Акушерски итни случаи - перипартално крварење

Итни случаи поврзани со бременост и породување: перипартално крварење

Кајнер, Франц; Хасбарген, Уве

предмети
Автори
Бројки и табели
литература
Писма и коментари
статистика

Крварењето во доцната бременост е втора најчеста причина за смртност кај мајките по тромбоемболизам ширум светот (1, 2).

За пациенти кои веќе родиле преку царски рез и кои имаат плацентарна инкрета во следната бременост, крварењето по друг царски рез е најопасната компликација.

Секоја година околу 140 000 жени ширум светот умираат од компликации како резултат на постпартално крварење (5). Во Европа, мора да се очекува една или две мајки смртни случаи на 100.000 живородени деца како резултат на крварење.

Целите за учење на овој напис се:
- Да се запознаеме со важноста на раната идентификација на ризичната група и ефективната терапија во случај на перипартално крварење, бидејќи прогнозата на компликации на крварење може да се подобри ако засегнатите пациенти се згрижат брзо во центар што е квалификуван за индикација.
- Да се интернализираат основните терапевтски чекори за акутни случаи, бидејќи тешко крварење (> 1500 mL) може да се појави и во нормална група.

Терапевтските опции за крварење во доцната бременост беа анализирани врз основа на селективен преглед на литературата. Користејќи „Pubmed“, авторите пребарувале литература од 1980 до 2008 година користејќи ги изразите за пребарување „постпартална хеморагија“, „постпартална мајчина смртност“, „емболија на амнионска течност“, „плацента превиа“.

Повеќето студии наведени во трудот се однесуваат на ретроспективни анализи, упатства, извештаи за случаи и прегледи (4, 5, 6). Во моментов не се достапни рандомизирани студии или обемни мета-анализи на оваа тема.

Етиологија и патогенеза на перипартално крварење
Во суштина има четири механизми кои можат да предизвикаат перипартално крварење (e1, e2):
- Главната причина е атонија на матката (до 75 проценти)
- Плацентарни нарушувања како што се плацента превиа и нарушување на плацентата
- Трауматски повреди како што се солзи на грлото на матката, солзи на вагината, руптури на матката
- Нарушувања на коагулацијата како резултат на емболија на амнионска течност и коагулопатија со разредување на потрошувачката.
Со загуба на крв од> 1500 mL, може да се очекува брз развој на хеморагична состојба на шок. Како резултат на недоволна инфузија на сите органи, шокот може брзо да се претвори во откажување на повеќе органи со лоша прогноза. Органи погодени се бубрезите, централниот нервен систем, срцето, белите дробови и црниот дроб. Поради недоволната перфузија на плацентата, фетусот е исто така изложен на ризик во случај на тешко крварење пред раѓањето. Особено со предвремено растворање на плацентата постои висок ризик од интраутерина фетална смрт (приближно 10 проценти).

За кратко време може да се појави неповратна смртоносна состојба, што може да биде предизвикано од несоодветна дијагностика и/или одложување на почетокот на терапијата. Причини за ова може да бидат:
- Предоцна трансфузија на концентрати на црвени крвни клетки
- Недоволна замена на факторите на коагулација
- Недоволна хируршка нега (e3).

Општа дијагностика
Снимањето на факторите на ризик, како што се семејна историја на крварење, зголемена сопствена тенденција за крварење и употреба на лекови се важни за дијагностицирање. Прашањата за времетраењето и сериозноста на крварењето се одлучувачки за примарната проценка на загубата на крв што веќе се случила. Ова може да биде означено со бројот на шаблони што ги користи пациентот и загубата на коагулација.

Неопходно е итно вагинално испитување со помош на спекулумот и утврдување на загубата на крв со мерење во милилитри за да се процени моменталниот интензитет на крварење. Ултразвучно скенирање исто така може да помогне во поставувањето на дијагнозата. Треба да се користи за да се испита:
- Фетална благосостојба
- Локализација на плацентата
- Формирање на хематом
- Слободна течност во стомакот.

Интраоперативно, загубата на крв обично може да се процени добро преку содржината на апаратот за вшмукување. За да се измери загубата на крв по вагинално раѓање, употребата на мерни чаши и мерењето брисеви и облоги и згрутчување на крвта се неопходни. Помножете ја тежината на коагулациите со фактор три за да добиете приближна загуба на крв во милилитри. Веднаш по породувањето, проценката на состојбата на контракција на матката со помош на рачна палпација е прва и одлучувачка мерка.

Проценката на циркулаторните параметри е важна за дијагнозата, како и за следењето на терапијата. Овие вклучуваат следење на крвниот притисок и срцевиот ритам, доколку е потребно, мерење на артерискиот крвен притисок и проценка на периферната сатурација на O2, како и одредување на централниот венски притисок преку централен венски катетер.

Клинички знаци на развој на шок, како што се бледило, ладна пот, студени екстремитети, немир, човечки ресурси> 100/мин, RR 8 g/dL треба да бидат насочени во случај на обилно крварење поради реолошки фактори, бидејќи тромбоцитите се пренесуваат во еритроцитите со нормални вредности на Hb Кога нивото на Hb е нормално, тромбоцитите се раселени од еритроцитите во васкуларниот wallид и затоа се веќе на местото на настанот во случај на васкуларни заболувања. Во анемија, тромбоцитите мигрираат кон средината на садот и не се присутни на vesselидот на крвниот сад. Во итен случај, на пациентите им се даваат непрекрстени O-Rh-негативни концентрати на црвени крвни клетки. Треба да се напомене дека крвната група е обично позната бидејќи е внесена во евиденцијата за мајчинство. Доколку нема временски притисок, се даваат компатибилни трансфузии на вкрстени црвени крвни клетки.

Целната вредност на фибриногенот при тешко крварење треба да биде> 150 mg/dL (7, e7). Брзо зголемување на вредноста на фибриноген може да се постигне најбрзо со администрација на 4-6 g концентрат на фибриноген. Ова одговара на администрација на 8 до 12 волуменски дози на „свежа замрзната плазма“ (FFP). Треба да се напомене дека FFP сè уште треба да се одмрзне. Доколку крварењето опстојува, се препорачува дополнителна администрација на криопреципитати (протромбински комплексни препарати [PPSB]; 25 IU/kg телесна тежина). Поради посебен процес на производство, талозите се особено богати со фибриноген, како и со фибронектин и фактори на коагулација на крв. Со бројот на тромбоцити од 113; ДОИ: 10.3238/arztebl.2009.0113a
Остендорф, Норберт