Аблација кај пациенти со атријална фибрилација - Изолација на белодробни вени единствена цел, стратегии

Европска болница Полисано, оддел за кардиологија, Сибиу

Резиме:

Преваленцата на атријална фибрилација (АФ) кај општата популација е околу 1,5-2% и е поврзана со зголемен ризик од мозочен удар, срцева слабост и зголемена смртност. Студиите покажаа дека аблацијата на атријална фибрилација со транскатетер со изолација на белодробната вена (ИВП) е поефикасна од антиаритмискиот третман при одржување на синусниот ритам. И криотерапија и радиофреквенција може да се користат за изолација на белодробните вени. Оваа презентација има за цел да ги опише и спореди резултатите од двете техники. Иако обете терапии имаат слична стапка на успех, од суштинско значење е да се избере соодветна техника за секој пациент, со цел да се добијат оптимални резултати со минимални ризици и компликации.

Клучни зборови: изолација на пулмонална вена, радиофреквентна аблација, криоаблација, атријална фибрилација

Апстракт:

Преваленцата на атријална фибрилација е приближно 1,5-2% од општата популација и оваа аритмија е поврзана со зголемен ризик од мозочен удар, инциденца на конгестивна срцева слабост и поголема смртност. Студиите покажаа дека аблацијата на AF со катетер е поефикасна од антиаритмиската терапија со лекови во одржувањето на синусниот ритам. И криоаблација и аблација со радиофреквенција може да се користат за изолација на белодробните вени. Оваа презентација има за цел да ги опише и спореди резултатите од двете техники. И покрај тоа што овие терапии имаат слична стапка на успех, најважно е да се избере соодветна техника за секој пациент со цел да се добијат оптимални резултати со минимални ризици и компликации.

Клучни зборови: аблација на катетер на AF, радиофреквентна аблација, криоаблација, атријална фибрилација

Вовед

Преваленцата на атријална фибрилација (АФ) кај општата популација е околу 1,5-2% и е поврзана со зголемен ризик од мозочен удар, срцева слабост и зголемена смртност. Транскатетерната аблација е терапевтски метод што се користи за пациенти со пароксизмална или постојана атријална фибрилација, кај кои антиаритмискиот третман е неефикасен или слабо толериран. Изолацијата на белодробната вена (ИВП) е стандарден пристап при аблација на атријална фибрилација. Најчесто користените техники за ИВП се разликуваат во изворите на енергија и начинот на примена. Најшироко користен метод е да се користи струја на радиофреквенција точка-до-точка, што произведува некроза на клетките со загревање на ткивото. Другиот метод е користење на криогена енергија преку балон, кој произведува кружна лезија со замрзнување преку единствена апликација.

Препораки за аблација на левиот атриум:

Транскатетарна аблација кај пациенти со пароксизмална симптоматска атријална фибрилација се препорачува кај пациенти со повторливи симптоми на атријална фибрилација, и покрај антиаритмичен третман (амиодарон, дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол) и кои претпочитаат контрола на ритамот кога се спроведува постапка. е соодветно обучен и ја извршува постапката во искусен центар. Класа I Ниво на доказ А.
Транскатетерната аблација на AF треба да биде насочена кон изолирање на пулмоналните вени. Ниво на доказ од класа II А.
Транскатетарската аблација на АФ треба да се смета како прва терапевтска линија кај избрани пациенти со симптоматска пароксизмална АФ, како алтернатива на антиаритмичниот третман, земајќи го предвид изборот на пациентот, придобивките и ризиците од интервенцијата. Ниво на доказ од класа II Б.
Кога е закажана транскатетерна аблација на AF, треба да се продолжи со орален антикоагулантен третман. Ниво на доказ од класа II Б.
Во случај на повторна појава на атријална фибрилација, во првите шест недели по објавувањето, треба да се разгледа период на чекање/следење. Ниво на доказ од класа II Б.

Извори на енергија:

За третман на нарушувања на ритамот, создавањето на лезии на миокардот може да се направи со употреба на различни извори на енергија: радиофреквенција, криоаблација, микробранова, ласер, ултразвук со висока фреквенција.

