АНТИТРОМБОТИЧНА ТЕРАПИЈА ВО ВРЕМЕ НА БРЕМЕНОСТ

Страницата Образование за исхемична срцева болест вклучува неделен мини-преглед на специфични практични проблеми или помалку позната патологија и краток уреднички коментар. Авторите на статиите најчесто се членови на ГЛ на исхемична срцева болест, но, кога е соодветно, се обративме до други експерти, кардиолози или други специјалитети. Овие кратки статии можат трајно да се консултираат по најавувањето, на страницата GL, исхемично срцево заболување од делот Библиотека.

За неколку недели, написот има тема на која се дебатира во денешната кардиологија, во која сè уште нема единствен став. Во овие случаи, мини-прегледот се заснова на важен напис во литературата, а коментарот го дава експерт од ГЛ за исхемична срцева болест. Бидејќи и написот и уредничкиот коментар изразуваат лични мислења, тие се исто така отворени за вашите коментари (можете да испраќате коментари на [email protected] со предмет на minireview). Овие статии се објавени одделно под насловот Библиотека, под наслов Тековни проблеми во исхемично срцево заболување, достапни по најавувањето.

АНТИТРОМБОТИЧНА ТЕРАПИЈА ВО ВРЕМЕ НА БРЕМЕНОСТ

Автор:
Д-р Николета Онофреи
Д-р Адријан Мереуш
IUBCV „CC Илиеску“ Букурешт

Иако има подалечна врска со исхемична срцева болест, бидејќи има малку жени на раѓање со оваа патологија, сметаме дека е корисно да се потсетиме на проблемите со антикоагулантниот третман во бременоста.

Бременоста е протромботична состојба, преку хиперкоагулабилност и венска стаза, предизвикувајќи 5 пати зголемување на ризикот од венска тромбоемболија. Целта на антикоагулантната терапија за време на бременоста е да се најде безбеден баланс помеѓу мајчиниот ризик од тромбоемболизам/хеморагија и феталниот ризик од изложеност на антикоагуланс. Ние ќе ги анализираме антикоагулантните стратегии за третман, особено кај жени со механички срцеви залистоци.

Како што напредува бременоста, ризикот од хиперкоагулабилност се зголемува како резултат на зголемено ниво на фактори VII, VIII и X, фактор фон Вилебранд, фибриноген и намалени нивоа на протеини S. Најголем ризик има во непосредниот постпартален период и се намалува. постепено за 8-12 недели по породувањето. 1 Како резултат, ризикот од венска тромбоемболија е максимален перипартал. Меѓутоа, кај жени со механички срцеви залистоци, валвуларна тромбоза може да се појави особено во текот на првиот триместар, како резултат на субтерапевтска антикоагулација за време на преминот од орални антикоагуланси антивитамин К (AVK) на хепарини, фармакокинетиката на антикоагулантниот агенс што постојано се менува (особено хепарини со мала молекуларна тежина - HGMM) за време на бременост или прекинување на AVK од страв од тератогени ефекти. Пациентите со митрални или трикуспидални механички залистоци се изложени на најголем ризик од тромбоемболиски компликации во бременоста, без оглед на употребениот антикоагуланс. Механичката тромбоза на вентилот е најстрашната компликација, со ризик од смртност од 20%. 1

Раѓањето има најголем ризик од крварење. Неопходно е да се прекине третманот со антикоагуланси со долго дејство, за локална анестезија или за породување со царски рез. За да се намали ризикот од крварење, Американското здружение за локална анестезија препорачува, пред употреба на спинална анестезија или епидурална анестезија, орални антикоагуланси да се прекинат, така што INR ≤ 1,5 и HGMM да се прекинат најмалку 12-24 часа. со часови. 2 Ризикот од крварење на фетусот за време на породувањето се зголемува со третман со AVK како што преминува низ плацентата. За да се спречи овој ризик, ако бремената жена е целосно антикоагулантна со АВК, се препорачува породување со царски рез. Витаминот К може да се спротивстави на дејството на AVK кај мајката, но не е јасно дали работи добро за фетусот; Покрај тоа, може да промовира тромбоза на механичката протеза на вентилот. 1

Антикоагулантни лекови може да имаат несакани ефекти за време на бременоста.

