ДЕБЕЛОСТ. во анестезија и медицина за интензивна нега
АДИПОСИТАС Дебелина во медицината за анестезија и интензивна нега Хертен, 6 јануари 2010 г. Карен М. Кампф Св. Елизабет-болница Хертен ggmbh Im Schloßpark 12, 45699 Хертен 1 1
Новата глобална епидемија 2
Болест на дебелина со зголемена преваленца Број на дебели луѓе во САД двојно се зголеми во последните 20 години Германија: Просечната тежина кај жените се зголеми за 0,6 кг и кај мажите за 1,0 кг во последните 4 години Процент на компликации поврзани со дебелината 2- 8% во јавната здравствена заштита (ист редослед на големината како ракот) Фреквенција на дебелина во хируршко-оперативно поле 25,5-33% Фреквенција на морбидна дебелина 2,2-4% пациенти со траума 14,7-26% дебели 3
Вкупни трошоци за дебелина во Германија 0,2% од бруто домашниот производ (2009 година:
577,10 милијарди евра) САД: 1,2% Кина: 2,1% САД: Прекумерната тежина ја оптеретува државната каса во слична мера како и сиромаштијата (претходно само никотин + алкохол во фокусот). Дебелите луѓе и пушачите помалку го оптеретуваат здравствениот систем отколку слабите непушачи. Идејата за превенција не смее да се изгуби (треба да се спречат страдањата и смртта на луѓето, Лук Бонеус) 4
Дефиниција на дебелина БМИ (индекс на телесна маса = тежина во кг/висина во м 2) статус на тежина на БМИ 40 патолошка прекумерна тежина (односот колк-струк ќе биде подобар) Резултат на позитивната енергетска рамнотежа 5
Класификација на дебелина и придружни здравствени ризици на здравствениот ризик на СЗО БМИ нормално 18,5-24,9 просечна прекумерна тежина 25-29,9 зголемена морбидна дебелина I 30-34,9 умерена морбидна дебелина II 35-39,9 тешка морбидна дебелина III> 40 многу тешко 6
Дефиницијата е едноставна: прекумерна акумулација на телесни масти што достигнале ниво штетно за здравјето. Причини: неухранетост, недостаток на вежбање, генетска предиспозиција, болест на ендокрини органи, бременост, хируршки интервенции во областа на хипоталамусот, нарушувања во исхраната, фактори на живот како што се стрес, присилна или намерна апстиненција од никотин, вид и степен на социјални односи (дебели членови на семејството, пријатели, познаници) 7
Според Националниот институт за здравство, дебелината е препознаена како хронична болест ширум светот од 1985 година
66% од германските мажи се со прекумерна тежина 51% од германските жени се со прекумерна тежина на секој 5-ти германски државјанин има БМИ> 30 кг/м 2 во Германија: 250 000 луѓе> 200 кг САД: БМИ> 50 кг/м 2 има околу 950 од 1987-2006 година % се зголеми 9
Зголемување на дебелината во различните класи на БМИ од 1987 година во САД 10
Историски аспекти Отсекогаш има докази дека дебелината е проблем што ги обликуваше историјата и развојот на хомо сапиенсот. Различни скулптури го илустрираат ова: 30 000-22 000 п.н.е. 34,000-29,000 п.н.е. П.н.е. како контраст: 400 п.н.е. П.н.е. Венера фон Виленсдорф Венера фон Леспугу Афродита фон Книдос 11
Истовремени заболувања со дебелина зголемена артериска хипертензија КСБ, срцева слабост дијабетес мелитус нарушувања на липидниот метаболизам апоплексија малигни заболувања респираторни нарушувања синдром на апнеја при спиење смртност 13
Органски промени во дебелината Кардиоваскуларни ефекти: дистрибуција на маснотии (абдоминално особено лошо) Прекумерна тежина најчеста причина за секундарна хипертензија БМИ од 30 доведува до: двојно зголемување на ризикот од хипертензија, т.е. 10 кг зголемување на телесната тежина ја зголемува дијастолната RR вредност за 2,3 mmHg и систолниот RR- Вредност за 3mmHg ризик од CHD се зголемува за 12% ризик од апоплексија се зголемува за 24% ли-вентрикуларната хипертрофија е 16 пати зголемена, со БМИ помеѓу 25-30 6 пати зголемен 14
Симпатичниот тон го зголемува срцевиот минутен волумен + зголемувањето на срцевиот ритам зголемена активност на системот ренин-ангиотензин Луѓето со прекумерна тежина бараат зголемен срцев минутен волумен со секаков вид на напор. Срцевиот стрес е поголем отколку кај малите луѓе. Ризик од CHD зголемен, плазматскиот волумен се зголемува Предмедикација: Проблем со евалуација на способноста за вежбање (слаба толеранција на вежбање); корисна ехокардиографија на добутамин стрес 15
