Цревни лезии на зрачење
Терапијата со зрачење е компонента на третманот повторливи неоплазми на карлицата и стомакот. Пациентите се озрачуваат пред или по операцијата за разни неоплазми, вклучувајќи ги и оние колоректален, уролошки и гинеколошки. Над 50% од пациентите со карлични неоплазми се кандидати за терапија со зрачење за лекување на примарна или рекурентна болест.
Иако придобивките од оваа терапија се добро утврдени, уништувањето на здравото, не-малигно ткиво може да биде сериозно. Ректумот е често повреден затоа што е фиксиран на карлицата. Постоперативните адхезии на карлицата ги прават овие јамки подложни на оштетување на зрачењето. Иако точниот инцидент останува контроверзен, озрачен ентеритис се зголемува и се проценува кај 2-5% од пациентите кои примаат абдоминална или карлична терапија. Преваленцата варира од 0,5-37%, во зависност од тоа техника на зрачење, примена доза, поле на зрачење.
Симптомите може да се појават рано, неколку часа по третманот, кратко време или месеци и години по завршувањето на третманот. Раната презентација вклучува анорексија, гадење, повраќање, абдоминални грчеви, дијареја, тенезми и ректален мукоиден дебакл, ректално крварење. Доцната презентација е генерално подмолна и се јавува години по терапијата. Најчестиот симптом е колика абдоминална болка поради делумна интестинална опструкција, заедно со гадење и повраќање, хронична водена дијареја или стеатореја, малапсорпција, бактериско пренатрупаност и развој на фистула.
Превенцијата е единствениот важен елемент во контролата на повредите на зрачењето. Иако пресметката на дозата пред третман е важна, тие се заменети со компјутерски пресметки. Три-димензионалното планирање на третманот се покажа како попрецизно и побезбедно. 10% намалување на зрачењето со зголемување на времетраењето може значително да ги намали несаканите ефекти без да влијае на вкупната доза на зрачење. Студиите за бариум бариум спроведоа предтретман за да утврдат колку е црево во карлицата, се корисни. За да се намали зрачењето на здрави органи, се изучуваат различни позиции на телото и методи за минимизирање на зрачењето во здравото ткиво.
Неколку иновативни фармаколошки терапии исто така се изучуваат. Овие вклучуваат администрација на антиоксиданси како што се витамин Е и соединенија слични на витамин Е, октреотид, епидермален фактор на раст, хормон за раст, азотен оксид, итн.
Тешко е да се предвиди природната еволуција на зрачење ентеритис поради недостаток на информации за овие пациенти. Тие често умираат од примитивна неоплазма. Извештаите покажуваат дека 50% од пациентите со неоплазми и ентеритис предизвикан од зрачење преживуваат повеќе од 3 месеци по операцијата. Тие беа забележани 12 месеци, со поволна еволуција. Останатите пациенти покажале постојани симптоми, развивајќи компликации. Стапката на 5-годишно преживување е 40%.
Патогенеза
Ново прифатената доза на зрачење е сива. 1 сиво е еквивалентно на 100 рад. Иако лезијата со зрачење може да се појави во дози под 40 сиви, тешки лезии обично се јавуваат во дози над 50 сиви. Минималната толеранција е дозата што предизвикува оштетување на зрачењето кај 5% од пациентите за 5 години. Максималната доза на толеранција е дозата што произведува 25-50% од лезиите на пациентите на 5 години. Ова претставува 45-65 сиви за тенкото црево, 45-60% сиви за дебелото црево и 55-80% за ректумот. Безбедносниот прозорец не постои бидејќи дозата што предизвикува повреда е многу близу до потребната за терапија.
Клетките се најчувствителни на терапија за време на фазата на митотична поделба G2 и M, затоа периоди на одмор помеѓу сесиите за зрачење се важни за обновување на ткивото. Клетките кои најбрзо се делат се најмногу радиосензитивни.
