Анти-FXa (преостаната активност Фактор Xa) Синево Молдавија
Генерални информации и препораки за изведување на тестот
Нефракциониран хепарин (стандарден) и хепарин со мала молекуларна тежина (LMWH) се антикоагуланси кои се користат за третман и профилакса на тромбоемболички заболувања. Терапевтскиот мониторинг е неопходен поради меѓусебната индивидуална варијабилност на одговорот на третманот 4 .
▪ Нефракциониран хепарин е хетерогена мешавина на гликозаминогликани која се врзува за антитромбин преку единствена серија на пентасахариди и ја катализира инактивацијата на тромбин, FXa и други фактори на коагулација. Покрај тоа, хепаринот се врзува за ендотелијалните клетки, макрофагите и голем број на плазматски протеини, феномен што придонесува за варијабилноста на антикоагулантниот одговор кај пациенти со тромбоемболична болест и за лабораторискиот феномен на „отпорност на хепарин“. Исто така, сложената кинетика на клиренс на хепарин доведува до нелинеарна антикоагулантна реакција на терапевтски дози на хепарин, и интензитетот и времетраењето на ефектот се зголемуваат непропорционално со зголемување на дозата 2. .
Ризикот од крварење поврзан со третман со хепарин се зголемува со доза и истовремена администрација на фибринолитички агенси. Исто така, ризикот од крварење е поврзан со неодамнешна операција, траума, инвазивни процедури и придружни хемостатски дефекти. Истражителите пријавиле врска помеѓу дадената доза на хепарин и ефективноста и безбедноста на третманот. Бидејќи антикоагулантниот одговор варира од пациент до пациент, стандардна практика е да се следи третманот со хепарин и да се прилагодат дозите врз основа на резултатите од тестовите за коагулација според протоколот 2. .
Третман на венски тромбоемболизам е најчестата состојба во која се следи третманот со хепарин. Се препорачува следење за да се осигура дека нивото на хепарин е во рамките на терапевтскиот опсег и, веројатно, да се минимизира ризикот од повторување или продолжување на тромбозата. .
Кога се користат терапевтски дози на хепарин, вообичаениот тест за следење на антикоагулантната активност на хепарин е aPTT. За да се следат повисоките дози на хепарин што се користи при перкутани коронарни интервенции и кардиопулмонален бајпас, се користи време на активирано коагулација (ACT), aPTT е скоро незапирлив во овие ситуации 2 .
Некои автори сугерираат дека анти-FXa тестот ќе биде подобар за следење на третманот со хепарин, но има малку клинички докази за тоа. Тековните податоци сугерираат дека стратегиите за дозирање на хепарин засновани на тежина би биле поважни од лабораторискиот мониторинг при утврдување на резултатот од третманот со хепарин. .
Постојат некои ситуации кои ја комплицираат употребата на aPTT за следење на третманот со хепарин.
Прва категорија се факторите што ја менуваат биорасположивоста на хепаринот: старост, дебелина, промени во протеините кои врзуваат хепарин, заболување на црниот дроб, заболување на бубрезите, „отпорност на хепарин“ - термин што се користи за да се опише ситуацијата кога на пациентите им се потребни невообичаено високи дози. на хепарин за да се добие терапевтски aPTT 1,2,4 .
Друга категорија се факторите кои го менуваат одговорот на aPTT на хепарин: покачени нивоа на FVIII и фибриноген, ниски нивоа на антитромбин, мало намалување на неколку фактори на коагулација (како што е раната фаза на коагулопатија на потрошувачката, третман со орални антикоагуланси). ) 4 .
Последната категорија е претставена со состојби поврзани со пролонгиран aPTT во отсуство на третман со хепарин: присуство на антикоагулантен лупус, недостаток на коагулациони контактни фактори 4 .
Во сите овие случаи, анти-FXa тестот може да биде посоодветен за следење на третманот со хепарин.
