Акутен артритис поврзан со БТС

Постојат две манифестации на акутен артритис кои се јавуваат кај сексуално активни млади возрасни лица:

синдром на гонококен артритис-дерматин и
Синдром на Рајтер (реактивен артритис што се јавува по ентерални инфекции, поврзани со уретритис, цервицитис, лезии на очите и мукокутаните).

Други причини за артритис кај млади возрасни лица: менингококна, саркоидоза, инфекција со Јерсинија и сифилис.

Штом се појави инфекција со N. гонореја, може да се прошири низ целото тело, да се лоцира во синовијалната течност (на зглобовите), па дури и во CSF (цереброспинална течност). Случаи на гонококна инфекција, манифестирана или не, со гонококен артритис, ќе се третираат навремено со антибиотска терапија (цефтриаксон-антибиотик многу ефикасен против гонокок).

Синдром на Рајтер може да се појави како резултат на сексуално пренослива инфекција со кламидија, но може да се појави и како резултат на цревна инфекција со Јерсинија, Кампилобактер или Шигела (дизентерија).

Акутен артритис поврзан со БТС (сексуално пренослива болест) е автоимуна состојба која се развива како одговор на инфекција на друг дел од телото (вкрстена реакција). Овој вид на артритис е исто така познат како реактивен артритис или Синдром на Рајтер. Контакт со бактерија и развој на инфекција може да предизвика болест. Кога пациентот има симптоми на зглоб, инфекцијата со тригер често се лекувала или е во ремисија во хронични случаи, што го отежнува утврдувањето на првичната причина.

Клинички модел на артритис поврзан со СПБ се состои од воспаление на помалку од пет зглобови, често вклучувајќи колено или сакроилијачен зглоб. Артритисот може да биде:

додаток (повеќе зглобови се воспалуваат покрај примарниот) или
преселнички (нови зглобови се воспалуваат откако веќе се подобри првично погодената област).

Артритисот е често поврзан со други карактеристични симптоми, наречени Рајтер-ов синдром или артритис на Рајтер. Манифестациите ја вклучуваат следната тријада на симптоми:

воспалителен артритис на големите зглобови
воспаление на очите во форма на конјунктивитис или увеитис
уретритис кај мажите или цервицитис кај жени.

Пациентите може да имаат мукокутани лезии, како и лезии слични на псоријаза, како што се деноноќниот баланитис и кератодерма бленорагикум.

Артритисот поврзан со БТС е РФ-серонегативен артритис (ревматоиден фактор), поврзан со HLA-B27, честопати преципитиран од генитоуринарни и гастроинтестинални инфекции. Најчестите предизвикувачи се:

цревни инфекции (со Shigella, Salmonella, Campylobacter)
сексуално преносливи инфекции (Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae).

Клиничките симптоми се малку, но во клиничката слика доминира артритисот, предизвикувајќи:

болка
оток
осип
локална топлина во погодената област.

Се испитуваат уретрата, грлото на матката и фаринксот, обидувајќи се да го култивираат патогениот организам. Може да се изврши културата на течности од урокултура или артроцентеза.

Целта на третманот е да идентификувајте и искоренете го изворот на инфекција со соодветни антибиотици. Третманот е симптоматски за секој проблем. Аналгетици, сулфасалазин, стероиди и имуносупресиви може да бидат потребни за пациенти со тешки симптоми кои не реагираат на третманот.

Артритисот поврзан со БТС може да биде:

самоограничени
често повторувачки
хронична
прогресивно.

Повеќето пациенти имаат сериозни симптоми кои траат од неколку недели до 6 месеци. 50% од случаите имаат повторливи епизоди на артритис. Хроничен артритис или сакроилиитис се јавува во 15-30% од случаите. Повторените напади со текот на годините се чести, а пациентите понекогаш остануваат со:

хроничен и оневозможен артритис
срцева болест
амилоидни наслаги
Анкилозен спондилитис
имуноглобулин А нефропатија
абнормалности во срцевата или аортната спроводливост.

Сепак, повеќето пациенти со акутен артритис поврзан со БТС можат да имаат нормален животен век и да одржуваат нормален начин на живот со скромни прилагодувања за заштита на погодените органи.