Индикација за инвазивен мониторинг, на пр. уметност Хипоксемија (OSAS) значително почесто, т.е. се зголемува симпатичниот тон, почесто ненадејна срцева смрт 16
Дијабетес мелитус БМИ корелира позитивно со Nü-BG 95% од ДМ II корелира со дебелина (особено акумулација на маснотии во стомакот) Постојано прилагодете го нивото на периоперативно БГ за да ја одржувате ниската стапка на инфекции на рани и исхемија CAVE: администрација на дексаметазон за антиеметичка профилакса 17
Дебелината на коагулацијата двојно го зголеми ризикот од венски тромбоемболизам зголемена концентрација на фибриноген + инхибитор на плазминоген активатор-1 намалена концентрација на антитромбин-III + намалено времетраење на пештерата на фибринолиза зголемена тромбоемболизам често се совпаѓа со крајот на профилаксата за тромбоемболизам: подобро проширување на стандардните интервали 18-ти
Метаболичен синдром Дисфункции на органите како резултат на акумулација на висцерална маст Инсулинска резистенција Ниска HDL Про-воспалителна состојба што доведува до посиромашни постоперативни резултати 19
Фармакокинетика Фармакокинетиката се смени без промена на внесот Променет: 1. Распределба во ткивата 2. Волумен на дистрибуција 3. Регионален проток на крв (протокот на крв на грам маснотии е намален кај дебели лица) 4. Врзување со протеини 5. Намалена функција на црниот дроб 6. Намалена функција на бубрезите 7. Зголемена концентрација на маснотии 20
Пулмонални ефекти на дебелина Оксигенацијата + вентилација влијае на скоро сите морбидно дебели луѓе покажуваат абнормални вредности во функцијата на белите дробови + ниска усогласеност на BGA како резултат на набиен chestид на градниот кош со масно ткиво (во многу случаи поради торакална кифоза): 1. Зголемена работа на дишењето 2. Зголемена потрошувачка на О 2 3. СО 2 - Производството се зголеми 21
Како резултат на зголемениот интраабдоминален притисок, намален FRC (збир на волумен на резерва + остаток волумен RV) целокупната шема на рестриктивно заболување на белите дробови кај морбидно дебелиот FRC + експираторен резервен волумен (ERC) го намали RV + CV (волумен на затворање) нормално, т.е. за време на дишењето и затворањето на положбата на мирување на Мали дишни патишта со истек, ова доведува до опструкција на експираторен проток + до внатрешен EPИВ Кај морбидно дебелите луѓе, приливите волумени се мали во однос на телесната маса (горните делови за вентилација, долните делови на перфузијата) 22
Нарушувања во односот вентилација-перфузија Артериска хипоксемија Особено проблематично со ладна + дебелина, формирање на ателектаза задржување на СО 2 Хипоксемија како додаток 60-90% од дебелите пациенти покажуваат OSAS Белите дробови не растат со тежина, затоа VT по идеална тежина 23
Идеална тежина: Womenени: Мажи: 50 + 0,91x (висина cm-152,4) 45,5 + 0,91x (висина cm-152,4), односно маж со 180 cm идеална тежина: 75,1 kg или IBW: 22 * m 2 24
АНЕСТЕТСКА Вентилација Внимание: Оштетување на белите дробови поврзано со вентилатор ВАЛИ (Повреда на белите дробови поврзано со вентилатор) Важно: Волумен на плима според идеална тежина (волумен на плима приближно 8 ml/kg IBW) пр. Б. Сумо борач: 180 см и 200 кг; БМИ 62 кг/м 2 не е во ред: точно: волумен на плима 1,6 л плима волумен на 8 ml/kg, т.е. IBW 75 kg приближно 600 ml 25
Променете го режимот на вентилација веројатно PCV подобро од CMV во режим контролиран од притисок најдоцна кога се јавува интраоперативна хипоксемија 26
PEEP за спречување на алвеоларен колапс -> PEEP од 10cmH 2 O за претходна оксигенација (дискусија концентрација на FiO 2) Подобрување на оксигенацијата интраоперативно поврзано со алвеоларно регрутирање PEEP има индивидуално различни ефекти врз: 1. Респираторната механика 2. Размена на белодробни гасови 3. Хемодинамика 27
PEEP PEEP треба да се титрира, т.н. техника на титрација, PEEP ниво од 15 ± 1 H 2 O има најповолни ефекти во однос на подобрување на маневрот за регрутирање FRC P 40-50 cm H 2 O за 10-15 секунди (особено со лапроскопски Интервенции) 28
