АЦО АССО
Извештај за консензус за колоректален карцином
14. Хируршка терапија на синхрони и метахрони метастази
Координација:
G. R. Jatzko, St. Veit/Glan
Р. Магрејтер, Инсбрук
Со соработка на:
H. J. Mischinger, Грац
Ј. Смоле-Јутнер, Грац
Проблем
Синхроната или метахроничната појава на далечни метастази (црн дроб, бели дробови, коски, мозок) мора да се очекува кај до 30% од колоректалните карциноми. 10-15% од сите пациенти со колоректален карцином имаат синхрони метастази за време на операцијата. Во случај на осамена или единечна инволвираност на црниот дроб, овие може да се ресецираат до 20% истовремено со примарниот тумор, во случај на обемна метастаза или локализација на друг орган, на пример, во белите дробови, по интервал од околу 8-12 недели. Ако се појават метахрони метастази, прогнозата по ресекција на црниот дроб или белите дробови во голема мера зависи од должината на интервалот без болест. Истото важи и за присуството на осамени или единечни метастази од други локации на органи Предуслов за истовремена парцијална ресекција на црниот дроб е некомплицирана R0 ресекција на примарниот тумор во случај на синхрони метастази; Остварливите стапки на 5-годишно преживување по делумна ресекција на црн дроб (ресекција Р-0) се дадени во литературата од 20 до 40%, оние по делумна ресекција на белите дробови како 15-25%.
Метастази во црниот дроб
Иако целокупното преживување на колоректален карцином се зголеми во последниве години, пациентите со последователен развој на метастази во црниот дроб генерално имаат лоша прогноза. Околу 10% од сите пациенти со единствена метастатска инволвираност на црниот дроб имаат право на ресекција на црниот дроб.
Дали пре- или постоперативна, системска или регионална хемотерапија или пери- или постоперативна имунотерапија може да донесе дополнително подобрување на прогнозата, сè уште не е дефинитивно разјаснето. Во случај на манифестации на екстрахепатичен тумор, ресекцијата на црниот дроб е индицирана само ако може да се очекува значително да го подобри квалитетот на животот. Врз основа на неодамнешните податоци, се чини дека е корисна друга ресекција на метастази во црниот дроб од колоректален карцином. Во повеќецентрична студија, пријавено е 5-годишно преживување од 31% и за пациенти со карцином на дебело црево и на ректум.
Метастази во белите дробови
Напредокот во торакалната хирургија и особено во торакалната анестезија направија ресекција на метастази во белите дробови добро стандардизирана и ниско ризична процедура во последните неколку децении. Паралелно со придружното зголемување на потенцијално лекуваните пациенти, се дискутираше за тоа кои пациенти би имале корист од метастатска хирургија на белите дробови со кој тумор во која фаза на болеста и кој, од друга страна, може да биде поштеден од нецелосната интервенција во интерес на квалитетот на животот.
Во основа, како и кај другите операции на метастаза, се применуваат основните критериуми за избор: локална контрола на примарниот тумор и функционална толеранција на интервенцијата. Син- или метахрона метастаза на црниот дроб е релативна, другите локации на метастаза се апсолутни контраиндикации за белодробна хирургија.
Откако само пациентите со осамени фокуси и долги интервали без тумор беа разгледани за ресекција во раните години на операција на метастази во белите дробови, индикацијата се прошири со подобра техничка стандардизација: дури и со синхроно или повеќекратно, билатерално сеење, беа извршени и белодробни метастазектомии, понекогаш значително Ресекција на паренхима преку пневмонектомија. - Изненадувачки поволните (15-25% стапка на 5-годишно преживување) - резултатите треба да се толкуваат со претпазливост, бидејќи статистиката скоро без исклучок вклучува широко распространети, слабо раслојувани колективи.
Денес опсегот на индикации се израмни меѓу двете крајности: Иако осамените фокуси со долг интервал без тумор се уште се најјасните индикации за ресекција на метастази во белите дробови, мноштвото или билатералноста не е контраиндикација сама по себе. Бројниот лимит за значајна интервенција варира од случај до случај за да се измери, во повеќето случаи тоа се пет фокуси што можат да се детектираат со компјутерска томографија и се потенцијално локално ресекционирани. Се зема предвид фактот дека КТ го потценува бројот на пулмонални фокуси за 20-30%. Синхроницитетот на белодробната метастаза исто така не е апсолутна причина за исклучување. Сепак, само осамени белодробни лезии се ресецираат во скоро сите центри со синхроно сеење. Терапевтската намера на интервенцијата е секогаш лековита. Палијативното „намалување на метастазата“ нема позитивно влијание врз пациентот.
Технички, метастазектомијата скоро секогаш може да се користи без ресекција на размавта: На безбедносно растојание од 0,5 до 1 см од површината на метастазата, или уредот за спојување е нареден или се користи каутери со постепено врзување на мали бронхии и садови, последниот метод повеќе паренхим помага отколку главната техника. Предуслов е точна палпација на паднатиот белодробен паренхим. Во билатералните фокуси, стернотомијата може да се избере како пристап: Овозможува добро истражување и на плевралните шуплини и на ресекција на белодробни проширувања со еден исклучок: фокусите во дорзалните делови на левиот долен лобус се многу тешко тешко да се достигнат. Нивната присилна ресекција преку стернотомија е скоро секогаш супероптимална од онколошко-хируршка гледна точка. Максималниот степен на ресекција никогаш не треба да го надминува оној на лобектомијата.
Поради недостаток на можности за точна палпација, видеоенденоскопската техника не е прифатена метода за третман на белодробни метастази. Неговата употреба е ограничена на дијагностичка верификација на сомнителни метастатски фокуси.
Генерално, ако индикацијата е внимателно идентификувана, може да се очекува стапка на 5-годишно преживување од околу 20%, без разлика помеѓу примарните тумори во ректумот или дебелото црево. Стапката на компликации во различни серии е помеѓу 0,5 и 3%, стапката на смртност е 0,8%.
Резиме
Ресекцијата на метастази во црниот дроб и белите дробови на колоректален карцином во моментов е единствениот ефикасен и утврден метод на куративен третман.Со периоперативна леталност под 5%, оперативниот ризик е класифициран како низок. Спонтано 5-годишно преживување во присуство на метастази во црниот дроб или белите дробови е прилично исклучок, додека стапките на 5-годишно преживување за Р-0 ресецирани метастази во црниот дроб и белите дробови на колоректалниот карцином се помеѓу 20% и 40% и 15 и 20%, соодветно.