Лезијата за зрачење најдобро се опишува на два начина. Акутната лезија зависи од фракцијата на дозата, зачестеноста на терапијата, видот на зрачењето и големината на полето.. Акутната повреда е предизвикана од оштетување на митотичните активни криптични цревни клетки. Од друга страна, хронична повреда е предизвикана од оштетување на најмалку митотички активни васкуларни сврзни и ендотелијални клетки. Хроничната повреда зависи од употребената вкупна доза на зрачење.
Лезијата со зрачење влијае на нормалното повторно населување на површинскиот епител со новорастените клетки од криптичните епителни клетки. Нормално, за повторно населување се потребни 5-6 дена. Оваа штета доведува до различен степен на повлекување на јадрото на клетките на косата. Губење на абсорбента површина доведува до малапсорпција што се манифестира со дијареја. Во зависност од степенот на промена на мукозната бариера, се формираат микроинцелации. Микроколцерациите можат да се спојат и да формираат длабоки лезии. Интерцелуларните крстосници се скршени овозможувајќи премин на честички што содржат ендотоксин од луменот до плазмата.
Оштетување на снабдувањето со крв од капиларно оштетување на ендотелот, исто така, придонесува за прекин. Може да се појави инвазија на мукозата од цревни микроби и сепса. Обично, терапевтските дози не ги создаваат овие длабоки последици и треба да се посомнева или да се намали зрачната терапија кога симптомите стануваат значајни. Митозата во криптите се враќа во нормала за 3 дена. За комплетно хистолошко закрепнување потребни се 6 месеци. Хроничните ефекти се манифестираат по 6-24 месеци и се предизвикани главно од облитеративен артеритис и тромбоза на садови со исхемија и некроза.
Комбинацијата на акутни и хронични лезии може да се појави во различен степен на воспаление, задебелување, таложење на колаген и цревна фиброза, како и нарушена интестинална мукозна и моторна функција.
Причини и фактори на ризик
Иако зрачењето е одговорно за лезиите, постојат одредени предиспонирачки фактори кои го зголемуваат ризикот од лезија за зрачење:
- претходната операција предизвикува формирање на адхезии кои имаат тенденција да ги фиксираат цревата и да ги изложуваат на полето на зрачење
- Пациентите со хипертензија, дијабетес и генерализирана атеросклероза се изложени на зголемен ризик од оклузивна васкуларна болест
- жени, слаби или постари лица може да имаат повеќе цревни јамки во карлицата и можат да бидат изложени на дополнително зрачење
- Хипоксичните клетки се помалку чувствителни на лезии на зрачење, администрација на хипербаричен кислород во времето на зрачење за да се зголеми уништувањето на туморот и уништувањето на здравите клетки
- одредени хемотерапевтски агенси, адријамицин, метотрексат, 5-флуороурацил, блеомицин, ја зголемуваат чувствителноста на зрачење
- Пациентите со воспалително заболување на цревата се изложени на зголемен ризик од токсичност.
Степенот на оштетување на цревата е директно поврзан со вкупната доза на зрачење, фракционирање и дистрибуција на дозата во периферните ткива. На почетокот на еволуцијата на терапијата со зрачење, единечни високи дози предизвикаа сериозни или фатални несакани ефекти, истата кумулативна доза администрирана во мали фракции за неколку дена или недели беше подобро толерирана.
На пример, единечна доза од 3000 рад за хранопроводникот се толерира негативно, меѓутоа, кога дозата е фракционирана и се администрира 4-6 недели, се толерира дури и вкупна доза од 6.000-7.000 рад.
Прекумерното изложување на нормално ткиво во непосредна близина на зрачење, исто така, придонесува за развој на ентеропатија. Тековните техники овозможуваат прецизно управување со енергијата на зрачење во целните ткива со интракавитарно, како и надворешно зрачење со зрачење со супернапон, повеќе портали и засилување на штитот за соседните органи.
Несаканите ефекти на терапијата со зрачење може да се намалат со:
- употреба на прецизни, повеќенасочни колиматори
- дозиметрија со помош на компјутер
- многу постабилни интракавитарни апликатори
- продолжување на интервалите помеѓу фракционирани дози и помала доза по фракција.