FiO 2 Пазете се од превисоките вредности на FiO 2 Значително зголемен ризик за ресорпција на ателектазата (FiO 2 најефикасен кај луѓето со нормална тежина за 0,6) Проблем на хипоксемија при дебелина е зголемена интрапулмонална десна лева шунта како резултат на ателектаза. Примарни контрамерки: 1. Зголемување на просечниот притисок на дишните патишта 2. PEEP 3. Маневри за вработување 4. Мерки за позиционирање Зголемувањето на FiO 2 може да даде само мал придонес во подобрувањето на оксигенацијата 29
Индукција на анестезија при дебелина Преоксигенација со FiO 2 1.0 (бидејќи фазата на нехипоксемска апнеа е значително скратена) PEEP 10 cm H 2 O 25 OK висока (обратна позиција на Тренделенбург) по маневри за регрутирање на интубација, т.н. маневар за витален капацитет (VCM) со притисок на дишните патишта 40 cm H 2 O над 15 сек., пазете се од несакани ефекти од кардио-циркулаторниот систем, доколку е потребно, временско ограничување на 7-8 сек. точна телесна тежина и големина за да се пресмета волуменот на плимата и осеката 30
Управување со анестезија Треба да се спроведе скрининг за синдром на опструктивна хиповентилација (OHS) или синдром на опструктивна апнеја при спиење (OSAS). Доколку SaO 2 е под 96%, понатамошна дијагностика (Х-градниот кош, спирометрија, BGA, ехокардиографија) Типични наоди и симптоми кај OSAS, лекарот мора систематски да ја процени премедикацијата: 1. Машки пол 2. БМИ> 25 кг/м 2 3. Обем на вратот поголем од 41 см за жени, 43 за мажи 4. Рчењето + отежнато дишење при спиење 5. Дремливост на ден 6. Висок крвен притисок 7. Висок маллампатик резултат 31
Опрема за големи RR манжетни дарежливо позиционирање на долги игли на артериска канила (игли за пункција: CVC, SPA, PDA) уреди за испитување мора да бидат јасно обележани со максимална тежина што може да се вчита, доволен персонал за позиционирање, помагала за позиционирање, големи количини за тромбоза за инвалидски колички 32
Чување столче за на плажа Складирање-> Предност Подобрување на уметноста. Оксигенација; Обратна позиција на Тренделенбург Внимание: некроза на меките ткива Парестезија Парализа на периферните нерви Рабдомиолиза + акутна бубрежна слабост Клучен збор: гелови душеци 33
Интубација Сериозни тешкотии во интубацијата се јавуваат во 13-24% од случаите со важни помагала на дишните патишта, на пр. Бронхоскоп, помагала за супраглотична вентилација, доколку е потребно будна интубација Пештера: централна дистрибуција на тежина Целосна брада Исчезнати и истакнати заби oring рчењето (вентилација на маската често тешко) Густа грло, голем јазик, големи гради, обем на вратот> 70 см 34
Дебелината + дебелината по магна честопати се поврзуваат со: зголемен интраабдоминален притисок голем волумен на гастричен сок одложено празнење на желудник зголемена инциденца на белодробна аспирација во гастроезофагеален рефлукс пештера Иницирајте барање од БМИ> 30 кг/м 2 како RSI 35
затоа индукција на анестезија: 1. Преоксигенација 2. Денитроенизација 3. Рампирана позиција 4. RSI 5. МС по интубација 6. Б2 блокатори, MCP, натриум цитрат за премедикација 36
Екстубација на ендотрахеална ектубација кај дебели луѓе поопасна од интубација со зголемување на БМИ + подолго времетраење на интубација/вентилација, ризикот од компликации значително се зголемува како резултат на намалување на заситеноста како резултат на опструкција на дишните патишта, негативен интраторакален или интраплеврален притисок може да доведе до пулмонален едем (маневар на Милер) 37
Постапка за екстубација 1. FiO 2 1.0 2. Добро високо 3. будно 4. доволно дишење 5. не опуштено 6. маневар за регрутирање 7. пост-операција до 48 часа интермитентна вентилација на CPAP 38
Предности на регионална анестезија Минимална манипулација со дишните патишта Помала кардио-циркулаторна депресија Одлична постоперативна аналгезија, предности на торакална епидурална анестезија ретко PONV пократко времетраење на AWR Помалку престој во болница И покрај техничката потреба од имплементација, процедурите за регионална анестезија се важна алтернатива за општа анестезија кај морбидно луѓе со прекумерна тежина. Пештера: компликации малку зголемени 40
Анестезија за деца со прекумерна тежина приближно. 15% од сите деца и адолесценти во Германија се со прекумерна тежина 6,3% се дебели, особено адолесцентите на возраст од 14-17 години. Главна причина за прекумерна тежина и дебелина кај деца и адолесценти: лоша исхрана, мала физичка активност Основни медицински состојби (само 5% од сите случаи предизвикуваат дебелина) 41