Патофизиолошки механизам

Секундарниот акутен артритис БТС се развива 2-6 недели по генитоуринарна или гастроинтестинална инфекција. Студиите покажуваат дека неодамнешната респираторна инфекција со кламидија може да предизвика артритис. Околу 10% од пациентите немаат симптоматска инфекција што му претходи на артритисот. Може да се појави воспаление на зглобовите, ентезите, аксијалниот скелет, мукозните мембрани, гастроинтестиналниот и окуларниот. Резултатите за HLA-B27 се позитивни кај 65-95% од пациентите со акутен секундарен артритис БТС. Предиспозицијата за развој на артритис се зголемува 50 пати кај HLA-B27 позитивни пациенти, но состојбата може да се појави и кај негативни лица.

Механизмот на интеракција на патогенот со домаќинот што води кон развој на артритис не е познат. Не е јасно дали микробните антигени вкрстено реагираат со човечки протеини, стимулирајќи молекуларна мимикрија и активирајќи автоимун одговор со посредство на помошни Т-лимфоцити.

Културите на синовијалната течност се негативни за ентериските организми или видовите кламидија. Сепак, откриен е системски и интрасиновијален имунолошки одговор кај организмите со интраартикуларни антитела и бактериско-реактивни Т-лимфоцити. Бактериски антиген е пронајден и во зглобовите. Така, се присутни елементи на имунолошки посредуван синовитис. Молекуларното откривање на бактериска ДНК со PCR во синовијалната течност било позитивно само за кламидија.

Акутен секундарен артритис БТС и Рајтер-ов синдром можат да се појават кај ХИВ-инфицирани или заболени од СИДА-болест, бидејќи и двете состојби можат да се стекнат сексуално. Текот на артритис кај овие пациенти има тенденција да биде тежок, со генерализиран осип сличен на псоријаза, длабок артритис и СИДА. Фреквенцијата на ХЛА-Б27 е слична на онаа кај пациентите кои немаат СИДА. Оваа корелација ја потенцира важноста на цитотоксичните Т-лимфоцити во споредба со помошните во патогенезата на артритисот.

Причини и фактори на ризик

Секундарниот акутен артритис на БТС се активира од генитоуринарни или гастроинтестинални инфекции. Инкриминираните бактерии вклучуваат Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, бета-хемолитички стрептококи и Mycobacterium tuberculosis. Случаи на акутен артритис, исто така, се пријавени по вакцинирање со живи вакцини и по интравезикална терапија со Бацилус Калмет-Герин.

знаци и симптоми

Епидемиологија

Како и кај другите спондилоартропатии, HLA-B27 и акутен секундарен артритис БТС се почести кај кавкаските раси. Артритисот активиран од цревни инфекции има еднаков однос на половите. Односот на мажите и жените за болеста поврзана со венерични инфекции е 9: 1. Повеќето пациенти со реактивен артритис се на возраст меѓу 20-40 години.

Медицинска историја

Акутниот артритис обично се развива за 2-4 недели по урогенитална или дигестивна инфекција. Пост-венерична и постетерична болест првично се манифестира како нонгонококен уретритис. Други можни манифестации се лесна дизурија, мукопурулентен исцедок, простатитис и епидидимитис кај мажи и вагинален исцедок и/или цервицитис кај жени.

Почетокот на артритисот е акутен и се карактеризира со општа слабост, замор и треска. Главниот симптом на презентација на лекар е асиметричен олигоартритис, претежно на долните екстремитети. Болка во долниот дел на грбот се јавува кај 50% од пациентите. Болката во петицата е честа поради ентезопатија на Ахиловата тетива или вметнување на плантарна апонеуроза на петицата. Исто така, може да се појави целосна тријада на Рајтер со уретритис, конјунктивитис и артритис.

