Аника Реинтам Блејзер Луцерн, Швајцарија Тарту, Естонија

36-ј. Човек едематозен панкреатит Случај 1 ден во нормалното одделение Трансфер на одделот за интензивна нега Тахикардија SR 140-150/мин Артериски притисок 100/60 mmhg спонтано дишење, тахипнеа 35/мин Лактат 3 mmol/l, доволно оксигенација со 8 l/min O 2 периферна студ, Абдоменот е малку напната олигурија

Прва ноќ на одделот за интензивна нега 5 литри течност периферија топла тахикардија регресивна (100-110/мин) крвен притисок и лактат нормална тахипнеа 30/мин, непроменета, сега 12 л/мин О 2 стомачна напната олигурија, креатинин 100 -> 130 микромоли/л

Ден 2 во одделот за интензивна нега Олигурија -> 4 литри течност -> нема ефект Зголемување на нарушување на оксигенацијата, 15 l/min O 2 Причина за олигурија? Хиповолемија? Тубуларна некроза? IAP? Администрација на волумен од 18 mmhg, фуросемид перфузор

вистинска или релативна хиповолемија олигурија интраабдоминална хипертензија течност интраабдоминална патологија

Интраабдоминална хипертензија (IAH) 1 постојан интраабдоминален притисок (IAP) 12 mmhg постојан = најмалку 2 последователни мерења во рок од 6 часа? IAP - синдром на абдоминален оддел (ACS)> 20 mmhg и нова дисфункција на органите што ја зголемуваат 1. Киркпатрик и сор. Интензивна нега Мед. 2013; 39 (7): 1190-206 2. Reintam A et al. Интензивна нега Мед. 2008 септември; 34 (9): 1624-31

Уште еден маѓепсан круг интраабдоминална патологија Malbrain M et al. Anaesth Intensive Ther 2014 година; 46 (5): 361 380

Волумен и интраабдоминален притисок Систематски преглед 1 Терапија со голем волумен => зголемен ризик за IAH ИЛИ 2,17; 95% CI, од 1,30 до 3,63 Фактори на ризик: Посттрауматски синдром на абдоминален оддел 2 Примарен ACS секундарен ACS на итно излегување од просторија за итни случаи Брз брз трансфер во лапаротомија без сликање> 3 L кристалоиди> 3 L кристалоиди> 3 единици трансфузија на крв при примена на ICU температура 8 mmol/l 7,5 L кристалоиди 20 ml/kg пред вазопресори CVP> 8 mmhg во тек на 6 часа по стартување на вазопресори) Остварена рестриктивна доцна администрација на течност (избалансиран или негативен биланс најмалку 2 последователни дена): смртност 57% и двата постигнати: смртност 18% не е постигната: смртност 77% 1. Alsous F et al. Градите 2000 година; 117: 1749 1754 2. Марфи CV и сор. Градите 2009 година; 136: 102 109

Администрација на волумен на шок Негативно салдо насочено кон Шок корегиран Негативен биланс на течност преживеа Шок упорен Позитивно салдо на течност почина

Волуменската администрација е лек Со индикации Со контраиндикации Со терапевтски ефекти Со несакани ефекти За да можеме да одговориме на овие прашања, потребна ни е посилна врска помеѓу прашањата: Основно истражување и клинички/клинички студии 1) Кога, колку, колку брзо и која течност да се даде? 2) кога треба да се запре администрацијата на течности? (Несакани ефекти од волуменската терапија?) 3) Кога, како и колку брзо треба да се насочи негативното салдо на течности? 4) кога треба да се запре негативното салдо? (Несакани ефекти од лишување од волумен?) Regli A et al. Anaesth Intensive Ther 2015 година; 47 (1): 45-53

Интраабдоминална хипертензија: Ефекти на намалена перфузија во едем на цревниот спланхничен нерв Нарушување на подвижноста Оштетена лимфна дренажа Ослободување на оксиданти Бактериска транслокација Воспаление Сепса

Усогласеноста на абдоменот зависи од: Основна IAV Основна IAP IAP преобликување на капацитетот за истегнување на капацитетот Reintam Blaser A et al. J траума акутна нега хирургија. 2015 година мај; 78 (5): 1044-53

IAP и екстравазација 16 свињи без сепса IAP 15 IAP 30 IAP 15 IAP 30 екстравазација на волумен на плазма IAP 15 IAP 30 IAP 15 IAP 30 Elvevoll et al. Белешки за истражување BMC 2014, 7: 738

Електроди за биоимпеданција зглоб и глужд 72 пациенти со ICU 48 хируршка корелација Спирман: r = 0,74; p Зголемена интестинална пропустливост кај пациенти со хронична срцева слабост 3 Цревен едем (со или без венска хипертензија) ја намалува еластичноста на цревата и ја зголемува неговата пропустливост 2 Слична каскада на клетки и медијатори како кај прекумерна дистензија на цревата 1 1. Shah SK et al. Surg Res. 2011 март; 166 (1): 120 130 2. Мур-Олуфеми СД и др. Tra траума. 2005 година; 58: 264 270 3. Сандек А и сор. Ј Ам Кол Кардиол. 2007 година; 50: 1561 1569 година

