Ахалазија - често предоцна дијагностицирана и етиолошки необјаснета болест

Ахалазија - болест од непозната причина што често се дијагностицира премногу доцна

Гокел, Инес; Милер, Михаела; Шумахер, Јоханес

предмети
Автори
Бројки и табели
литература
Писма и коментари
статистика

Позадина: Многу лекари се недоволно свесни за ахалазијата. Честопати се потребни години пред да се постави дијагнозата и покрај присуството на симптоми. Обично прогнозата е полоша во овие случаи.

Метод: Истражување на селективна литература.

Резултат: Ахалазијата има преваленца во текот на животот 1:10 000. Тоа е невродегенеративно заболување при кое умираат нервните клетки во миентеричниот плексус. Ова доведува до губење на функцијата на долниот езофагеален сфинктер и езофагеалната перисталтика. Во последната фаза на ахалазија, способноста на мускулите на хранопроводот да се контрахираат е неповратно оштетена. Компонентите на храната што повеќе не се транспортираат во стомакот предизвикуваат компликации. Со влегување во душникот, тие предизвикуваат пулмонални функционални нарушувања кај 50% од пациентите. Хранопроводната лигавица исто така може да стане воспалена, а задржувачкиот езофагитис е фактор на ризик за карцином на хранопроводот, што е опишано кај 4-6% од пациентите. Етиолошки, меѓу другото, се чини дека автоимунолошките процеси кај луѓе со генетски профил на ризик се причина за болеста.

Заклучок: Ахалазијата треба да се дијагностицира што е можно порано за да се избегне прогресија на болеста. Покрај тоа, треба да се изготват упатства за превенција од карцином кај пациенти со ахалазија. Со разјаснување на молекуларните биолошки причини, патофизиолошките процеси што доведуваат до ахалазија може подобро да се разберат.

Примарната или идиопатска ахалазија влијае главно на долниот езофагеален сфинктер (UЦS). Физиолошки е договорно и спречува рефлукс на гастрична киселина во хранопроводот. Само при голтање, САД се релаксираат и се отвораат, така што проголтаната храна може да влезе во стомакот. Тоа е мускулен рефлекс кој е координиран со перисталтиката на хранопроводот.

Во ахалазија, релаксацијата на САД е сè повеќе ограничена. Поради континуираната контракција, содржината на хранопроводот не може да се транспортира во стомакот. Празнењето во стомакот се одвива само кога хидростатичкиот притисок на храната што се зафаќа го надминува притисокот на контракцијата на UЦS. Во последната фаза на ахалазија, контракцијата на UЦS може да биде толку изразена што само малку храна стигнува до стомакот.

Причината за постојаната контракција на UЦS е дегенерација на нервните клетки во миентеричниот плексус (1), која ја контролира подвижноста на цревниот тракт. Затоа, ахалазијата честопати се вбројува во невродегенеративните болести. Дегенерацијата влијае главно на нервните клетки, кои имаат инхибиторен ефект врз мускулите на UЦS и овозможуваат опуштање на сфинктерот. Губењето на инхибиторната инервација влијае и на мускулите на соседниот дистален хранопровод, што дополнително ја нарушува перисталтиката во оваа област (1).

Дури и да имало различни индикации за причините за дегенерација на нервите од првиот опис на ахалазијата во 1674 година од страна на англискиот лекар сер Томас Вилис, етиологијата на ахалазијата во голема мера не е разбрана (2).

Епидемиолошки, ахалазијата е ретка болест со инциденца од 1: 100,000 годишно и животна преваленца од 1: 10,000 (3). Во споредба со другите ретки болести на гастроинтестиналниот тракт, ахалазијата е помалку позната на лекарот, бидејќи клиничките симптоми се претежно неспецифични на почетокот. Дијагнозата на ахалазија се поставува само во просек пет години откако ќе се појават првите симптоми (4, 5). Последиците се непотребно губење на квалитетот на животот и појава на компликации како што се мега-хранопровод и карцином на хранопроводот.

Сегашната работа би сакала да привлече внимание на ахалазијата. Презентирани се клиниката, дијагностиката и тековните резултати од истражувањето за етиологијата на нарушувањето. Покрај тоа, различните опции за терапија се проценуваат критички.

Базата на податоци MEDLINE се користеше за селективно истражување на литературата. Користени се различни комбинации на релевантни клучни зборови.

Клинички изглед и фази на болеста

Различни форми на ахалазија

Освен ако ахалазијата не е резултат на друга болест, таа се нарекува примарна или идиопатска. Примарните ахалазии можат да се појават изолирано или заедно со други абнормалности. Вторите се познати и како синдромски форми на ахалазија. Изолираните случаи претставуваат огромно мнозинство од сите примарни ахалазии. Нивната типична возраст на појава е помеѓу 25 и 60 години, иако можат да бидат засегнати сите возрасни групи (7). Дури и ако ахалазијата кај деца и млади возрасни е претежно изолирана случаи, синдромичните форми обично се јавуваат кај оваа возрасна група.