Физички преглед

Зглобови, аксијален скелет, зглобови:
Оштетувањето на периферниот зглоб поврзано со акутен секундарен артритис БТС е типично асиметрично и вклучува зглобови кои ја поддржуваат телесната тежина (колената, глуждовите, бутовите), но исто така можат да бидат засегнати и рамената, зглобот или лактот.
Во хронични и потешки случаи, малите зглобови на рацете и нозете можат да бидат засегнати. Како и кај другите спондилоартропатии, може да се развие дактилитис (прст во хернија).
Додека 50% од пациентите може да развијат болка во грбот, повеќето физички прегледи кај акутни заболувања се минимални, освен намалена лумбална флексија. Пациенти со тешка и хронична аксијална болест може да развијат физички знаци слични на анкилозирачки спондилитис.
Како и со другите спондилоартропатии, ентезопатијата на акутен секундарен артритис БТС може да биде поврзана со знаци на воспаление (болка, осетливост, оток) при вметнување на Ахил. Другите локации вклучуваат вметнување на плантарна фасција на калкунеус, ишијални туберозити, илијачни сртови, туберозити на тибија и ребра.
Кожа и нокти:

гонореја кератодермија на дланките и стапалата не може да се разликува од псоријатична пустулоза и е многу сугестивна за хроничен секундарен артритис БТС
еритема нодозум може да се развие, но е невообичаена
ноктите можат да станат густи и ронливи, слично на габична инфекција или псоријатична ониходистрофија, но без дупчење на ноктите
може да се развие циркулира баланитис.

Други знаци и симптоми на мукозни мембрани: безболни блескави точки на непцето, јазикот, усните и мукозата на образите.
Офталмолошки преглед:

конјунктивитисот е дел од класичната тријада на синдромот на Рајтер
може да се појави пред или на почетокот на артритисот
други лезии на окото вклучуваат акутен увеитис (20% од пациентите), еписклеритис, кератитис и улцерации на рожницата
лезиите имаат тенденција да се повторуваат.

Ентерични инфекции:
Ентеричните инфекции можат да предизвикаат акутен артритис, патогени вклучуваат видови на салмонела, шигела, јерсинија и кампилобактер

фреквенцијата на акутен артритис по овие цревни инфекции е 1-4%
други ентерични бактерии поврзани со акутен артритис вклучуваат Clostridium difficile, Escherichia coli, Helycobacter pylori
некои пациенти продолжуваат да имаат периодична дијареја и абдоминална болка поврзана со акутен артритис
лезии слични на улцеративен колитис или Кронова болест се опишани со илеоколоноскопија.

Други манифестации

лесна бубрежна патологија со протеинурија и микрохематурија
Депозити на амилоид и имуноглобулин А се пријавени во тешки хронични случаи
Може да се развијат абнормалности во срцевата спроводливост
аортитис со аортна регургитација се јавува во 1-2% од случаите.

20-40% од заболените мажи развиваат лезии на пенисот наречени деноноќниот баланитис. Мал процент на мажи и жени развиваат мали тврди нодули наречени гонореја кератодермија на стапалата и стапалата и поретко на рацете. Некои луѓе може да развијат чиреви во устата. Во некои случаи, овие чиреви се безболни и може да бидат непрепознатливи. Некои пациенти страдаат од гастроинтестинални проблеми слични на Кронова болест.
Скоро 10% од пациентите со акутен секундарен артритис БТС, особено оние со продолжено заболување, ќе развијат срцеви манифестации, вклучително и аортна регургитација и перикардитис. Синдромот на Рајтер е опишан како претходник на други заеднички состојби, вклучително и анкилозен спондилитис.

Морбидитет и морталитет

Артритисот има самоограничувачки тек, со разрешување на симптомите за 3-12 месеци, дури и кај пациенти со акутен инвалидитет. Сепак, болеста има тенденција да се врати, особено со воспаление на очите и урогениталниот орган. Поединци со HLA-B27 имаат поголем ризик од повторна појава. Нова инфекција или други стресови може да предизвикаат повторно активирање на болеста. 15% од пациентите развиваат деструктивен артритис или ентезитис, долготраен спондилитис.

Дијагностички

Дијагностички критериуми

Иако не постојат дефинитивни критериуми за дијагностицирање на постоење на акутен секундарен артритис БТС, Американскиот колеџ за ревматологија објави водич за специфичноста и чувствителноста на Рајтеровиот синдром:

едномесечна епизода на артритис со уретритис и/или цервицитис, 84% чувствителност, 98% специфичност
еднострана епизода на артритис со уретритис или цервицитис или билатерален конјунктивитис, чувствителност 96%, специфичност 85%
епизода на артритис, конјунктивитис и уретритис, дијагностичка чувствителност 50%, специфичност 98%
епизода на артритис која трае повеќе од еден месец, конјунктивитис и уретритис, чувствителност 48%, специфичност 98%.