▪ LMWH се добиени од хепарин со хемиска или ензимска деполимеризација. Различните LMWH одобрени во Соединетите Држави, Канада и Европа вклучуваат: далтепарин (Fragmin), еноксапарин натриум (Lovenox/Clexane), надропарин калциум (Fraxiparin), tinzaparin (Innohep). Како и хепаринот, LMWH произведува најголем антикоагулантен ефект со активирање на антитромбин. Тие имаат поголема инхибиторна активност на FXa отколку на тромбин и се врзуваат помалку за клетките и протеините отколку за хепаринот, имаат повеќе предвидливи фармакокинетски и фармакодинамички својства и подолг полуживот и може да се администрираат еднаш или двапати на ден без антикоагулантно следење.
Не се препорачува рутинско следење на третманот со LMWH, но тоа е потребно кај пациенти со бубрежно оштетување, LMWH се елиминира од телото главно преку бубрезите и во услови кога нарушената бубрежна функција може да го намали клиренсот на LMWH, со зголемување на концентрацијата крв и зголемен ризик од крварење 1. Следењето е индицирано и кај бремени, дебели, многу млади, постари пациенти, чија фармакокинетика и обем на дистрибуција се разликуваат од останатите здрави возрасни 1; 3; 4; 6. Следењето е индицирано и кога не се добие очекуваниот одговор, на пример, ако пациентот продолжи да има тромбоза 3 .
aPTT не треба да се користи за следење на третманот со LMWH бидејќи тие значително не го менуваат aPTT, препорачаниот тест е нивото на анти-FXa.
Според упатствата на ACCP за третман со парентерални антикоагуланси, следењето на нивото на анти-FXa се препорачува само кај бремени жени третирани со терапевтски дози на LMWH. Кај дебели пациенти третирани профилактички или терапевтски со LMWH, се препорачува да се дозираат според тежината. Кај пациенти со тешко бубрежно оштетување (клиренс на креатинин 2 .
За следење на нефракциониран хепарин, нивото на анти-FXa треба да се утврди 6 часа по започнувањето на терапијата или прилагодувањето на дозата. Кога се користи за следење на LMWH, бербата се врши приближно 3-4 часа по последната доза (откако ќе се достигне стабилна состојба, обично пред 3-тата доза), кога се очекува концентрацијата во крвта на LMWH да било на највисоко ниво. Кога лекарот се сомнева во абнормална стапка на клиренс на LMWH, може да се направи „случаен“ тест (во кое било време) или дури и пред следната доза, кога се очекува концентрацијата на хепарин да биде на најниско ниво 1; .
Обука на пациентот - не е потребно 5 .
Примерок собрани - крвта ќе дојде 5 .
Контејнер за берба - вакутајнер со 0,105M Na цитрат (натриум цитрат - крвен сооднос = 1/9).
Притисокот што го врши турникетот мора да биде помеѓу вредноста на систолниот притисок и тој на дијастолниот притисок и не смее да надмине 1 минута. Ако венската пункција не успеа, нов обид за иста вена може да се направи само по 10 минути. .
Количината собрана - колку што дозволува вакуумот; со цел да се спречи делумната коагулација на примерокот, ќе се обезбеди правилно мешање на крвта со антикоагулант, со 5-6 нежни движења на инверзија на цевката 5 .
Причини за одбивање на доказите - правосмукалка што не е полна (барем 90%); примерок од хемолизирана или коагулирана крв; плазма што не е замрзната во лабораторијата 5 .
Потребна е обработка по бербата - примерокот ќе се центрифугира 15 минути на 2500 g (двојно центрифугирање за исцрпување на тромбоцитите 6) проследено со плазматско раздвојување и замрзнување; примероците собрани надвор од лабораторијата ќе бидат пренесени во контејнерот наменет за замрзнати примероци 5 .
Стабилност на тестот - раздвоената плазма е стабилна 3 недели на - 20 ° C; > 1 година на –70ºС 5 .
Метод - хромогена 5 .
Тестот за анти-FXa хепарин се заснова на способноста на хепаринот да ја инхибира активноста на FXa во реагенсот, кој исто така содржи вишок на антитромбин, така што хепаринот во примерокот е агенс што ја ограничува стапката на инхибиција на FXa. Хепаринот во примерокот ја инхибира ензимската трансформација на хромогената подлога со FXa. Така, нивото на преостаната активност на FXa е обратно пропорционално на концентрацијата на хепарин во плазмата на пациентот. Стандардни криви се создаваат со употреба на различни концентрации на хепарин и LMWH и се користат за пресметување на плазматската концентрација на пациентот 4; 5 .
