Акутен перитонитис
Перитонитис претставува воспалителна реакција на перитонеумот, која може да биде дифузна или локализирана, од инфективно потекло или не.
Повеќето перитонити имаат инфективно потекло, најчести патогени микроорганизми се ешерихија коли, ентерококи, клебсиела, ентеробактер, протеис, бактериоиди.
Перитонеалната празнина се протега од дијафрагмата (кранијална) до карлицата (опашка) и од абдоминалниот wallид (предниот) до ретроперитонеалните висцера (аорта, шуплива вена, уретери, бубрези). перитонеум се состои од два слоја, еден внатрешен (висцерален перитонеум) и еден надворешен (париетален перитонеум).
Повеќето случаи на перитонитис (над 90%) се јавуваат поради уништување на гастроинтестиналниот тракт (секундарен перитонитис), кога се идентификуваат повеќе микроби од ентерално потекло во перитонеалната течност. Многу помал процент е претставен со перитонитис во кој е зачуван интегритетот на гастроинтестиналниот тракт и се јавува во отсуство на операција или траума (примарен перитонитис).
Историјата на болеста и физичкиот преглед се многу важни за дијагностицирање на акутен перитонитис. Така, ако пациентот претстави историја на неодамнешни хоспитализации, хронични заболувања, неодамнешни операции, треска, треска, болка со зголемен интензитет во стомакот, се зголемува сомневањето за перитонитис.
Гадењето и повраќањето се исто така важни симптоми, а палпацијата на абдоменот покажува одбрана на мускулите (контракција на абдоминалниот wallид што се јавува при палпација) и мускулна контрактура (мускулна контрактура не е предизвикана од допирање на стомакот) во акутен перитонитис.
Откако ќе се утврди дијагнозата на акутен перитонитис, третманот мора да биде брз за да се избегне неповолна еволуција кон сепса, а потоа и излез (смрт). Третманот по избор е хируршка интервенција и се состои во елиминирање на изворот на контаминација, намалување на контаминацијата, лекување на преостаната инфекција и спречување на повторување на инфекциите. Постоперативната еволуција е поволна доколку хируршкиот третман бил брз и завршил со третман со антибиотици.
Патогенеза
Појавата на перитонитис обично вклучува интеракција на три фактори: бактериско поплавување на перитонеалната празнина, зголемена вирулентност на овие патогени и ослабување на локалната или општата одбрана.
Кај примарниот перитонитис, контаминацијата е хематогена за време на бактериемија (присуство на бактерии во крвта), тие обично се инфекции со еден микроб и се јавуваат особено кај деца и имунокомпромитирани. Секундарниот перитонитис се јавува поради повреда на абдоминална висцера или дигестивен тракт.
Карактеристиките на микробите во секундарниот перитонитис генерално одговараат на флората на повредениот орган. Нормалната флора на хранопроводот, желудникот, дуоденумот и проксималниот дел на тенкото црево е слаба, тогаш почнува да расте прогресивно во дисталното црево, така што флората на дебелото црево е многу богата.
Симптоми и дијагноза
Клиничката слика на акутен перитонитис варира во голема мера во зависност од нивната етиологија, но сепак постои заеднички перитонеален синдром во кој главен елемент е абдоминална контрактура. Болката е најстариот постојан симптом и привлекува внимание на абдоминалната празнина.
Почетокот е обично одеднаш, во целосна состојба на очигледна здравствена состојба. Почетното место на болка е од особено значење, што укажува на перфориран орган. Насилниот почеток на болка во епигастриумот укажува на перфориран улкус, болката со зголемен интензитет придружена со повраќање и треска е карактеристична за перфорацијата на слепото црево, додека почетокот на десниот хипохондриум укажува на акутен холециститис. Болката може да се појави дифузна низ целиот абдомен или може да зрачи на растојание, најкарактеристично е зрачење во десното рамо, супраклавикуларни или интер-скапуло-пршлени фоси.