Најчеста синдромична ахалазија е синдром на троен А. Тоа е автосомно рецесивно заболување кое се карактеризира со ахалазија на тријадата, алакрима и адренокортикална инсуфициенција. Невролошки и дерматолошки абнормалности, како и дисморфизам на лицето, исто така, се забележани кај деца (17, 18). Генскиот предизвикувач е на хромозомот 12q13 и се нарекува AAAS (19). Ахалазијата исто така почесто се забележува кај пациенти со трисомија 21 или Даунов синдром. Околу 75% од сите деца со трисомија 21 имаат гастроинтестинални нарушувања (20), со околу 2% развој на ахалазија. Ова значи дека ахалазијата се јавува околу 200 пати почесто кај пациенти со Даунов синдром отколку кај општата популација (21). Оваа акумулација може, на пример, да се должи на дефект на дозата на ген, иако е нејасно кои и колку гени се вклучени во хромозомот 21. Ахалазијата е забележана и кај други ретки генетски болести, но нејзината молекуларна генетска причина сè уште не е разјаснета. Тука треба да се споменат позната висцерална невропатија и ахалазија-микроцефалија (2).

Симптоми на ахалазија се јавуваат и кај болести кои не влијаат на миентеричниот плексус. Овие секундарни ахалазии главно се базираат на стеснување во областа на гастро-езофагеалниот спој. Честопати тие се нарекуваат и псевдо-ахалазии, бидејќи тие често можат да бидат диференцирани од примарните ахалазии. Најчестите причини за псевдоахалазија се карциноми на хранопроводот и срцето (22, 23). Меѓу другото, дисфагичните симптоми се поакутни, а слабеењето побрзо.

Дијагноза и диференцијална дијагноза

Дијагностичката постапка за сомневање за ахалазија се базира главно на главниот симптом на дисфагија и е прикажана на графиконот.

Езофагогастроскопијата (доколку е потребно како ендосонографија) е дел од стандардната дијагноза на сомнителна ахалазија покрај ластовичката и манометријата. Сепак, дијагнозата може да се постави само ендоскопски кај околу една третина од сите пациенти со ахалазија, иако тоа зависи од стадиумот на болеста (8). Типично, отпорноста на гастроезофагеалниот спој потоа се зголемува, но сепак е релативно лесно да се надмине со ендоскопот. Во напредните фази на ахалазија, хранопроводот се појавува проширен и содржи компоненти на храна (6). Ендоскопскиот преглед е особено важен со цел да се исклучат други можни причини за поплаките. Овие вклучуваат тумори на хранопроводот и желудникот, стриктури (лузни или предизвикани од воспаление) и стегања, кои се предизвикани, на пример, од аберантни васкуларни структури (дисфагија лузорија).

Во зависност од стадиумот на болеста, хранопроводот се појавува проширен во хранопроводот на бариум, покажува губење на перисталтика во дисталниот дел и прелевање на контрастен медиум налик на конец во областа на кардија, што се нарекува „птичји клун“ поради неговите карактеристики (слика 1) . Дури и ако скоро секој пациент покаже аномалии на езофагограмот на бариум, тие често се неспецифични, така што дијагнозата на ахалазија е успешна само во околу две третини од случаите (8). Иако нема студии што директно ја споредувале дијагностичката моќ на хранопроводот на бариум и манометријата на хранопроводот, последниот е златен стандард во дијагнозата на ахалазија. Ова значи дека над 90% од сите случаи може да се дијагностицираат (8). Во зависност од фазата на ахалазија, се појавува нарушена перисталтика на хранопроводот и нецелосна релаксација на голтање на UЦS (Слика 2). Карактеристично е зголемениот тон на мирување на UЦS со истовремени, а со тоа и неефикасни контракции на тубуларниот хранопровод.

Етиологија и патофизиологија

Езофагеалната перисталтика со релаксација на UЦS е контролирана од ентеричен нервен систем (ENS). Тоа е комплексна нервна мрежа која го опкружува целиот интестинален тракт и е модулаторна под влијание на ЦНС преку вагусниот нерв. Нервните клетки на ENS, кои ја контролираат подвижноста и перисталтиката, се наоѓаат во миентеричниот плексус, кој се наоѓа помеѓу прстенестите и надолжните слоеви на мазните мускули. Треба да се разликуваат два вида нервни клетки: Инхибиторните нервни клетки главно користат азотен оксид (НЕ) и вазоактивен цревен пептид (ВИП) како невротрансмитери и доведуваат до релаксација на мускулите. Спротивно на тоа, возбудните нервни клетки користат ацетилхолин (Ах) како невротрансмитер и посредуваат во мускулна контракција.