Цревен едем и лимфен проток Лимфниот систем треба да отстрани интерстицијална течност -> да го намали едемот Лимфните садови во цревата без вентили Лимфниот проток зависи од перисталтиката - исчезнати перисталтика -> попречена дренажа -> понатамошно зголемување на едемот на IAP -> намалување на лимфниот проток, зголемување на едемот намалување на лимфната дренажа стомакот -> едем на градниот кош и Формирање на асцит Понатаму влошено со вентилација Shah SK et al. Surg Res. 2011 март; 166 (1): 120 130 Мур-Олуфеми СД и др. Tra траума. 2005 година; 58: 264 270 Malbrain ML et al. Акта клин Белг. 2007; 62 Додаток 1: 152-61

Абдоминален едем Свињи, ендотоксемија Без модел на IAH Гама камера Интраваскуларен маркер (99m Tc) РБЦ обележан со обележувач за протекување на технециум-99м (111 ин) Трансферин означен со индиум-111 2,5 часа Lattuada et al. Критична нега 2013, 17: R126

Формирање на асцит MV PEEP 15 cmh 2 O MV PEEP 5 cmh 2 O CPAP 5 cmh 2 O Lattuada et al. Критична нега 2013, 17: R126

IAP и оксиданс-антиоксиданс рамнотежа стаорци про-оксидантен малодијалдехид, групи пневмоперитонеум според IAP Leng Y и сор. PLoS ONE 2014; 9 (10): e109350

Скоро и да нема недопрена мукоза со IAP 20 mmhg Leng Y et al. PLoS ONE 2014; 9 (10): e109350

Цревна пропустливост Ленг Ј и сор. PLoS ONE 2014; 9 (10): e109350

Бактериски праслоци за транслокација, групи на пневмоперитонеум според IAP Kaussen et al. Ен интензивна нега 2012; 2 (Додаток 1): S17

Бактерии на животински IAP IAP откриени IAP наспроти контрола Eleftheriadis 1996 Стаорци 15 mmhg MLN, црн дроб, слезина: значајни Diebel 1997 Стаорци 20-25 mmhg Црн дроб, слезина, перитонеум: NS Tug 1998 Кучиња 15 mmhg PVB, MLN, црн дроб, слезина, перитонеум: NS Doty 2002 Свињи 30 mmhg PVB, MLN, слезина: NS Polat 2003 Стаорци 14,20 или 25 mmhg Црн дроб, MLN, слезина 14 mmhg NS 20 и 25 значајни Cheng 2003 зајаци 10, 20 или 30 mmhg 10 mmhg NS 20 mmhg 100% во 4h 30 mmhg 100% во 1 час Yagci 2005 зајаци 10,15,20,25 10 mmhg слезина 15 mmhg MLN 20 и 25 mmhg слезина, MLN, црн дроб Сухотник 2006 Стаорци 15 или 25 Контроли: 30% BT 15 mmhg: 60% 20 ммхг: 80% Гонг 2009 Стаорци 20 милиони лилиони, црн дроб, слезина: значителен Кубиак 2011 Свињи 20 и повеќе 100% бактериемија Каусен 2012 свињи 15 или 30 милиони: значителен МЛП = мезентеричен лимфен јазол Каусен и др. Ен интензивна нега 2012; 2 (Додаток 1): S17

Волуменски статус и IAH? Дијаметар на инфериорна вена кава е фалсификуван во синдромот на абдоминален оддел IAP го компресира VCI Повеќе течности -> поголема компресија Притисоци на полнење - НЕ Варијацијата на волуменот на мозочен удар (SVV) и пулсот на варијацијата (PPV) се зголемуваат доколку IAP се зголеми Пасивниот тест за покачување на ногата може да биде лажно негативен волуметриски Параметри за проценка на следните теми Клиничко проценување Абу-Зидан ФМ, Идрис К. Светот Ј Срг 2015; 39: 2608-2609 Malbrain et al. Anaesthesiol Intensive Ther 2015; 47 (4): 388-399

Која течност? За бубрегот? За цревата? За IAP? За мозокот, срцето итн. Индивидуализирана терапија со течности?

Која течност? Студии кај пациенти со изгореници и тежок панкреатит помалку волумен во целина, помал IAP и помалку IAH со хипертоничен наспроти изотоничен раствор на натриум лактат 1 (Na + 138-> 151 mmol/l) FFP/кристалоиди наспроти кристалоиди 2 1: 3 HES/кристалоиди vs. кристалоиди сам 3 (6% ХЕС 130/0,4) Хидроксиетил скроб наспроти кристалоиди 4: 25 испитувања (9147 поени) - зголемен ризик од смртност со ХЕС: RR 1,10 (95% CI 1,02 до 1,19) Преживеани упатства за сепса 5 почетна реанимација на течност со кристалоиди (1 Б) размислете за албумин ако се потребни значителни количини на кристалоиди (2С) избегнете хетастарх (1С) 1. Oda J et al. Ј Траума 2006 година; 60: 64 71 2. О Мара МС и др. Ј Траума 2005 година; 58: 1011 1018 3. Du XJ et al. Панкреас 2011; 40: 1220 1225 4. Perel P. Cochrane Database Syst Rev. 2013; (2): CD000567 5. Dellinger RP et al. Crit Care Med. 2013 февруари; 41 (2): 580-637

