајниците и ротација на стеблото.

Ако има болка и вагинално крварење, бременоста секогаш треба да се разгледува кај жени на раѓање.

Покрај вообичаената историја на болеста со прашања во врска со претходните операции и бремености, историјата на менструацијата кај жените е исто така една од дијагностичките основи. Исто така, вреди да се праша пациентот за природата на болката: Дифузна, спазматична болка што зрачи во бутовите ја означува матката како место каде што се случило. Анексијалната болка е локализирана преку ингвиналниот лигамент. Овулаторната болка се јавува ненадејно во средината на циклусот и често има карактер боцкан со нож. Кога стебленцето ротира (јајчник, аднекса, миома) - често по нерамни движења - има и еднострана болка со боцкање на нож.

Хронична или периодична болка често се поврзува со ендометриоза, аднексални патологии, адхезии, фиброиди или пролапс.