AVK оралните антикоагуланси ја преминуваат плацентата и, покрај намалувањето на синтезата на факторите на коагулација, исто така предизвикуваат намалување на некои протеини вклучени во органогенезата. Оштетување на остеокалцин и други коскени протеини ја објаснува ембриопатијата предизвикана од мозочен удар: назална хипоплазија и дисплазија на коскена епифиза. Овој дефект се јавува при изложеност на AVK во 6-12 недела и претежно во дози на варфарин> 5 mg/ден. Во триместар 2 и 3, AVK може да предизвика невролошки абнормалности и да го изложи фетусот на интракранијална хеморагија при раѓање. 3

Хепарин не ја преминува плацентата и не е тератоген, но може да биде поддозиран поради физиолошки промени за време на бременоста. Фармакокинетиката на HGMM се менува со зголемување на нивната бубрежна елиминација (особено во триместар 2) и зголемување на обемот на дистрибуција. Поради оваа причина, за разлика од нивната сегашна употреба, во случај на бременост, дозите мора да се прилагодат според активноста на антифактор Xa, мерено постојано. Нефракционираниот хепарин (HNF) што се користи поткожно има непооптимални резултати, асоцирани со висок ризик од тромбоза. Наместо тоа, HNF е индициран околу раѓањето, бидејќи има краток полуживот. 4

Новите орални антикоагуланси се контраиндицирани кај пациенти со механички протези на валвулите по инсуфициенција на дабигатран во студијата RE-ALIGN. 5 Покрај тоа, нивната употреба во бременоста е ограничена бидејќи сите тие ја преминуваат плацентата. 6

Земајќи ги предвид сите овие проблеми, во овој момент се користат 3 опции за третман за бремени жени кои носат механички протези на вентил:

Постојан третман со орални антикоагуланси (AVK), променет со хепарин приближно 2 недели пред проценетиот датум на раѓање.
Секвенцијален третман со хепарин во првиот триместар и орални антикоагуланси во триместар 2 и 3, како и префрлување на хепарин 2 недели пред раѓањето.
Постојан третман со нефракциониран хепарин или почесто со ниска молекуларна тежина на хепарин во терапевтска доза.

Која е разликата помеѓу овие видови третман?

Уреден одговор дава неодамнешната мета-анализа објавена од Д’Соуза:

- мајчината смртност беше 0,9% со AVK, 2% со последователен третман и 2,9% со HGMM, а тромбоемболиски компликации се случија во 2,7%, 3,8% и 8,7% од случаите, соодветно (11, 2% со нефракциониран хепарин).

- живи деца се родени во 64,5% од бременоста со AVK, 79,9% со последователен третман и 92% со HGMM, а негативните ефекти поврзани со антикоагулантниот третман (ембриони/фетопатии) се случиле во 2%, 1,4 % и 0%, соодветно. 7

Како заклучок, оралниот антикоагулантен третман е најбезбеден за мајката, но со помалку од 2/3 живородени деца, додека третманот со HGMM е најбезбеден за детето, но по цена на мајчините компликации. Секвенцијалниот третман е несовршен компромис бидејќи не го елиминира ризикот на фетусот. 1.7

Што велат водичите?

И европските и американските упатства ја предлагаат истата стратегија: орални AVK антикоагуланти во текот на целата бременост (индикација класа IIа), со можност за преминување во секвенцијален третман на хепарин (HGMM или HNF) во првиот триместар, проследен со AVK во 2 триместар и 3, ако дневната потреба од варфарин е> 5 mg/ден (класа IIб). 6.8 Покрај тоа, упатството на САД укажува на, во триместар 2 и 3, комбинација на аспирин, но не и клопидогрел, во случај на биолошки вентили. 6 Иако не е препорачано со упатствата, режимот антикоагулант само хепарин сè уште се користи во пракса како алтернатива на AVK, но само со повторено мерење на активноста на Xa антифактор. 9