Криоаблазија

Криоаблацијата првично беше развиена во 1970-тите, како алтернатива на хируршката дисекција на аритмогени подлоги. Криобалите за изолација на белодробните вени (Слика 1) беа произведени по 2000 година. За да се создаде ефективно оштетување на ткивото, течниот азот се пумпа во катетерот и испарува на неговиот врв, ладејќи го ткивото на минус 60 степени Целзиусови, создавајќи неповратна штета. Околното ткиво се лади и со тоа се прекинува електричната активност и метаболизмот на миокардните клетки. Друга предност е криоадхезијата. Со создавање на ледени кристали, катетерот се лепи на миокардот за време на аблација, со што се избегнува дислокација на катетерот. Со зачувување на ендокардот, ризикот од тромбоемболизам исто така се намалува. Друга предност на лезиите на криоаблација е тоа што тие се помалку проритмични, поради хомогената разграничување на лезиите. Покрај тоа, за разлика од радиофреквентните лезии, големината на акутната лезија не се зголемува.

Слика 1: Отеченост на предниот дел на арктичкиот криообалон, поставен на раскрсницата на левиот атриум со горната лева белодробна вена; Напредно Постигнете мултиелектроден катетер во луменот на горната лева пулмонална вена.

Аблација со радиофреквенција

Енергијата на радиофреквенција предизвикува термичко оштетување со загревање на ткивото, а квалитетот на лезијата зависи од времето на примена и температурата. Со цел да се создадат неповратни лезии, потребни се високи температури и со тоа централното подрачје едноставно се коагулира. Лезијата вклучува уништување на клеточната архитектура, липидната мембрана и инактивирање на структурните протеини. Изолацијата на пулмоналната вена може да се постигне со апликации од точка до точка радиофреквенција во атриумот на белодробната вена, заснована на тродимензионална реконструкција на левиот атриум (системи Карто-биосенс Вебстер, систем на брзина на EnSite - Сент Jуда, систем за мапирање на ритмија - Бостон научен) (слика 2). Друга опција е употреба на мултиелектродни катетри, преку кои повеќекратни, но истовремени апликации се испорачуваат на раскрсницата на белодробните вени - левиот атриум (катетри како PVAC, NMarq, итн.) (Слика 3).

Слика 2: Постеро-предна слика на левиот атриум реконструирана во три димензии преку системот CARTO 3; црвените точки се маркери на радиофреквентни апликации околу пулмоналните вени

Слика 3: Слика на катетер за аблација на повеќеелектрода NMarq позициониран на раскрсницата на левиот атриум - пулмонална вена.

Ризици од постапката на аблација на атријална фибрилација:

Повеќето компликации се бенигни, но поретко можат да бидат сериозни:

Ризик од смрт (0,05%);
Перикардна ефузија, која понекогаш бара итна евакуација (во случај на тампонада) перкутано или хируршки (1%);
Пневмоторакс, хемоторакс;
Тромбоемболични несреќи со формирање на тромби кои можат да мигрираат и да предизвикаат мозочни удари (1%);
Хематом или тромбоза на местото на пункција;
Минлива болка во градите;
Парализа на дијафрагмата (минлива во повеќето случаи), во случај на криоаблација;
Нарушувања на срцевиот ритам за кои може да биде потребен електричен шок;
Васкуларни лезии за кои може да биде потребен хируршки третман;
Оштетување на коронарна артерија или срцев залисток;
Создавање патека за комуникација помеѓу атриумот и хранопроводот - атрио-езофагеална фистула (1%);
Стеснување или оклузија на белодробна вена (5%).

Криоаблација наспроти радиофреквентна аблација

Во споредба со способноста на RF аблација да создаде лезија за 30-60 секунди, споредлива лезија на криоаблација трае неколку минути. Наместо тоа, криобалонот создава обична лезија и со тоа вкупното време на примена на аблацијата е значително скратено. Манипулацијата со криобалонот во внатрешноста на срцето е потешка во споредба со онаа на РФ-катетерот, поради неговата цврстина. Со употреба на криоаблација, се избегнуваат компликации како што се стеноза на пулмонална вена, значително се намалува ризикот од атрио-езофагеална фистула, но се јавува ризик од парализа на френичните нерви Аблацијата со радиофреквенција бара ограничено време на флуороскопија, бидејќи интракардијалното водство на катетерот се врши преку електро-анатомски систем за мапирање. Наместо тоа, криоаблацијата бара прецизно флуороскопско водство за позиционирање на криобалонот во белодробните вени.

