Баријатриска хирургија и терапија за метаболички заболувања

Упатство за клиничка пракса: операција за дебелина и третман на метаболички заболувања

Дитрих, Арне; Аберле, Јенс; Вирт, Алфред; Мулер бод, победи; Шац, Татјана; Тиги, Харалд

Позадина: Во Германија, 3,9% од мажите и 5,2% од жените се дебели од втор степен (индекс на телесна маса [БМИ] to 35-2), а 6,5 милиони луѓе имаат дијабетес мелитус. Покрај промените во животниот стил и третманот со лекови, баријатриската хирургија се утврди како понатамошна терапевтска опција.

Метод: Спроведено е систематско пребарување на литературата. Упатствата беа изготвени од мултидисциплинарен комитет на експерти, формално се согласија и проверија во јавна консултација.

Резултати: Терапевтските цели на операцијата за дебелина или метаболичките интервенции се подобрување на квалитетот на животот и продолжување на животниот век, што е ограничено со дебелината и придружните истовремени болести. Интервенциите се супериорни во однос на конзервативните терапевтски пристапи и се индицираат откако мултимодалната терапија е исцрпена од BMI ≥ 40 kg/m² или од BMI ≥ 35 kg/m² со една или повеќе истовремени болести поврзани со дебелината. Примарна индикација без претходен конзервативен обид за терапија може да се направи ако БМИ е ≥ 50 kg/mІ, конзервативниот обид за терапија е класифициран како неуспешен и има особено сериозни придружни и секундарни болести кои не дозволуваат да се одложи оперативна интервенција. Метаболичките интервенции заради постоечки дијабетес тип 2 се индицирани со различен степен на препорака од БМИ ≥ 30 кг/м2, од БМИ ≥ 40 кг/м² во смисла на примарна индикација. Гастричниот појас, стомакот на ракавот, проксималниот бајпас на Roux-en-Y, гастричниот бајпас омега-јамка и пренасочувањето на билиопанкреасот се утврдени стандардни процедури.

Заклучок: Општо препорачана стандардна постапка не постои. Различните опции за терапија за операција на дебелина или метаболна хирургија треба да се дискутираат со пациентот ако е индицирано.

Зголемувањето на дебелината во Германија, особено кај помладите возрасни лица, претставува значителна сегашна и идна здравствена политика и социо-економски проблем. Според студијата DEGS1 (2013), 5,2% од жените и 3,9% од мажите се дебели од втор степен ( 35 Index Индекс на телесна маса [БМИ] еТабела 1).

Литературното пребарување за периодот од април 2009 година до март 2016 година беше спроведено во базите на податоци: Медлајн, Библиотека Кокрајн и Скопус; Баравме систематски прегледи, мета-анализи и рандомизирани контролирани испитувања (RCT).

По исклучувањето на дупликатите, резултатот од пребарувањето на литературата даде 9.099 хитови, кои беа подложени на повеќестепен процес на скрининг, на крајот на кој беа избрани 261 литературна референца за понатамошно оценување. Систематските прегледи и мета-анализите беа приоритетни при проценката, така што табелите со докази беа подготвени како основа за упатството за 56 систематски прегледи или мета-анализи, еден RCT и пет кохортни студии и оценувани според SIGN (6). Деталите може да се најдат во извештајот за упатството (5) или во делот еМетоди .

Клучни точки и иновации во споредба со старото упатство

Во постарите упатства, терапевтската цел на баријатриската хирургија често била проценувана во согласност со слабеењето. Сепак, бројките во килограми, БМИ-точки или процент „вишок губење на тежината“ (% EWL, губење на вишок тежина во%) не се корисни.

Ново формулираната цел на хирургија на дебелина или метаболички интервенции е да се постигне следново преку одржливо намалување на телесната тежина и метаболички промени:

Подобрување на квалитетот на животот
Ремисија, подобрување или профилакса на истовремени и секундарни болести
Продолжување на опстанокот
Одржување на учеството (во работниот живот, во заедницата и културниот живот).

Целта на терапијата секогаш треба да се дефинира индивидуално и да се прилагоди доколку има промени. Имаше силен експертски консензус во врска со овие формулации.

Дефинициите во центарот се засноваат на прописите за сертификација на DGAV (7) и швајцарското „Упатство за хируршки третман на дебелина“ (8).

