Цревна перфорација
Цревна перфорација може да се опише како слободен или содржан.
- Бесплатна перфорација се јавува кога содржината на цревата слободно тече во абдоминалната празнина предизвикувајќи дифузен перитонитис (гастрична или дуоденална перфорација).
- Континуирана перофратија се јавува кога се формира улцерации низ целата длабочина на цревниот wallид, но се спречува слободното истурање на содржината поради близина на друг орган (на пример дуоденален улкус кој се перфорира во панкреасот).
Кај деца, лезии на тенкото црево по А. абдоминална траума тие се ретки. Кај возрасните, перфорациите кај пептичен улкус се честа причина за акутен абдоминален морбидитет и морталитет. Сепак, стапката на овие случаи се намали паралелно со намалувањето на случаите на пептична болест. перфорации дуоденален улкус се 3 пати почести од перфорациите чир на желудник. Околу една третина од гастричните перфорации се должат на гастричен карцином.
10-15% од пациентите со акутен дивертикулитис развива слободни перфорации на цревата. Иако повеќето епизоди на перфориран дивертикулум остануваат воспоставени во перидивертикуларниот регион или карлицата, пациентите повремено покажуваат знаци на генерализиран перитонитис. Општата смртност е доста висока (20-40%), особено поради компликации, како што се септичен шок и откажување на повеќе органи.
Кај постари пациенти, акутен апендицитис има стапка на смртност од 35% и морбидитет од 50%. Главен фактор што придонесува за смртноста на овие пациенти е присуството на веќе постоечки медицински состојби за воспаление на слепото црево.
Цревни лезии поврзани со ендоскопски процедури не е честа причина за цревна перфорација.
Причини и фактори на ризик
Продирачките лезии во долниот дел на градниот кош или стомакот резултираат во перфорација на тенкото црево, најчесто затоа што зафаќа поголем дел од перитонеалната празнина, прицврстена е на мезентеријата и со тоа е многу подвижна. Абдоминалните повреди кои влијаат на желудникот се почести кај децата отколку кај возрасните и вклучуваат повреди претрпени од сообраќајни несреќи, удирање на кормилото или синдром на безбедносни ремени.
Голтање на аспирин, нестероидни антиинфламаторни лекови и стероиди орална предизвикува цревна перфорација особено кај постари пациенти. Администрација на НСАИЛ пациенти со дивертикулитис носат голем ризик од перфорација на дебелото црево.
Присуство на услови на предиспозиција: пептичен улкус, акутен апендицитис, акутен дивертикулитис и воспален дивертикулум Меркел, го зголемуваат ризикот од цревни перфорации во различни дијагностички или терапевтски медицински процедури.
Бактериски инфекции може да биде комплицирана од интестинална перфорација. Перфорацијата кај овие пациенти може да се појави неочекувано дури и по подобрено здравје. Цревната перфорација може да се појави кај пациенти со акутен улцеративен колитис и Кронова болест. Ако интраабдоминални неоплазми, на лимфом или метастатски карцином на бубрежна клетка Цревната перфорација е прилично честа дијагноза.
Абдоминална радиотерапија може да биде поврзано со доцни компликации, вклучувајќи интестинална опструкција и перфорација. Некротизирачки васкулитис кој влијае на висцерите, иако редок, може да предизвика чиреви и цревни перфорации. Голтање на каустични материи, случајно или намерно може да предизвика акутна цревна перфорација и перитонитис. Доцна перфорација може да се појави до 4 дена по изложеноста на кисели материи. Проголтани туѓи тела може да предизвика перфорација на хранопроводот, желудникот или тенкото црево со интраабдоминална инфекција, перитонитис и сепса.
Патофизиологија на интестинална перфорација
Перфорација на стомакот
Перфорација на тенкото црево
Микробиологијата на тенкото црево се менува проксимално до дисталната област. Малку бактерии го населуваат проксималниот дел на цревата, додека крајниот дел (јејунумот и илеумот) содржи аеробни организми (ешерихија коли) и висок процент на анаеробни организми (Bacteroides fragilis). Така, инциденцата на рана или интраабдоминална инфекција е висока во перфорацијата на дисталното црево.
Присуството на бактерии во перитонеалната празнина го стимулира приливот на акутни воспалителни клетки. Папокот и внатрешните органи имаат тенденција да го лоцираат местото на воспаление кое произведува флегмона. Резултирачката хипоксија во областа го олеснува растот на анаероби и влијае на бактерицидната активност на гранулоцитите, што доведува до зголемена фагоцитна активност на гранулоцити, деградација на клетките, хипертензија на течности што формираат апсцес, осмотски ефекти, миграција и повеќе течности во областа на апсцесот и зголемување на волуменот. . Нелекувана, бактериемија, генерализирана сепса, откажување на повеќе органи и шок се настани што можат да се појават во еволуцијата.
