Акромегалија и гигантизам

акромегалија

акромегалија е болест предизвикана од а абнормално лачење на хормон за раст (GH) од хипофизата. Резултатот е зголемување на големината на екстремитетите кај возрасните, кај децата хиперсекреција на ГХ што доведува до гигантизам, со зголемување на должината на коските. Во 98% од случаите, оваа хиперсекреција е поврзана со аденом на хипофизата. (1, 2, 6)

Покрај промените во коските и сврзното ткиво, хиперсекрецијата на GH доведува и до нарушување на метаболизмот на липидите и јаглени хидрати. GH предизвикува зголемување на нивото на IGF-1 во серумот, што е главната причина за акромегалија. (1, 2, 7)

Манифестациите на акромегалија се претставени со зголемување на големината на черепот, екстремитетите, јазикот и промена на физиономијата, со фронтални испакнатини, масивна носна пирамида, предно издвојување на вилиците (прогнатизам), хипертрофија на зигоматичните коски. Промените се појавуваат постепено, болеста има подмолен почеток, не се открива во раните фази. Обично првите знаци што ги забележуваат пациентите се несовпаѓање на прстените на прстите или зголемување на бројот на обувки. Покрај овие манифестации, во случај на аденом на хипофизата, постојат и компресивни појави, изразени со главоболки или нарушувања на видот. (1, 4, 7)

Компликациите од хиперсекрецијата на ГХ може да вклучуваат дијабетес, висок крвен притисок или други кардиоваскуларни состојби, синдром на апнеја при спиење и рак на дебелото црево или дегенеративен артритис. Сите овие компликации се слаби прогностички фактори и бараат третман и истрага веднаш штом ќе бидат откриени, со што се намалува животниот век за околу 10-15 години. Во повеќето случаи, смртта на овие пациенти се јавува како резултат на кардиоваскуларни компликации или неоплазми. Друга компликација е нарушување на видното поле. Хируршки третман е неопходен ако компресивните појави како резултат на аденоми на хипофизата се појават на соседните структури. (1, 5, 6)

Многу од манифестациите на акромегалија се реверзибилни или се намалуваат под соодветен третман, а нејзината навремена инсталација е неопходна за спречување на компликации. Главната цел на третманот е нормализирање на нивото на GH и IGF-1 и се состои од терапија со лекови, хируршки третман или терапија со зрачење. (1, 6, 8)

ПРИЧИНА

Хормонот за раст (GH) го произведува жлездата хипофиза, заедно со други хормони кои играат важна улога во нормалното функционирање на телото. Контролата на секрецијата на хипофизата ја спроведува хипоталамусот. Сигналот за ослободување на GH од хипофизата е даден од GHRH произведен од хипоталамусот. Во акромегалија оваа хормонална контрола не се изведува правилно, а вишокот на GH доведува до зголемена синтеза во црниот дроб на IGF-1, а со тоа и до манифестации на акромегалија: зголемено коскено ткиво, сврзно ткиво и абнормалности во метаболизмот на јаглени хидрати и липиди. (2, 4, 7)

Најчеста причина за акромегалија и гигантизам е присуството на а аденом бенигна хипофиза GH секреторен, во тој случај е извор на хиперсоматотропизам. Со растот на туморот, компресијата се појавува на соседните структури, се појавуваат нови манифестации, покрај вообичаените. (2, 3, 4)

Повеќе причини ретки причини за акромегалија се тумори на хипофизата кои лачат GHRH, карциноиден синдром, медуларен карцином на тироидната жлезда, надбубрежни тумори или други невроендокрини тумори на панкреасот, белите дробови или цревата што доведуваат до зголемена GHRH и поретко до директно зголемување на GH. (1, 4, 9)