знаци и симптоми
Рани манифестации.
Доцни манифестации.
Компликациите вклучуваат: интестинална опструкција, крварење во цревата, ректо-вагинални фистули, ректо-мочен меур, ентероколна, малапсорпција, абнормалности на електролити, дехидратација, перфорација, стеноза на уретрата, циститис.
Клиничките симптоми и елементите на хронично зрачење е тешко да се припишат на претходната терапија со зрачење. Клиничките манифестации може да се појават по месеци или години на субклиничка прогресија. Приближно сите пациенти кои примаат повеќе од 150 рад дневно развиваат акутен ентеритис на зрачење, дури и за време на терапијата или кратко време по третманот. Кај 5-10% од пациентите, изложеноста на цревата во вкупна доза од повеќе од 5.000 рад предизвикува развој на хроничен зрачење со ентеритис.
Дијагностички
Лабораториски студии
Студии за сликање.
Едноставна абдоминална радиографија се неспецифични. Во текот на почетната фаза може да се покаже илеус, проширени јамки, нивоа на течност-воздух во случај на интестинална опструкција.
КТ скен на стомакот и карлицата е најдобрата студија за проценка на интестинална опструкција. Ова може да разликува делумна опструкција од целосната и може да ја дефинира локацијата на пречката. Покрај тоа, честопати може да се идентификуваат повторливи неоплазми. Повеќето пациенти со симптоми на опструктивно зрачење имаат повторливи парцијални пречки. Пациентите со целосна интестинална опструкција бараат хируршко истражување и дефинитивен третман врз основа на откриената патологија.
Студии за контраст на тенкото црево и дебелото црево. Гастроинтестинални прегледи на горниот бариум точно ја дефинираат локацијата, степенот и природата на стенотичните лезии. Мукозни лезии се слични на оние на инфламаторно заболување на цревата (задебелување на theидот, едем на субмукозата, инфилтрација на цревниот wallид со фиброзно ткиво). Другите елементи се состојат од синуси и фистули, области на акумулација на контраст и брз интестинален транзит на контрастни агенси.
Тест на селен-75 хомохолна тауринска киселина (SeHCAT). Ентеричните лезии предизвикани од зрачење доведуваат до широки цревни аномалии кои предизвикуваат намалена жолчна киселина и витамин Б12, зголемена екскреција на маснотии во изметот и зголемена малапсорпција на лактоза. Овие вообичаени фактори предизвикуваат брз интестинален транзит со хронична дијареја. Намалените жолчни соли предизвикуваат катарзична реакција која подоцна придонесува за дијареја. Тест за дишење на жолчна киселина или директно мерење на жолчни киселини во столицата може да се користи за проценка на промената на метаболизмот на жолчката сол од дебелото црево бактерии.
SeHCAT е синтетичка конјугирана жолчна киселина која е отпорна на конјугација и дехидроксилација. Може да се користи за проценка на активниот транспорт на жолчните киселини во терминалниот илеум. Пациенти со слаба апсорпција на SeHCAT и задржување добро реагираат на третманот со холестирамин. Може да се користи и за проценка на ефективноста на антидијареичните агенси во намалувањето на времето на транзит.
Извршени постапки.
ендоскопија генерално се избегнува во акутната фаза на зрачење ентеритис поради ризик од перфорација. Колоноскопија може да биде потребна за да се дијагностицира или третира крварењето. Во овие случаи, ендоскопијата се изведува внимателно, со минимална инсуфлација на цревата. Цревната и ректалната мукоза е ронлива и едематозна со области на површна улцерација. Во сериозно акутно зрачење, мукозата е воспалена, со едем и широки улцерации. Бледа, тенка, ронлива мукоза со изразени телеангиектазии карактеризира ендоскопија кај хронична ентеропатија.