повраќање се појавуваат малку подоцна и најпрво се храна, потоа жолчни и поретко фекални. Запирање на транзитот на измет и гасови е неконзистентно. Појавата на рани икања ја преведува иритацијата на дијафрагматските куполи, додека нејзиниот доцен изглед се должи на продолжувањето на септичкиот процес.
Треска се појавува од почеток или доцна во зависност од етиологијата, но неговото отсуство не ја поништува дијагнозата. Пулсот е брз и обично ја покажува сериозната еволуција на болеста. Jaолтицата се јавува доцна во еволуцијата на перитонитис, предизвикана од откажување на црниот дроб при откажување на повеќе органи. Додека оди, пациентот оди со свиткано торзо и ја држи раката на стомакот и лицето чита страдања.
Дијагностички
Физички преглед
Лабораториски прегледи
Истражувања на слики
Едноставната празна абдоминална радиографија е многу важна бидејќи може да покаже присуство на пневмоперитонеум (присуство на воздух во перитонеалната празнина), што може да се појави како резултат на перфорација на кавитарни висцери (стомак). Ултразвук, рутински преглед во акутниот абдомен открива течни или гасовити интраперитонеални колекции. Компјутеризирана томографија обезбедува дополнителни податоци, но не се практикува рутински поради високата цена. Абдоминалната пункција може исто така да извлече гнојна течност од перитонеалната празнина со што се потврдува дијагнозата на перитонитис. Целиоскопија нуди можност за преглед на целата абдоминална празнина.
Дијагноза: Ненадејната појава на болка која претходи на повраќање, најавува појава на перитонитис. Обично има болка, потоа повраќање и запирање на транзитот. Физички преглед открива абдоминална контрактура, што е сигурен знак за перитонитис. Пациентот е генерално фебрилен и има хиперлеукоцитоза.
Диференцијална дијагноза
Третман
Хируршкиот третман е најважен за акутен перитонитис, на кој му претходат предоперативни препарати кои помагаат да се донесе пациентот во најдобри можни услови за операција. Принципите на хируршки третман се: елиминација на изворот на контаминација, намалување на контаминацијата, третман на преостаната инфекција и спречување на повторливи инфекции.
Класичен пристап е ова средна лапаротомија (засек во стомакот), да се визуелизира изворот на инфекцијата и да се практикува деконтаминација на перитонеумот. Со цел да се реши висцералната перфорација, може да се практикува шиење или делумна ресекција на соодветните висцери, проследено со евакуација на контаминираната перитонеална течност.
Надворешната дренажа на перфорираниот орган се користи само во тешки случаи, како на пр колецистостомија (дренажа на жолчното кесе кон надвор со помош на цевка), во перфорација на жолчното кесе и колостома (надворешно изведување на содржината на колика) во перфорацијата на дебелото црево. Во итен третман се применува акутен перитонитис целископски метод што се состои во евакуација на гној, миење и лекување на перфорацијата.
Намалувањето на бактериската контаминација се врши со механичко чистење, перитонеална лаважа и дебридман. Clе се отстранат згрутчување на крвта, некротични ткива, остатоци од содржина на дебелото црево, туѓи тела.
Абдоминалното миење го потиснува бројот на микроби и ги фаворизира одбранбените механизми на перитонеумот. Во течноста за перење може да се додадат антисептици или антибиотици. Одводнувањето може да ја надворешни крвта, гној, воспалителни ексудати, а во исто време може да се користи за контрола на фистулите.
Третманот на преостанатата инфекција може да се направи со продолжување на постоперативните миења со планирани реинвенции или со оставање на стомакот отворен. Покрај хируршкиот третман од голема важност кај акутниот перитонитис е и антибиотскиот третман кој мора да започне пред резултатот од антибиограмот, а тоа е емпириски третман. Најдобар третман за почетници се чини дека се трети во цефалоспорини од трета генерација или ентерамски дејствувачки гентамицин, ампицилин со ентерококна дејство и метронидазол со анаеробно дејство. Во третманот на примарен перитонитис најдобра комбинација е амоксицилин и клавуланска киселина.