Експериментални податоци Траума/хеморагичен шок (стаорци) Хипертоничен солен раствор наспроти Рингеровиот лактат Помалку уништено уништување 1 Директна корелација помеѓу парталав уништување, зголемена пропустливост на белите дробови и пулмонална секвестрација на неутрофили 1 Помалку промени во белите дробови и цревата 1 Помалку цревен едем 2 Рингер етил пируват (MDA) помалку оксидативно 3 Илеум и црн дроб помалку хиперпропустливост на илеалната мукоза (клиренс на илеален FD4) 1. Ши ХП и др. Шок 2002; 17 (6): 496-501 2. Кокс ЦС rуниор и др. Шок. 2008 мај; 29 (5): 598-602 3. Tawadrous ZS и сор. Шок. 2002; 17 (6): 473-7

Течност и исход 18 зајаци, 2 колосточни колика анастомози, епидурална анестезија 30 ml/kg/h наспроти 100 ml/kg/h Лактат на Рингер наспроти 30 ml/kg/час пентаспан Ден 7 по операцијата: ресецирани анастомози и мерење на притисоците на истекување (сурогат за Највисока стапка на анастомотично истекување во групата 100 ml/kg/h Рингер 64% од истекувањето на анастомозите под 120 mmhg (П системско воспаление директно перитонеално реанимација (ДПР) е наменето за спротивставување на овој механизам ДПР доведува до проширување на артериолите во спланхничкиот систем. Д.П. експерименти со животни) хеморагичен шок доведува до помал едем на органи подобрено намалување на перфузијата на црниот дроб во воспалителни серумски цитокини Weaver JL, Smith JW. Int J Surg 2016; 33: 237-241

20 пациенти по Лапаротомија на контрола на штета 40 контролирани според случаи ДПР за донатори на органи -> повеќе органи по дарител, особено бели дробови 2 (?) 1. Смит и сор. J Am Coll Surg. 2010 година мај; 210 (5): 658.667 2. Вивер Ј.Л., Смит WВ. Int J Surg 2016; 33: 237-241

Цревен едем: Ефекти на интраабдоминална хипертензија: Ефекти на намалена перфузија Цревен едем во едем на спланхничен црево, нарушување на микроциркулацијата во спланхничко нарушување на подвижноста Оштетен лимфен проток Ослободување на оксиданти Бактериска транслокација Воспаление Сепса

Следење на IAP = само нумерички параметар Динамика на IAP е тешко предвидена (абдоминална усогласеност?) Управување со IAH го олабавува абдоминалниот појас, ја отвора гастричната цевка Дренажа на интраабдоминални колекции на течности 1,2 Активна негативна рамнотежа (фуросемид или CVVH), ако се толерира Менаџмент на синдромот на абдоминален оддел Отворен стомак = единствена можност во одделни случаи Течност: колку што е потребно, што е можно помалку Вазоплегија ± IAH: размислете двапати пред понатамошна администрација на течност 1. Cheatham ML et al. Градите. 2011; 140: 1428-1435 2. Latenser BA, et al. 2002; 23: 190-195

Волуменот е лек што IAP може да предизвика неколку непожелни процеси IAH не секогаш доведува до дисфункција на органите IAP бидејќи причината за дисфункција на органите не може да се препознае без мерење

Ефект на лишување од волумен на IAP Malbrain M et al. Anaesth Intensive Ther 2014 година; 46 (5): 361 380

Оксидантна рамнотежа и пропустливост Автор Anивотински ефект IAH и оксидантна рамнотежа Елефтериадис 1996 Стаорци 15 mmhg 60 мин MDA во мукозна црева Гонг 2009 Стаорци 20 mmhg 240 мин MPO, GSH во илеум Kotidis 2012 Зајаци 12 mmhg за 8 недели GSH, SOD во абдомини на ректусот Ленг 2014 Стаорци 4-20 mmhg 90 мин Про-антиоксиданси илеум, дебело црево IAH и интестинална пропустливост Ченг 2003 зајаци 10-30 mmhg 60-240 мин Пропустливост на FITC; HRP-II Гонг 2009 Стаорци 20 mmhg 60-240 мин Ултраструктурна анализа на тесни крстосници во илеум Ченг 2013 Зајаци 15-25 mmhg 120-360 мин Тесни крстосници во јејунумот; пропустливост на FITC Leng 2014 Стаорци 4-20 mmhg 90 мин. апсорпција на FD-4 Светлосна микроскопија Изменета по Leng Y и сор. PLoS ONE 2014; 9 (10): e109350

Аника Реинтам Блејзер Луцерн, Швајцарија Тарту, Естонија - PDF Бесплатно преземање