Во извештајот за здравјето на Бармер (9) и исто така во тековните податоци на германскиот регистар (10) може да се покаже дека и периоперативниот морбидитет и морталитетот се пониски во овластените центри (на пример, 30-дневна смртност со гастричен бајпас Roux-en-Y: 0,2% во заверени наспроти 0,5% во несертифицирани центри [p = 0,002]). Исто така, постојат разлики помеѓу овластените типови на центри. Морбидитетот во центрите за референци и извонредности беше помал отколку во центрите за компетенции (10). Со цел да се земат предвид овие податоци, иако не со висок научен квалитет, комисијата за упатства одлучи да воведе „центар со посебна експертиза“. Ова треба да биде заверено од специјализирано здружение, а одговорниот хирург треба да има експертиза во најмалку 300 баријатриски хируршки интервенции.

Меѓу експертите постоеше силен консензус дека само следниве пациенти треба да се оперираат во центри со посебна експертиза и да се користат следниве методи (не постојат ниту податоци засновани на докази за ова):

Пациенти на возраст од 3)
Пациенти со БМИ ≥ 60 kg/mІ
хирургија на дистален бајпас, операција на конверзија и повторна операција
примарно метаболички интервенции (со БМИ 2 без истовремени болести и без контраиндикации е индицирана хируршка операција на дебелина.
Дали има едно или повеќе истовремени болести поврзани со дебелината, како што се дијабетес мелитус тип 2, коронарна срцева болест, срцева слабост, хиперлипидемија, артериска хипертензија, нефропатија, синдром на опструктивна апнеја при спиење (OSAS), синдром на дебелина-хиповентилација (НАС), масно заболување на црниот дроб или безалкохолно масно заболување на црниот дроб, пиквик Псевдотуморен мозок, гастроезофагеален рефлуксен систем (ГЕРБ), астма, хронична венска инсуфициенција, уринарна инконтиненција, имобилизирање на болести на зглобовите, нарушена плодност или синдром на полицистични јајници, на пациентите по исцрпена конзервативна терапија треба да им се понуди операција од БМИ ≥ 35 кг/дебелина од БМИ ≥ 35 кг.
Примарна индикација (не мора да се направи конзервативен обид за терапија) за операција на дебелина може да се направи под следниве услови:

- ако во одредени случаи мултидисциплинарниот тим го класифицира обидот за конзервативна терапија како безнадежен или не ветувачки и

- ако има истовремени и секундарни заболувања од особена тежина кои не дозволуваат одложување на оперативна интервенција.

Постои највисоко ниво на докази и ниво на препораки за точките 1 и делумно 2 (цел на терапија контрола на тежината и подобрување на биохемиските обележувачи на кардиоваскуларниот ризик) и силен консензус за сите точки.

Исцрпеноста на конзервативната терапија за утврдување на индикацијата се дефинира на следниов начин: Ако по најмалку 6 месеци сеопфатна интервенција во животниот стил во последните две години има намалување на почетната тежина од> 15% (БМИ од 35,0-39,9 кг/м /) или> 20 % (БМИ ≥ 40 кг/м2) не е постигнат, тогаш конзервативните мерки се сметаат за исцрпени.

Индикацијата е дадена и кога е постигнато соодветно намалување на телесната тежина, но болестите поврзани со дебелината опстојуваат и можат да се подобрат со хируршки или метаболички операции на дебелина. Ако, по успешно намалување на телесната тежина, има зголемување на телесната тежина од> 10%, исто така може да се претпостави исцрпена конзервативна терапија.

Доколку постои таканаречена примарна индикација, придржувањето треба да се провери пред операцијата. Пациентот треба соодветно да ја прилагоди својата исхрана и навики во исхраната во корист на операцијата за дебелина.

Метаболичката хирургија се подразбира како оперативни интервенции како погоре, но индикацијата тука е првенствено за подобрување на гликемиската метаболичка состојба во случај на постоечки дијабетес тип 2.

Водечката комисија во основа се согласи со Американското здружение за дијабетес „стандарди за медицинска нега кај дијабетес-2017“ (13) и „заедничка изјава на меѓународни организации за дијабетес“ за утврдување индикација за хируршка терапија на дијабетес мелитус тип 2 („метаболна хирургија“) „(14).

За други „метаболички“ болести поврзани со дебелина (на пример, нарушувања на липидниот метаболизам, хипертензија), во моментов нема доволно докази за да се укаже на метаболна хирургија.

Индикацијата за метаболна интервенција е дадена под следниве услови:

За дијабетичари тип 2 со БМИ ≥ 40 kg/m eine, треба да се препорача метаболна хирургија како можна опција за терапија во однос на примарната индикација како погоре, бидејќи пациентот има корист и од антидијабетичното дејство и од намалувањето на тежината.
Во опсегот на БМИ од ≥ 35 kg/mІ до (Табела 1). Профилот на докази за различните постапки е прикажан во Табела 2.