Дебелина, адолесценција и баријатриска хирургија Болница Монца
Ниту дете, ниту возрасен, адолесцентот е на пресек на возраста и на пресек на медицински специјалитети, обично е премногу развиен за да биде „детски“ и не може да се смета за возрасен. Кога е дебел, ситуацијата станува уште покомплицирана.
Епидемијата на дебелина што ја погодува светската популација околу 30 години се повеќе ги погодува децата и адолесцентите. Првите баријатриски операции кај деца и адолесценти се пријавени во 1974 година (Рандолф и сор.), Процедурата се користела како бајпас на јејуно-илеа (чист механизам на малапсорпција) во согласност со принципите што се користеле кај возрасните во тоа време. Со ширењето на рестриктивните техники (гастричен прстен, вертикална гастропластика со не-прилагодлив прстен, гастричен ракав) и оние комбинирани рестриктивно + малабсобитивно (гастричен бајпас) кај возрасни, тие се користат кај деца и адолесценти, со далеку супериорни резултати од старите процедури.
Пристапот кон дебелината кај децата и адолесцентите е контроверзен и се чини дека единствениот заеднички именител е прифаќањето на идејата дека постои проблем.
Во споредба со возрасните, постојат исклучително важни карактеристики, како во однос на дијагнозата и проценката, третманот и постоперативниот надзор.
Дијагнозата на морбидна дебелина се утврдува со пресметување на индексот на телесна маса (кг/м 2). Кај децата, перцентилните табели се поточни, а кај адолесцентите ги користиме и табелите и индексот на телесна маса, но нивната вредност е прилично неточна. Мерењето на преклопот на кожата или дензитометријата се исто така релативни алатки. Клиничкиот преглед на добар специјалист е непроценлив за проценка на дебелината. Додава вредност со специфицирање на видот на дебелина, гиноид, андроид или мешавина. Доколку е полесно да се препознае дебелината на гиноид или тип андроид, дебелината на мешан тип е потешко да се воспостави, особено затоа што можеме да зборуваме за два подтипа (првично гиноид и стануваат мешани или првично андроид). Децата и адолесцентите почесто се гиноидни или мешани гиноиди. Оваа преваленца на гиноиден тип веројатно е поврзана со лачењето на естрогенот генериран од масното ткиво. Преваленцата на женски хормони значително влијае на развојот на гениталиите на момчињата во пубертет, со сите последици што произлегуваат од ова.
Дијагнозата на истовремени заболувања на дебелината мора активно да се постави. Високиот крвен притисок или дијабетесот обично не предизвикуваат дијагностички проблеми, но синдромот на апнеја при спиење, понекогаш тежок, мора активно да се бара и бара специфични тестови. Како и кај возрасните и адолесцентите, овој синдром е прилично игнориран и недоволно дијагностициран. Децата погодени од овој синдром страдаат од хронична хипоксија и хиперкапнија, се поспани во текот на денот и, следствено, имаат слаби училишни перформанси. Тие често се категоризираат како мрзливи, невнимателни, опоменати или казнети без всушност да имаат никаква вина. Психолошките последици од нивната дискриминација во однос на другите се посериозни отколку кај возрасните затоа што се јавуваат при формирање на личноста. Некои од нив стануваат повлечени, некомуникативни, додека други храбро, побрзо стануваат „возрасни“, особено во однос на погрешните навики: алкохол, тутун итн.
Третманот на дебелина, без оглед на методот, има два главни столба: ограничување на калориите плус образование.
Главниот проблем на калориското ограничување е тоа што мора да се одржува долго време, за кое време неизбежно се намалува мотивацијата на лицето во борбата против гладот и апетитот.
Проблемите во образованието се многу, некои се поврзани со големиот обем на комплексни информации што мора да се асимилираат, други се поврзани со навиките на личноста, која не може или не сака да се откаже од нив. Дебелата средина во која живееме денес не помага во образовниот пристап.