Изразување на резултатите - во U/mL.
Референтни вредности
Терапевтскиот интервал зависи од примената на препаратот:
- за стандарден хепарин: 0,3-0,7 U/mL
- за Фраксипарин: 0,5-1,2 U/ml (по 2-4 дена од почетокот на терапијата и 3 часа по последната доза);
* профилактичка намена: 0,1-0,4 U/mL
* куративна цел: 0,4-1,1 U/mL (3-4 часа по последната доза) 5 .
Водичот ACCP за третман на венски тромбоемболизам со разни препарати LMWH ги препорачува следниве терапевтски интервали:
-еноксапарин или надропарин администриран двапати на ден: 0,6-1 U/mL;
-еноксапарин администриран еднаш дневно:> 1 U/mL;
-тинзапарин администриран еднаш дневно: 0,85 U/mL;
-дадропарин администриран еднаш дневно: 1,3 U/mL;
-далтепарин администриран еднаш дневно: 1,05 U/mL 2 .
Интерпретација на резултатите
Општо, ако концентрациите се во терапевтски опсези и пациентот нема компликации, дозата се смета за соодветна.
Ако анти-FXa концентрацијата е покачена, тогаш пациентот може да добие предозирање или да не го елиминира лекот со очекувана стапка и може да биде изложен на ризик од крварење.
Ако концентрацијата на анти-FXa е под терапевтското ниво, може да биде потребно да се зголеми дозата на хепарин.
Ако пациентот не зема хепарин, концентрацијата на анти-FXa мора да биде нула или не може да се открие 1 .
Граници и пречки
Резултатите добиени од различни лаборатории можеби не се споредливи, а повторувањето на тестот треба да се изврши во истата лабораторија 1 .
За време на замрзнување-топење, преостанатите тромбоцити ослободуваат тромбоцитен фактор 4 и може да предизвикаат лажно ниски нивоа на хепарин 6. .
Многу ниско ниво на ендогена АТИЛ може да предизвика лажно ниски резултати 6 .
Многу ретко, антителата кон говеда FX и ATIII може да се мешаат во тестот 6 .
Липемија, жолтица и хемолиза може да попречат во откривање на хромогена и да доведат до неправилни резултати 6 .
1. Американска асоцијација за клиничка хемија. Хепарин Анти-Ха. www.labtestonline.org. 2011. Ref Type: Интернет комуникација.
2. Хирш Ј, Бауер К, obејкобсон А, Донати М, Гулд М, Санана М, Вајти, „Парентерални антикоагуланси - Американски колеџ на градени лекари Упатства за клиничка пракса засновани на докази (8-то издание)“, Градите. 2008 година; 133: 160S-198S.
3. Хофман М, „Хепаринс: Клиничка употреба и лабораториски мониторинг“, Лабораториска медицина, 2010 година; 41 (10): 621-626
4. Лабораториска корпорација на Америка. Директориум на услуги и упатство за толкување. "Хепарин Анти-Ха". www.labcorp.com. 2011. Ref Type: Интернет комуникација.
5. Лабораторија во Синево. Специфични препораки за употребената технологија на работа, 2011. Ref Type: Каталог.
6. Клиника Мајо, Медицински лаборатории Мајо. Референтни лабораториски услуги за здравствени организации. „Анализа против Хепарин, Плазма“. www.mayomedicallaboratories.com. 2011. Ref Type: Интернет комуникација.
7. Роналд Реган Медицински центар УЦЛА. Програма и упатства за управување со антикоагулант. medres.med.ucla.edu. 2008. Ref Type: Интернет комуникација.
8. Шапиро Н, Коминиарек М, Нутеску Е, Шевалие А, Хибард Ј, „Дозирање и следење на хепарин со ниска молекуларна тежина при бременост со висок ризик“, фармакотерапија. 2011 година; 31 (7): 678-685.