Баланс на ризик-корист во антитромботична терапија
Д-р Минерва Мурару, д-р Адријана Гургеан, д-р Анка Михаилеску
Медицинска клиника Колтеа
„Антикоагулираните пациенти живеат меѓу Скила и Харибис“
Кристијан Шефер - ЕСЦ, Барселона 2006 година
Антитромботичната терапија е важен проблем на медицинската пракса, дефицитот или вишокот на оваа терапија се чести причини за морбидитет и морталитет.
Артериска или венска тромбоемболична болест бара антитромботичен третман, а неговото следење е често тешко. Рамнотежата помеѓу тромбозата и крварењето во оваа ситуација зависи од многу фактори како што се возраста, полот, дебелината, присуството на срцева слабост, дисфункција на бубрезите или други истовремени болести. Кај постарите лица, при истовременост се бара администрација на неколку лекови кои се мешаат во антитромботичен третман. Кај таков пациент ризикот од крварење е многу висок ако е поврзан со историја на крварење, чир на периодично крварење, неодамнешна интракранијална хирургија, голема операција или трансуретрална простатектомија.
Во продолжение ќе ги претставиме главните класи на антикоагуланси, нивното следење, придобивките и ризикот од нивната администрација.
Нефракционирани хепарини (HNF) и нивни деривати - хепарини со мала молекуларна тежина (HGMM) се антикоагуланси за прв избор кога е потребно да се добие брз антикоагулантен ефект поради дејството веднаш по интравенска администрација.
И двете се корисни и во профилакса и во третман на артериски или венски тромбоемболиски несреќи, за време на хоспитализација и надвор од болница.
Општо, упатствата за превенција и третман се однесуваат особено на хируршки пациенти и единици за интензивна нега, чиј тромбоемболиски ризик е многу висок. Покрај тоа, широк спектар на пациенти со споредлив тромбоемболиски ризик е претставен од пациенти во одделенијата за внатрешна медицина, неврологија, онкологија, итн., Со сериозни состојби и висока стапка на имобилизација. Оваа категорија на пациенти е преиспитана од оваа гледна точка и е вклучена во препораките на неодамнешните упатства во иста мера.
Двете категории на хепарини имаат предности и ограничувања на употребата, поврзани со нивните фармаколошки својства, пред сè, и со механизмите на дејство, но тие имаат споредливи ефекти и во профилакса и во третман 1.
Сето ова налага редовно следење на ефикасноста на HNF со мерење на APTT кој е чувствителен на инхибиторните ефекти на хепаринот врз факторите IIa, Xa и IXa.
Од друга страна, ризикот од крварење за ХНФ се зголемува со доза, како и во комбинација со други антитромботични лекови.
Фракционирани хепарини
Хепарини со мала молекуларна тежина (HGMM) се резултат на хемиска или ензимска деполимеризација на нефракциониран хепарин, со формирање на фрагменти со големина од околу 1/3 од големината на хепаринот. Како HNF, фракционираните хепарини го вршат својот антикоагулантен ефект со активирање на антитромбин. Особености поврзани со антикоагулантниот ефект и некои од предностите на HGMM се резултат на фармакокинетиката и биолошките разлики што ги разликуваат од нефракционираниот хепарин.
Поради нивната помала молекуларна тежина, HGMM имаат намалена способност да го инактивираат тромбинот (не можат да се врзат истовремено со АТ и тромбин). Тие имаат пониска активност на антифактор IIa во споредба со активноста на фактор Xa, а односот на антиХа/анти IIа активност е надмоничен, во споредба со 1 во ХНФ.
Намаленото врзување на HGMM со плазматските протеини и клетки ги објаснува поволните биолошки и клинички ефекти на HGMM (Табела 1).
Табела 1. Ефекти на HGMM
Биолошки ефекти Клинички последици
сооднос на тромбин намален анти IIa/анти Xa
повеќе предвидлив протеин за антикоагулантна реакција не е потребен за да се следи антикоагулантниот ефект
макрофаги претежно бубрежен клиренс со должина на T1/2 во плазмата
тромбоцити мала инциденца на антитела зависни од хепарин Ниска инциденца на тромбоцитопенија
остеобластите ја намалија активирањето на остеокластите и ја намалија инциденцата на остеопенија
Следењето на HGMM терапијата обично не е потребно, освен особено клинички ситуации како што се морбидна дебелина и бубрежно оштетување, иако не се спроведени студии за дози. Меѓу лабораториските тестови предложени за прилагодување на дозата, евалуацијата на нивото на анти-Ха се препорачува да се изврши 4 часа по субкутано администрирање на прилагодената доза на телесната тежина. За администрација на 12 часа се препорачува конзервативен терапевтски интервал од 0,6-1 IU/ml и за единечна администрација за 24 часа, помеѓу 1-2 IU/ml.