Покрај механичките протези на валвулите, други состојби кои бараат антикоагулантен третман за време на бременоста се: тромбофилија, тромбофлебитис, атријална фибрилација. Во овие случаи, пред сè, мора да се разгледа потребата за овој третман. 1.10 Доколку е потребно, најефективниот третман е со хепарин, особено со HGMM. Во случај на тромбоцитопенија предизвикана од хепарин, фондапаринукс се администрира во доза од 5-10 mg/ден, во зависност од тежината. 4.12 Во овој момент не се препорачува употреба на нови орални антикоагуланси бидејќи тие ја преминуваат плацентата и не е јасно дали тие имаат негативни ефекти врз производот на зачнувањето.

Помалата ефикасност на HGMM во споредба со AVK кај пациенти со механички протези може да се објасни со различниот механизам на коагулација во присуство на туѓо тело: поголема вклученост на факторите IX и VII, фактори што се инхибираат само од AVK, а не од HGMM.

Како заклучок, на жените на кои им е потребна антикоагулантна терапија, потребно е посебно внимание во текот на целата бременост, како и во постпарталниот период. Ризиците и придобивките за мајката и фетусот треба да се земат предвид при избор на антикоагулантна терапија, одреден степен на следење и терапевтска цел. Развојот на нови ефективни антикоагуланси, кои не го загрозуваат фетусот и не се засегнати од физиолошки нарушувања на бременоста, ќе има извонреден ефект врз резултатите од бременоста кај жени на кои им е потребен ваков вид на терапија.

Библиографија:

1. Алшавабкек Л, Економија КЕ, Валенте АМ. Антикоагулација за време на бременоста. Стратегии што се развиваат со фокус на механичките вентили. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 1804–13.

2. Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, et al. Регионална анестезија кај пациентот кој прима антитромботична или тромболитичка терапија: Упатства засновани на докази на Американското друштво за регионална анестезија и медицина против болка (3-то издание). Reg Anesth Pain Med 2010; 35: 64-101.

3. Verhamme P, Herregods MC, Van de Werf F. Eur Heart J 2017; 0: 1–3.

4. Mereuta A, Stavaru R. Antithrombotic Agents, 69-84, во Ginghina C (уредник). Зборник на терапија со кардиоваскуларни болести, Ед. Медикал, Букурешт, 2016. ISBN 978-973-39-0816-6.

5. Јунг Б, Ваханијан А. Лекции од судењето за повторното усогласување. Арх кардиоваскуларен дис. 2014 година; 107 (5): 277-9.

6. Нишимура Р.А., Ото ЦМ, Боноу РО и др. 2014 AHA/ACC упатство за управување со пациенти со валвуларно срцево заболување: извештај на Американскиот колеџ за кардиологија/Работната група на Американското здружение за срце за упатства за пракса. J Am Coll Cardiol 2014; 63: e57–185.

7. D’Souza R, Ostro J, Shah PS, et al. Антикоагулација за бремени жени со механички срцеви залистоци: систематски преглед и мета-анализа. Eur Heart J 2017; 00: 1-8.

8. Regitz-Zaglosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, et al. Упатства на ЕСЦ за управување со кардиоваскуларни болести за време на бременоста. Eur Heart J 2011; 32: 3147-3197.

9. ван Хаген И.М., Рос-Хеселинк WВ, Рујс Т.П., и сор., Истражувачи на РОПАК и тим на Програмата за истражување на ЕУ (ЕОРП). Бременост кај жени со механички срцев залисток: податоци од Европското здружение за кардиологија Регистар на бременост и срцеви заболувања (ROPAC). Циркулација 2015; 132: 132–142.

10. Бејтс СМ, Грир ИА, Миделдорп С, и др. ВТЕ, тромбофилија, антитромботична терапија и бременост. Антитромботична терапија и превенција од тромбоза, 9-то издание: Американски колеџ за лекари во градите, насоки за клиничка пракса засновани на докази. Градите 2012 година; 141: e691S-e736S.