Како е тоа кај деца и адолесценти? Очигледно е различен од возрасните, но исто така е различен и меѓу двете групи. Децата се скоро зависни од нивните родители, тие обично немаат што да јадат освен што и особено колку им даваат родителите и полесно се образуваат. Тешкотија е во тоа да им се укаже на родителите да ги хранат своите деца на таков начин што ќе ослабат, што вклучува многу знаење, одлучност и цврстина од нивна страна. Нутриционистите играат клучна улога во лекувањето на дебелината кај децата и нивните методи даваат добри и многу добри резултати во многу случаи. Но, не во сите. Адолесцентите се помалку зависни од своите родители, тие се на критична возраст од обидите да се стекнат со индивидуална слобода, од експерименти, од сексуален почеток, од училишни императиви. Дебелиот тинејџер кој не успеал да изгуби тежина или да одржи диета и кој во никој случај не е подготвен да издржи друг период на доброволни ограничувања е кандидат за баријатриска хирургија.
Прашањето за минималната возраст за баријатриски процедури е тема што во моментов е предмет на многу контроверзии. Според искуството на нашиот тим, минималната возраст на која интервениравме беше 10 години, во случај на пациент со синдром на Прадер-Вили. Општо земено, сметаме дека е ограничена 13-14 години, судејќи навремено секој случај и анализирајќи повеќе параметри, од кои најважни се сериозните обиди за диетален третман направени во минатото, индексот на телесна маса и нивото на информации и поддршка на семејството. Ендокринолошка и психолошка проценка е многу важна за утврдување на хируршки контраиндикации.
Оптималната хируршка процедура е друга тема на контроверзии. Првите извештаи во литературата, од 1974 година, направени од Рандолф, споменуваат 4 случаи од 11,15,15 и 16 години во кои се практикувал џејуно-илеален бајпас, па строго малапсорбентна постапка во согласност со тогашните принципи. Последователно, беа користени други процедури, и ограничувачки (гастричен и гастричен прстен на ракавот) и мешан, рестриктивен + малапсорбент (гастричен бајпас). Нашето цврсто верување е дека постапката за гастричен ракав е првата опција кај адолесцентите, затоа што е ефикасна како и гастричен бајпас, но нема малапсорбентна компонента која потенцијално создава разни недостатоци.
Гастричниот прстен, првично заводлива опција, се покажа како неефикасен, туку и придружен со многу поголем број на компликации отколку што првично се проценуваше.
Постоперативниот надзор, и непосреден и далечински, е фаза од еднаква важност во баријатриската хирургија, како и точноста на хируршкиот гест. Одговорноста на баријатриските операции кај адолесцентите е многу голема и само искусни анестетичко-хируршки тимови можат да претпостават вакви интервенции и тоа само во специјализирани центри опремени со најсовремена опрема и технологија. Нашиот протокол обезбедува внимателно и активно следење во првиот месец по операцијата, вклучително и преку современи системи за далечинско следење. На 3, 6, 9 и 12 месеци извршуваме клинички прегледи и крвни тестови со кои се мерат многу параметри (вклучувајќи нивоа во крвта на витамини Б и Д, протеинемија, калциум, сидеремија, липиден профил, итн.). Како што е познато, чувството на бесмртност е природно за тинејџерите и затоа тие се помалку подготвени да бидат претпазливи и да ги следат правилата во постоперативниот период. Активното вклучување на родителите, очигледно многу повеќе свесни во врска со ова, е задолжително, и од форензичка гледна точка, но и од строго медицинска гледна точка.
Анализата на нашите резултати по 14 години баријатриска хирургија и над 2.500 оперирани случаи (од кои скоро 100 адолесценти, со тежина од 96 кг до 237 кг) ни покажаа дека операцијата на гастричен ракав е најефикасна процедура, со најголем број. помалку компликации. Во исто време, најдобри резултати се добиени кај млади пациенти (адолесценти кои вршат исклучително добро и веднаш и на растојание) и со индекс на телесна маса под 50 kg/m 2. Со други зборови, ако примените најефикасен терапевтски метод и ја фатите состојбата во рана фаза, резултатите се многу подобри. Исто како и кај секоја друга болест.