За пациенти со бубрежно оштетување, периодична проценка на анти-Ха нивоа е претпазлива за да се избегне акумулација на токсичност.
Мета-анализа на 12 студии на 49.088 пациенти покажа дека еноксапаринот е супериорен во однос на нефракционираниот хепарин во третманот на акутен коронарен синдром. Иако еноксапаринот беше поврзан со 4 пати повеќе нефатално крварење, придобивките од акутен миокарден инфаркт со СТ-покачување беше значително поголем.
Овие резултати се земени од СТУДИСКА ГРУПА НА ТИМИ: ЕСЕНЦИЈА, ТИМИ 11Б, ЦЕЛ - ТИМИ 23, ТИМИ ЕКСТРАКТ, А до З2.
За време на третманот со хепарин, може да се појави страшна компликација - тромбоцитопенија предизвикана од хепарин. Оваа манифестација се јавува многу почесто во третманот со нефракциониран хепарин и особено при администрација на говеда. Механизмот на оваа голема компликација е имун, со појава на антитела против хепаринскиот комплекс - тромбоцитен фактор 4. Манифестациите се тешка тромбоцитопенија и тромбоза кои можат да се појават на која било васкуларна територија. Тромботски манифестации може да се појават и по нормализирање на бројот на тромбоцити.
Затоа, бројот на тромбоцити треба да се следи за време на третманот со хепарин. Намалување на почетниот број за најмалку 50% бара итно прекинување на терапијата со хепарин и администрација на директни инхибитори на тромбин 3.
Табела 2. Однос кон пациент со супратерапевтски INR
Супратерапевтски INR, 9, без значително крварење Запира ACO, витамин К 5-10 mg po (+/- повтори витамин К), продолжува со ACO со доза 9, нема значително крварење
Значително крварење, без оглед на INR
Опасно по живот крварење Запира ACO, vit K 10 mg iv бавно
+/ - ППЦ/конкре cprx протромбински/концентратор F VII
+/ - повторете го брзото K во 12h
Стоп за ACO, Vit K 10 mg iv бавно
+/ -PPC/конц. протромбински комплекс/
F VII Р.
+/ - повторете го вита.К во 12 часот
Стоп за АЦО
ППЦ/Ф VII Р.
Vit K 10 mg iv бавно
Третманот со ACO е тежок поради тесниот терапевтски опсег. Стабилниот INR носи терапевтски максимум, сепак неговата висока варијабилност го намалува преживувањето, преку хеморагични или тромботични компликации што можат да се појават. Секоја промена во INR е поврзана со овој ризик. INR само-мониторинг е метод што овозможува подобро следење на оралната антикоагулантна терапија. Се користи во Бад Берлебург, Германија, од Хајке Сихман од 1986 година. Денес се користи во Англија, Данска, Холандија, Шпанија, Франција, Швајцарија, Италија и Белгија. Во Германија има над 100.000 пациенти кои го користат овој метод, а Студијата ESCAT: QOL-36 покажа ефикасност и супериорност на само-мониторинг при добивање постојан INR во рамките на терапевтските граници, што резултира во поголема безбедност и социјална интеграција на антикоагулираниот пациент. (H.Kortke ESC, 2006).
Антитромботичен третман кај неоплазми
Длабока венска тромбоза е дел од паранеопластични синдроми. Присуството на повторувања, локацијата на невообичаени територии и релативната отпорност на АВК привлекуваат внимание на ДВТ, сугерирајќи дека тоа може да биде придружна манифестација на рак.
Постојат многу патофизиолошки промени што доведуваат до статус на прокоагулант, и со активирање на коагулацијата и со инхибиција на фибринолизата: активирање на факторите V, VII, IX, XI, фибриноген, присуство на тромбоцитоза, намален протеин Ц, С, АТ III, зголемена синтеза на плазминогени активатори.
Од терапевтска гледна точка, HGMM е најпосакуван меѓу антикоагуланси, кои се попогодни од нефракционираниот хепарин како начин на администрација и AVK, што е поефикасно. Покрај тоа, постојат докази за намалена смртност кај пациенти со неоплазми и ДВТ третирани со HGMM. Затоа, 7-та конференција на ACCP за антитромботично и тромболитичко лекување препорачува администрација на HGMM барем за првите 3-6 месеци од третманот.
И покрај напредокот во однос на механизмот на оштетување на крвните садови, појавата на нови молекули кои се користат во антитромботична терапија, пред секој пациент на кој му е потребна оваа терапија, мора внимателно да ја процени рамнотежата на ризик/корист, а одлуката му припаѓа на лекарот, во зависност од искуството и разбирањето клинички.
Селимјусуф рече на Европскиот конгрес за кардиологија во 2006 година: „Клиничарот, сепак, мора да донесе крајна проценка во врска со соодветноста на кој било курс на лекување во светло на индивидуалните ситуации на пациентот“.