Лабораториски студии

реактанти на акутна фаза: ESR, Ц-реактивен протеин се значително покачени, подоцна се враќаат во нормала кога воспалението се намалува
нормохромна нормоцитна анемија со леукоцитоза и тромбоцитоза за време на акутната фаза
антитела на имуноглобулин А специфични за бактериски антиген
анализа на урина може да покаже пиурија
анализата на синовијалната течност покажува зголемени леукоцити со девијација на лево
Грам културите и боењето се негативни, бидејќи е потребно да се исклучи септичкиот артритис
Микробиолошките компоненти и антигените се идентификувани во зглобната течност со употреба на разни современи лабораториски техники
Може да се изврши фарингеална, столица и урогенитална култура за да се обиде да го изолира телото
може да се разгледаат и други техники за откривање на видовите Халмидија, вклучително и ПЦР
резултатите за ревматоиден фактор и антинуклеарни антитела се негативни.

Студии за сликање

Третман

Медицинска терапија

Третманот на акутен артритис зависи од сериозноста на симптомите.
Нестероидни антиинфламаторни агенси:

НСАИЛ се основа на терапијата, овие средства треба редовно да се користат за да имаат добар антиинфламаторно дејство
изборот на специфичен агенс зависи од реакцијата на поединецот на третманот
општ впечаток е дека индометацинот има најголема моќност
Треба да се започне со физиотерапија за да се намали болката и да се спречи мускулна атрофија во тешки случаи на акутен артритис.

кортикостероид

овие средства може да се користат или како интраартикуларна инјекција или како системска терапија
инјекциите на зглобовите можат да предизвикаат долгорочно симптоматско олеснување и да помогнат да се избегне употреба на системска терапија
сакроилијачните зглобови можат да се инјектираат под флуороскопско водство
може да се користат системски кортикостероиди, особено кај пациенти кај кои НСАИЛ не реагирале добро или кај оние со манифестирани негативни ефекти
почетната доза е под влијание на симптомите на пациентот и присуството на воспаление
првично може да се користи преднизон 0,5-1 мг/кг телесна тежина на ден, ниско во зависност од одговорот.

Антибиотска терапија

Антибиотиците не го менуваат текот на заедничките болести, дури и ако е изолиран микроорганизам
антибиотици се користат за дигестивна или урогенитална инфекција
Во инфекција предизвикана од кламидија, студиите покажуваат дека антибиотиците можат да спречат акутен артритис
тетрациклин, лимециклин, азитромицин се препорачуваат за 3 месеци.

DMARDS (Анти-ревматски лекови за модифицирање на болести) - антиревматски лекови кои го модифицираат патолошкиот процес

кај пациенти со хронични симптоми или постојано воспаление и покрај употребата на горенаведените терапии може да се користат средства од втора линија
DMARDS се користат главно кај ревматски заболувања и псоријатичен артритис
биле користени и кај секундарниот акутен артритис кај БТС, но со несигурни резултати
сулфасалазин може да биде корисен за некои пациенти, особено за оние со клиничко или субклиничко цревно воспаление
метотрексат може да се користи кај пациенти со болест слична на ревматоид
биле користени и бромокриптин и азатиоприн
Пациентите со ХИВ/СИДА не треба да примаат метотрексат или други имуносупресиви
Иако се покажа дека анти-TNF алфа агенсите се корисни и одобрени за псоријатичен артритис и анкилозен спондилитис, не се спроведени студии за реактивен артритис.

Хируршки третман на секундарен акутен артритис на БТС не се препорачува.

Профилакса

Во акутен артритис предизвикан од кламидија, студиите сугерираат дека правилниот антибиотски третман на акутна урогенитална инфекција може да спречи акутен артритис и третманот на акутен артритис со антибиотици за 3 месеци може да го намали времетраењето на болеста. Не е докажано дека антибиотската терапија спречува акутен ентеричен или хроничен артритис со каква било етиологија.