Ретки причини за гигантизам се синдромот МекКаун Олбрајт (се карактеризира со прекумерен раст на коскеното ткиво, ендокрина дисфункција и кафени точки au lait), комплекс Карни (генетска абнормалност што предизвикува бенигни тумори на сврзното ткиво, бенигни или малигни ендокрини тумори и пигментација на кожата со точки), МАENИ 1 (генетска абнормалност, манифестирана со појава на повеќекратни ендокрини тумори) и неврофиброматоза (генетски наследна, предизвикува појава на тумори на нервното ткиво). (5, 10)

знаци и симптоми

Првите знаци на акромегалија се раст на екстремитетите, пациентот забележува особено задебелување на рацете и нозете (зголемување на бројот на чевли, несовпаѓање на прстените на прстите). Вилиците, носот и челото стануваат поистакнати, усните се згуснуваат, цртите на лицето стануваат груби, карактеристични одлики и гигантизам. Јазикот исто така се зголемува во големина, а поради растот на вилицата, забите се одделени со поголеми простори. Може да се појават израстоци на кожата, а задебелување на меките структури на вратот и синусите предизвикува гласот да биде подлабок и засипнат и предизвикува опструкција на горните дишни патишта со појава на грчењето.

Покрај тоа, се јавува и органомегалија, црниот дроб, бубрезите, слезината, срцето стануваат поголеми. Во случај на деца со гигантизам, главната манифестација е зголемување на висината, со зголемување на должината на екстремитетите и хиперстатуралност, на што може да се додаде прекумерно потење, мускулна слабост, глувост, одложен пубертет или нередовна менструација кај девојчињата. (2, 4, 5)

Хормоналните нарушувања се изразуваат со: прекумерно потење, себореична кожа, прекумерна коса, несоодветен метаболизам на јаглехидрати до дијабетес, хипертензија, хиперфосфатемија, хиперкалциурија и уролитијаза. Прекумерниот развој на ткиво може да ги компресира нервните структури, со појава на пецкање, горење, па дури и мускулна слабост. (2, 4, 9)

Во случај на голем аденом на хипофизата, може да се појават манифестации предизвикани од компресивни појави како што се главоболка и нарушувања на видот или инвазија на хипофизата, со нарушување на ткивото на жлездата и абнормалности во лачењето на други хипофизни хормони, до хипофизна инсуфициенција. Овие абнормалности можат да бидат изразени со нарушувања на менструалниот циклус, галактореја кај жени или еректилна дисфункција кај мажи, доцен развој на репродуктивните органи. (1, 2, 10)

Дијагностички

Раната дијагностика и третман на акромегалија и гигантизам се важни и можат да спречат компликации. Но, бидејќи промените во акромегалија се јавуваат постепено, дијагнозата е обично доцна, промената во физиономијата не ја перципираат пациентот, членовите на семејството или матичниот лекар. Во гигантизмот, промените се случуваат нагло, но може да се припишат на нормални изливи на раст, особено ако другите членови на семејството се високи. (2, 3, 4)

Во однос на дијагностичките методи, определувањето на високо ниво на ГХ во серумот не е корисно, со оглед на нејзината физиолошка варијација, но високото ниво на IGF-1 (3 до 10 пати нормално) помага при дијагностицирање, забележувајќи дека ИГФ-1 може да се зголеми во бременост, пубертет, старост или неухранетост. (2, 4, 9)

Друго важно споменување при утврдување на дијагнозата е недостаток на намалување на нивото на GH или дури и негово зголемување по администрација на зголемена количина на глукоза кај пациенти со акромегалија, намалување што се јавува кај нормални луѓе. За оваа одлука е направена тест за толеранција на глукоза (ОГТТ). Сепак, тестот не е неопходен ако клиничките знаци на болеста се очигледни или ако туморот на хипофизата е откриен со истражување на слики. (2, 4, 5, 7)

Корисно е да се визуелизира хипофизата, можен аденом на хипофизата, нејзината големина и позиција. МНР uл. Кога не е откриено присуство на аденом, тие се неопходни истраги за слики за откривање на тумори кои лачат GHRH со други локации. (2, 4, 7)