Хистопатолошките и функционалните прегледи покажуваат дека претежно се инхибиторните нервни клетки кои ослободуваат НО и ВИП, кои пропаѓаат при ахалазија (1, 24). Нервните клетки на миентеричниот плексус, кои го инервираат UЦS и дисталниот хранопровод, се чини дека се селективно погодени. Дури и ако беа стекнати првите сознанија за патофизиологијата, основните причини за „селективната“ невродегенерација во областа на миентеричниот плексус се слабо разбрани. Се претпоставува дека автоимунолошките процеси се важни кај луѓе со генетски профил на ризик (2). Соодветно на тоа, големите клинички и човечки генетски центри ги здружија силите со цел да ги идентификуваат основните гени на ризик во најголемите можни колективи за ахалазија. Имајќи ја на ум оваа цел, на пример, основан е конзорциумот за ризик од Ахалазија „лак“ (www.achalasie-konsortium.de), во кој покрај германски се вклучени белгиски и италијански центри.

Терапија и прогноза

Целта на секоја терапија е да се подобрат симптомите на ахалазија и езофагеалниот „клиренс“ со превенција на мега-хранопровод. За ова се достапни ендоскопска (пневматска дилатација, инјекција на ботокс во UЦS, терапија со стенти, перорална ендоскопска миотомија [ПОЕМ]) и хируршки процедури (лапароскопска кардиомиотомија според Хелер).

Најдобра проценета ендоскопска терапија е пневматска дилатација (ПД). Компликации се перфорации (0–10%) и крварење (0,4%), при што големи балони, дивертикули или вртење на хранопроводот се фактори на ризик (25). Долгорочниот успех (ослободување од симптоми> 5 години) на единечна ПД е даден како 40-85%, при што пациентите под 40-годишна возраст покажуваат полоши резултати од пациентите над 40-годишна возраст (е1, е2). Други неповолни предиктори за терапевтски успех се високиот тон на одмор на UЦS по интервенцијата и потребата од повеќе дилатации, како и машкиот пол (e3). Сепак, мора да се земе предвид дека дадените студии беа сите ретроспективни. Во проспективна студија на Екард и сор. (д1) само 59% од пациентите биле ослободени од симптоми по првата година и само 26% од пациентите по пет години по едно ПД. Според други студии, повеќекратно ПД со зголемен дијаметар на балон („градуирана дилатација“) е поефикасно од единечен ПД. Во проспективна студија на Вела и сор. (e4) подобрување на симптомите (дисфагија конфликт на интереси
Д-р Милер има акции во концернот Рцн.

Проф. Гокел и Др. Шумахер изјавува дека не
Постои судир на интереси.

Датуми на ракописи
доставено: 12 октомври 2011 година, прифатена ревидирана верзија: 17 јануари 2012 година

Адреса за авторот
ПД Др. медицински Јоханес Шумахер
Институт за хумана генетика
Универзитетска клиника Бон
Сигмунд-Фројд-Штрасе 25
53127 Бон
[email protected]

Ахалазија - болест од непозната причина што често се дијагностицира премногу доцна

Вовед: Многу лекари се несоодветно запознаени со клиничките карактеристики на ахалазијата. Често, тоа не се дијагностицира дури со години по појавата на симптомите. Ова е жално, бидејќи доцнењето во дијагнозата ја влошува прогнозата.

Методи: Селективен преглед на литературата.

Резултати: Ахалазијата има преваленца во текот на животот 1: 10000. Тоа е невродегенеративно нарушување во кое се губат невроните на миентеричниот плексус, што доведува до дисфункција на долниот езофагеален сфинктер и до нарушување на хранопроводната перисталтика. Во последната фаза на ахалазија, подвижноста на хранопроводот е неповратно нарушена, а следуваат компликации поради задржување на храната што повеќе не се транспортира во стомакот. Аспирацијата предизвикува нарушувања на белите дробови кај половина од сите пациенти со ахалазија. Исто така, може да има воспаление на хранопроводната мукоза (задржувачки езофагитис); ова, пак, е фактор на ризик за рак на хранопроводот, кој се јавува кај 4% до 6% од пациентите. Причината за ахалазија не е целосно позната, но автоимуните процеси се појавуваат кај пациенти со генетска подложност на болеста.

Заклучок: Ахалазијата треба да се дијагностицира што е можно порано, за да може да се спречи нејзината компликација. Покрај тоа, треба да се воспостават упатства за превенција од карцином кај пациенти со ахалазија. Во моментов тековните студии за молекуларните причини за ахалазија веројатно ќе ни помогнат да ја разбереме нејзината патофизиологија.

Како да цитирам
Гокел I, Милер М, Шумахер Ј: Ахалазија - болест од непозната причина што често се дијагностицира предоцна. Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (12): 209-14.
ДОИ: 10.3238/arztebl.2012.0209