Резултати од литературата

Радиофреквенцијата и криоаблацијата се два стандардни системи за аблација за аблација на атријална фибрилација, но не постои универзален консензус во однос на оптималната терапија. Написите во досегашните бази на податоци MEDLINE и EMBASE, кои ги споредуваа резултатите од аблациите со RF наспроти криоаблацијата, го покажаа следново:

Криоаблацијата го намалува времето на флуороскопија и вкупното процедурално време: од 2,82 до 25,45 минути (Р = 0,014) и 29,65 минути (П = 0,006) во споредба со РФ;
Времето на аболација на криолобалон е незначително пролонгирано: 11,66 мин (P = 0,307);
Процентот на акутен успех со криоаблација беше поголем, но незначителен, отколку оној со RF (P = 1,34);
Ризикот од повторна појава на атријална фибрилација пост-криоаблација е намален во споредба со пост-RF (P = 0,538);
Ризикот од поголеми компликации се намалува со криоаблација наспроти RF (P = 0,269).

Најновата повеќецентрична, рандомизирана студија FIRE и ICE, спореди пациенти со пароксизмална атријална фибрилација кои биле подложени на радиофреквентна аблација наспроти криоаблација во однос на ефикасноста, безбедноста. Резултатите од студијата покажаа дека аболацијата на криобалон не е инфериорна во однос на радиофреквенцијата, со споредлива стапка на повторување на AF. Парализата на френичкиот нерв беше најчеста компликација во криобалоидната група, а во групата на радиофреквенции преовладуваа лезии на ингвиналните васкуларни организми (евентуално поради повисокиот број на пункции/катетри) Процедуралното време беше пократко во групата криоаблација, најверојатно поради периферни лезии создадени од една апликација. Вкупното време на флуороскопија беше пократко во групата РФ, што се должи на фактот дека не бара оклузија на белодробните вени со контраст и флуороскопско водство, а манипулацијата со катетерот се врши преку електроанатомско мапирање.

заклучоци

Изолацијата на белодробните вени останува главната стратегија во третманот на пароксизмална атријална фибрилација, но не може да се гарантира долгорочно одржување на изолирани белодробни вени. Новите генерации на катетри, и РФ и криоаблација, ги подобрија долгорочните резултати. Изборот на стратегија за ИВП треба да биде индивидуализиран од случај до случај, во зависност од особеностите на пациентот и искуството на операторот.

2012 фокусирано ажурирање на ESC насоките за управување со атријална фибрилација, European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747 дои: 10.1093/eurheartj/ehs253

Швагтен Б, Ван Беле Ј, aорданс Л. Криоаблација: како да се подобрат резултатите во аблација на тахикардија со атриовентрикуларен нодален реентрант? Еуропаце; 12: 1522-5.

Криоаблација наспроти радиофреквентна аблација во АВНРТ: иста цел, различна стратегија

Ријахи Лејла, Присекару Ралука, Де Гриф Ив, Стокман Дирк, Швагтен Бруно, весник за атријална фибрилација, јуни-јули 2015 година | Том 8 | Број 1

Cryoballoon наспроти отворена наводнување со радиофреквентна аблација кај пациенти со пароксизмална атријална фибрилација: потенцијална, рандомизирана, контролирана студија за замрзнување на инфериорност на AF, Luik A, Radzewitz A, Kieser M, et al. Циркулација 2015; 132: 1311-1319

Аболација на криобалон наспроти радиофреквентен катетер за пароксизмална атријална фибрилација. Васерлауф Ј, Пелховиц диџеј, Рајнер Ј и други Pacing Clin Electrophysiol 2015; 38: 483-4

Споредба помеѓу радиофреквенцијата со сензорирање на контактна сила и криобалон од втора генерација за аболација на катетер со пароксизмална атријална фибрилација: повеќецентрична европска проценка, Squara F, Zhao A, Marijon E, et al, Europace 2015; 17: 718-724