компликации

Вишокот на ГХ промовира развој на инсулинска резистенција и појава на дијабетес и доведува до промени во метаболизмот на јаглени хидрати и липиди. Хиперкалциурија предизвикана од хормонална нерамнотежа доведува до уролитијаза. Исто така, постои зголемен ризик од развој на жолчни камења. (1, 2, 10)

Стимулацијата на растот на меките ткива може исто така да доведе до појава на полипи, особено цревни, со ризик од малигнитет, а зголемената густина на фарингеалното ткиво може да предизвика синдром на апнеја при спиење. Зглобовите стануваат отечени и болни, со ограничена подвижност, а понекогаш може да се појави дегенеративен артритис или синдром на карпален тунел. (2, 3, 10)

Постепеното губење на видот е друга компликација дадена од зголемувањето на големината на аденомот на хипофизата, со компресија на оптичките нерви. Најчести кардиоваскуларни компликации се хипертензија, хипертрофија и проширена кардиомиопатија. (3, 4, 5)

Третман

Брзото воспоставување на третманот е важно и во случај на акромегалија, за да се спречат компликации, и во случај на гигантизам, прекумерниот раст може да се запре или забави. Откако ќе достигне хиперприродност, детето нема да се врати во нормална висина. (5, 6, 8)

Поради подмолниот почеток, тешко е да се изврши хируршки третман на аденоми, кога се откриени дека имаат големи димензии, што ја отежнува ресекцијата. Важно е да се знае дека повеќето тумори на хипофизата се бенигни, може да се третираат хируршки и вклучуваат трансфеноидна операција за отстранување.

Хируршки третман е прва линија на лекување и брзо ги ублажува симптомите на пациенти со намалени нивоа на GH и исчезнување на компресијата на соседните структури, но понекогаш е потребен третман со лекови или терапија со зрачење за да се спречат повторувања или ако туморот не може целосно да се ресецира. (1, 2, 3, 4)

Третман со лекови го намалува лачењето на GH или го блокира неговото дејство, во зависност од употребената супстанција. Користено:

  • аналози на соматостатин (октреотид, ланреотид) - доведуваат до намалување на нивото на GH; октреотидот се администрира со поткожно инјектирање (препарати со кратко дејство) или интрамускулно (препарати со долго дејство);
  • допаминергични агонисти (каберголин, бромокриптин) - имаат орална администрација и може да го намалат нивото на GH и IGF-1 или во некои случаи може да доведат до намалување на големината на аденомот;
  • антагонисти на хормонот за раст - го блокира неговиот ефект врз ткивата; третманот може да биде ефикасен кај луѓе кои не одговориле на првите два вида лекови, забележувајќи дека не ги нормализира нивоата на GH во серумот и не ја намалува големината на туморот. (4, 5, 7)

Третманот ги намалува ефектите на соматостатин врз ткивата, но има недостаток на доживотна администрација и несакани ефекти, што бара постојан мониторинг и прилагодување на дозата. (2, 4, 5)

Пациентите за кои хируршкиот третман не е опција поради коморбидитети или кои имаат неоткриен тумор може да имаат корист радиотерапија со цел да се намали аденомот, земајќи го предвид фактот дека третманот е долготраен и со ризик од зрачење на здрави ткива. Терапијата со зрачење е индицирана и како помошен третман, по ресекција на туморот за да се отстранат преостанатите клетки на туморот. Алтернатива е исто така радиохирургија гама-нож, но се користи само кога другите методи на лекување не успеале. (2, 3, 5)

Без третман, еволуција во акромегалија е кон смрт, со појава на белодробни, срцеви, церебрални компликации или развој на рак во дигестивниот тракт. По започнувањето на третманот, потребно е периодично да се следи функцијата на хипофизата и ефектот на терапијата од лекарот што посетува. (2, 4)