11. Roeters van Lennep JE, Meijer E, Klumper FJ, et al. Профилакса со ниски дози хепарин со ниска молекуларна тежина за време на бременост и постпартално: дали е ефикасен? J Thromb Haemost 2011; 9 (3): 473-80.

12. Knol HM, Schultinge L, Erwich JJ, Meijer K. Fondaparinux како алтернативна антикоагулантна терапија за време на бременоста. Ј Тромб Хаемост 2010; 8 (8): 1876-9.

Антикоагулација во бременост помеѓу ризик и корист

Антикоагулантна терапија во бременоста има неколку индикации: атријална фибрилација (со тромбоза на левата преткомора и историја на венски тромбоемболизам), митрална стеноза (средна или блиска и со спонтан ехокардиографски контраст во левиот атриум, атријална хипертрофија или срцева инсуфициенција), вродена срцева болест, пулмонална артериска хипертензија, валвулопатии со или без механичка протеза на вентил. Механичките протези се предизвик за клиничарот поради можните несакани ефекти на антикоагуланси и врз мајката и фетусот.

Иако се забележува дека оралните антикоагуланси имаат тератоген ризик, ризикот се намалува кога дозата на варфарин е под 5 mg на ден или дозата на аценокумарол е под 2 mg на ден. Ризикот од ембриопатија кај дериватите на кумаринот може да се отстрани со нивна замена со нефракционирани хепарини или хепарини со мала молекуларна тежина во 6-12 недела од бременоста. Употребата на орални антикоагуланси од страна на жени кои дојат е безбедна, бидејќи тие не се излачуваат во активното млеко. Тековните упатства препорачуваат антикоагулација по породувањето со антагонисти на витамин К.Нема обемни студии со нови орални антикоагуланси не-витамини К.

Хепарин, нефракциониран и фракциониран, може да се користи во третманот на венски тромбоемболизам во бременоста. Од друга страна, хепарините со мала молекуларна тежина се идеален антикоагуланс во бременоста како резултат на попредвидливиот антикоагулантен одговор при пресметување на дозата врз основа на тежината и пониската инциденца на предизвикана од хепарин остеопороза и тромбоцитопенија, обезбедувајќи подобар безбедносен профил и за двајцата бремена, како и за фетусот. Фондапарин и директни инхибитори на тромбин не се препорачуваат според сегашните упатства (ACCP водич 2016).

При раѓање, што е најголем ризик од крварење, како што е прикажано во статијата, се препорачува жените кои примале антикоагулантна терапија за време на бременоста да имаат корист од елективна индукција на раѓање за да се минимизира и ризикот од спонтан абортус и да се скрати времетраењето на новата тромбоемболичка епизода бидејќи се прекинува антикоагулантната терапија (хепаринот треба да се прекине 24 часа пред раѓањето). Ако раѓањето се случило без компликации, хепаринот може да се воведе во профилактички дози истата вечер или утрото по породувањето и да продолжи 4-6 недели по раѓањето.

Кај бремени жени со вентилска протеза, најдобра опција за антикоагулантна терапија е администрација на варфарин во ниски дози, особено кај пациенти со вентилска протеза со висок тромбоемболиски ризик. Кај бремени жени со вентилска протеза кои бараат високи дози на одржување на варфарин, се препорачува да се администрира хепарин во првиот триместар од бременоста, а потоа да се продолжи со варфарин во текот на целата бременост. Хепарини со мала молекуларна тежина може да се администрираат во бременост кај жени кои одбиваат третман со антагонисти на витамин К по добар совет за рамнотежата на ризик-корист на секоја терапевтска класа.

Како заклучок, клиничарот мора да ја индивидуализира антикоагулантната терапија во бременоста, балансирајќи го односот цена/корист на секој лек. Често се потребни мултидисциплинарен тим (кардиолог, акушер, анестезиолог, хематолог со експертиза во антикоагулантен третман) и специфични клиники за третман на антикоагулант.

Д-р Флорин Миту - Клиничка болница за рехабилитација Јачи