Ендоскопска капсула корисно е за истакнување на области со крварење во тенкото црево кои не се достапни со традиционалната ендоскопија. Сепак, може да се влијае во стенотична област, ризикувајќи целосна интестинална опструкција.
Хистолошки преглед. Воспалението на мукозата со некроза и улцерација ги карактеризира хистолошките елементи на акутен ентеритис и колитис. Овие елементи се појавуваат две недели по прекинот на терапијата и постепено се решаваат во следните неколку месеци со регенерација на мукозата. Површината на епителните клетки во цревните крипти демонстрира значително зголемување со осиромашување на муцин и атипични големи јадра. И покрај интензивната воспалителна реакција, архитектурата на мукозата е зачувана.
Елементите што ги карактеризираат хроничните лезии се облитеративен артеритис, фиброза на сврзното ткиво и атрофија на мукозата. Крвните садови од ламина проприја и субмукоза се ектазија со интимна фиброплазија, акумулација на пенести макрофаги и задебелување на хиалин во wallsидовите на крвните садови.
Диференцијална дијагноза е предизвикана од следниве болести: синдром на бактериска пренаселеност, опструкција на дебелото црево, хемороиди, воспалително заболување на цревата, интестинална перфорација, малапсорпција, пептичен улкус, проктитис и анузитис, гастроинтестинална неоплазма, дивертикуларна хеморагија, исхемичен колитис.
Третман
Медицинска терапија.
Терапијата на акутни лезии зависи од симптомите и од хроничните лезии од локацијата на лезијата. За контрола на симптомите се администрираат антидијареи, секвестранти на жолчката, антиеметици, аспирин и сукралфат. Едноставна администрација на железо е доволна кај некои лица со благо крварење и анемија.
Тематски стероиди и клизма на сукралфат укажуваат на тоа дали симптомите се поврзани со оштетување на ректумот. Индицирана е формална инстилација на ректумот и ендоскопски терапевтски интервенции: аголација на аргон, YAG ласер, аргон коагулатор.
Хируршка терапија.
Обично се означува како последна опција во случај на компликации (перфорација, опструкција, дренажа на апсцеси, фистули, локална инфекција на рана). Хируршката интервенција треба да биде што е можно поконзервативна. Абдоминопелвична хирургија треба да се избегнува кај пациенти кои примиле висока доза на карлично зрачење. Ректална ресекција има оперативен морбидитет од 12-65% и морталитет од 0-13%. Ресекцијата на зафатеното црево може да биде тешка поради неможноста за диференцијација на погодените јамки при лапаротомија.
Постапка за бајпас на цревата може да биде потребно во зависност од хируршките елементи и техничките потешкотии. Иако се покажа дека ресекцијата има зголемена инциденца на смртност од бајпас, зафатеното црево оставено исто така може да предизвика крварење и перфорација со фистулација. Опишани се неколку техники на ресекција со примарна или секундарна анастомоза, колостома или илеостома. Можеби е потребно да се прошират стриктурите. Постои ризик од перфорација ако стриктурата е долга. Ректовагиналните фистули може да се затворат спонтано или по пренасочена колостома. Другите фистули бараат хируршко затворање.
превенција.
Превенцијата е единствената важност во контролата на цревните лезии на зрачење. Иако претходната пресметка на дозата е важна, таа денес е заменета со компјутерски пресметки, кои се покажаа побезбедни и поточни. Намалувањето на дозата со зголемување на времетраењето на администрацијата може значително да ги намали несаканите ефекти без да влијае на вкупната доза на зрачење.
Студиите за предтретман на барит утврдуваат колку дел од тенкото црево е содржано во карлицата. Полнењето на мочниот меур може да ги истурка цревните јамки од карлицата. Позиционирање на телото во положба, декубитус или позиција Тренделенбург може да биде корисно.
Најважниот аспект е превенција, затоа се предложени голем број иновативни хируршки терапии:
- биоразградливи табели, ткивни експандери со солен раствор
- протези на надувување, абдоминопелвична оментопексија
- шиење на мочниот меур на сакрумот.