Знаци и симптоми при цревна перфорација
Стомачна болка
Пациентите со интестинална перфорација ќе бидат прашани за појавата на болка, нејзиното времетраење и локација, нејзините карактеристики, фактори кои ја влошуваат или подобруваат и други симптоми поврзани со болки во стомакот. Историја на слични симптоми укажува на етиологија. Тешка, остра, ненадејна болка во епигастрична појава што го буди пациентот од сон, сугерира перфориран пептичен улкус. Мора да се разликува од патологии како што се холециститис или панкреатит. Безболна перфорација на пептичен улкус може да се појави при продолжена администрација на кортикостероиди. Присуството на болка во рамото сугерира вклучување на париеталниот перитонеум на дијафрагмата.
Кај постари пациенти, можноста за перфориран дивертикулитис или акутен прекин на слепото црево ќе се разгледа ако болката се наоѓа во долниот дел на стомакот. Приближно 30-40% од постарите пациенти со акутен апендицитис се манифестираат повеќе од 48 часа по појавата на абдоминална болка. Постарите пациенти може да не доживеат болка. Кај млади возрасни лица со болка во квадрантот на долниот дел на стомакот, перфориран апендицитис ќе се смета како можна дијагноза. Акутниот апендицитис со ненадејна перфорација обично се поврзува со страдање неколку часа. Болката е локализирана во долниот десен квадрант на стомакот, ако болеста не преминала во генерализиран перитонитис. Кај млади жени, руптурирана циста на јајниците и пукнат тубоаваријален апсцес ќе бидат земени предвид при диференцијална дијагноза.
повраќање
икање
Тоа е чест доцен симптом кај пациенти со перфориран пептичен улкус.
Физички преглед
Општиот изглед и виталните знаци ги проценуваат хемодинамичките промени. Земете го пулсот и измерете го крвниот притисок кај пациентот во кревет.
Стомакот треба да се испита за надворешни знаци на траума, дамки, модринки. Patternе се набудува моделот на дишење и респираторните абдоминални движења на пациентот, оценувајќи какво било абдоминално дистензија или абнормална обоеност на кожата. Кај перфориран пептичен улкус, пациентот е неподвижен, повремено со свиткани колена, а стомакот е опишан тврд како дрво.
Внимателно палпирајте го целиот стомак, набудувајќи каква било маса или чувствителност. Тахикардија, треска и генерализирана осетливост на стомакот може да сугерираат перитонитис. Тестенна конзистентност на абдоменот може да укаже на интраабдоминална хеморагија. Чувствителноста на ударите може да укаже на воспаление на перитонеумот. Абдоминалните звуци обично се отсутни кај генерализиран периотонитис. Ректална и вагинална кашлица може да помогне во проценка на состојби како што се акутен апендицитис, руптуриран тубоаварски апсцес и перфорирана акутна дивертикулоза.
Дијагностички
Лабораториска дијагноза
- комплетна крвна слика
- параметри кои сугерираат инфекција - леукоцитоза, постари пациенти можеби немаат леукоцитоза
- зголемена стапка на седиментација на еритроцити, покажува промена во обемот на течности во одделите на телото
- крвна култура за аеробни и анаеробни организми
- профил на бубрежна и хепатална функција.
Студии за сликање
Третман
Целта на хируршката терапија вклучува:
- отстранување на анатомскиот проблем
- корекција на причината за перитонитис
- отстранување на странски материјал од перитонеалната празнина што може да ја инхибира активноста на леукоцитите и да промовира колонизација на бактерии (измет, храна, жолчка, гастричен и цревен сок, крв).
Предоперативна подготовка на пациентот
Интраоперативен период
Хируршката интервенција зависи од причината за перфорацијата. Итна операција ќе се изврши кај пациенти кои не реагираат на реанимација или по стабилизирање и одржување на соодветен проток на урина. Целиот некротичен материјал и контаминираната течност треба да се отстранат и да се поврзат со лаважа со антибиотици (тетрациклин 1 mg/ml). Проширените црева ќе се декомпресираат преку назогастрична цевка.
Лапароскопската или минилапароскопската хирургија е метод што често се користи во последниве години, особено поради прогнозата споредлива со конвенционалната лапаротомија.
Постоперативна нега на пациентот
Целта на васкуларната терапија за обновување е да се одржи интраваскуларниот волумен и да се хидрира пациентот. Centralе се следат централниот венски притисок и протокот на урина. Назогастричната дренажа ќе биде континуирана се додека секретите не бидат минимални. Во оваа фаза, назогастричната цевка може да се отстрани. Администрацијата на антибиотици иницирана пред операцијата ќе продолжи доколку резултатите од културите земени за време на интервенцијата покажат дека микроорганизмите се отпорни на нив. Целта на антибиотската терапија е да се постигнат нивоа на антибиотици на местото на инфекција кои ја надминуваат минималната инхибиторна концентрација за присутниот патоген.