Анестезија кај деца со прекумерна тежина Патофизиолошките промени што први се забележуваат на белодробно ниво, 30% од дебелите деца имаат поврзана со вежбање бронхијална астма, OSAS Зголемен кардиоваскуларен коморбидитет како резултат на рани артериосклеротични промени веќе во училишна возраст, зголемена инциденца на уметност. Хипертензија, ДМ IIб често гастроезофагеален рефлукс, предоперативна дијагноза кај дебели деца зависи од историјата на болеста, физички напор и хируршка интервенција (како кај деца со нормална тежина) 42
Анестезија кај деца со прекумерна тежина за хипноза и аналгезија, докажано добро контролирани лекови (невромониторингот е поволен за контрола на длабочината на анестезија) Дебелите деца и адолесценти имаат предиспозиција за разни инциденти интраоперативно: 1. Компликации на дишните органи 2. Тешка вентилација на маската 3. Тешка интубација 4. Капки заситеност 43
Зголемена предиспозиција кај деца од семејства со: 1. низок социјален статус 2. деца со миграциско потекло 3. деца на дебели мајки 44
Постоперативна механичка вентилација Дебелите луѓе (без претходно постојни респираторни заболувања) можат да развијат респираторна инсуфициенција тип III според формирање на дрвоелеказа (поради намалена FRC + абнормална механика на абдоминалниот wallид) Тип III може да се претвори во тип I (хипоксемска респираторна инсуфициенција) или тип II (хиповентилаторна респираторна инсуфициенција) 45
Постоперативна механичка вентилација (принципи на третман) Респираторна инсуфициенција Тип I: мала работа на дишењето, стабилизирање на пациентот кај мали количини на етидала (дозволена хиперкапнија), оптимален PEEP (размена на белодробни гасови, респираторна механика, хемодинамика) Мерки за намалување на белодробен едем со оптимален срцев излез + добар транспорт на О 2 46
Постоперативна механичка вентилација Респираторна инсуфициенција тип II: избегнувајте хиповентилација бронходилататори внатрешна РЕЕП ограничувајте респираторна инсуфициенција тип III: терапија за позиционирање прислушување масажа на вентилација на градниот кош во 45 ОК многу ефикасно ослободување од болка дренажа на асцити Маневри за регрутирање Избегнување хиперхидратација 47
Постоперативна механичка вентилација најчеста причина за постоперативна респираторна инсуфициенција на дебелина по магна е респираторна инсуфициенција од типот III студија на мрежата ARDS (следно поставување на респиратор): волумен на плима 6ml/kg IBW! Режим на вентилација Притисок на платото BIPAP 50kg/m 2 кај повеќето баријатрични пациенти имаат други коморбидитети кои го отежнуваат администрирањето на анестезија и мора да се земат предвид за време на премедикацијата 56
Бариатрична хирургија ¾ сите пациенти на баријарија имаат ОСАС (предоперативна проценка во лабораторијата за спиење) баријатриските хируршки процедури се поделени во 3 групи: 1. Електростимулација на желудник 2. Рестриктивни процедури 3. Комбинирани ограничувачки-малапсорптивни процедури 57
Баријатриска хирургија Најчеста баријатриска хирургија ширум светот: 1. Прилагодлив гастричен опсег 2. Roux-Y бајпас на желудник 3. Гастрична ресекција (ракав стомак) поради голема телесна тежина и екстремен облик на тело Почесто оштетување на позицијата, важни противмерки Комбинација на општа и епидурална анестезија препорачана (аналгезија е соодветна, симпатична тромбоемболична, респираторни и перисталтички компликации значително намалени) 58
Баријатриска хирургија тим искусен во баријатриска анестезија значително го намалува периоперативниот морбидитет исклучително тешки услови на интубација во баријатриска хирургија релативно ретко (1%) чести интраоперативни тешкотии при вентилација
Литература: 1. Курс за освежување бр. 34, април 2008 година, Нирнберг, анестезиолошка нега на пациенти со дебелина на магна. 2. Der Anesthesist 10-2008, вентилација на пациенти со дебелина по магна во анестезија и медицина за интензивна нега 3. AINS 2009, 44 (9 ): 592-597,600-608, 612-618; Анестезија на дебелина 60