Дигестивно крварење - причини, дијагноза, третман Гастроентеролошки водич за болести

Дигестивно крварење претставува загуба на крв од дигестивниот тракт.

Крварењето може да биде окултно (хронично губење на столицата без видливо со голо око) или отворено (кога се забележува крв). Елиминацијата на крвта може да се направи или преку уста (со повраќање), или со анус (со столица), или со двете. Во зависност од изворот на крварење, постојат горните дигестивни хеморагии и пониските дигестивни хеморагии, разграничувањето помеѓу двете е дадено со дуоденоејуналната флексија (агол на Треиц).

Дигестивната хеморагија е итна медицинска помош, бидејќи често е хемодинамички значајна (загуба на крв над 20% од циркулаторниот волумен) и може да премине во хиповолемичен шок.

Окултно дигестивно крварење се манифестира со анемија, бледило, ортостатска хипотензија и астенија. Окултно крварење вклучува хронична микроскопска загуба на крв, без придружба на видливи промени во столицата. За да се истакне, треба да се изврши анализа на столицата за да се открие окултно крварење.

Манифестивно дигестивно крварење може да биде клинички изразено како хематемеза, мелена или ректоракција. Значителни знаци и симптоми на хиповолемија може да се појават со значително крварење: вртоглавица, пресинкопа, хипотензија, тахикардија, отежнато дишење, бледило и студени екстремитети.

хематемеза претставува елиминација на крвта преку обид за повраќање, што претставува надворешност на горната дигестивна хеморагија. Крвта може да биде светло-црвена, свежа или со тромби (ако крварењето е масивно и брзо) или црно-кафеава, со изглед на „талог од кафе“ (ако крварењето било побавно, крвта стагнирала во стомакот и се варела)., хемоглобинот се трансформира во хематин под дејство на сок од желудочна киселина). Хематемезата може да биде проследена со мелена, во интервал од 8-24 часа. Диференцијалната дијагноза на хематемеза треба да се постави со гингивално крварење (гингиворагија), проголтана епистакса (назално крварење) и хемоптиза (кашлање крв). Потврда за горното дигестивно крварење се прави со монтирање на назогастрична цевка.

мелена претставува елиминација на измет со варена крв, што резултира во црна, сјајна, мека столица ("како мазут") со лош мирис (поради дејството на водород сулфид). Мелена се јавува ако крварењето било најмалку 50 ml и крвта стагнирала 8-12 часа во дигестивниот тракт. Во случај на масивни крварења, над 1000 ml, може да трае до 5-7 дена. Мелена не треба да се меша со други причини за црна столица: потрошувачка на спанаќ, коприва, боровинки или додатоци на железо. Потврдата на гривата се врши со ректален допир. Мелена може да се појави како резултат на горно (или придружено со хематемеза) или пониско дигестивно крварење. Односот уреа/креатинин може да помогне да се процени првичниот извор на крварење: сооднос над 36: 1 укажува на горно гастроинтестинално крварење, а вредност под 20: 1 сугерира пониско гастроинтестинално крварење.

хематохезија претставува трансанален премин на измет со свежа црвена крв и тромби, како резултат на обилно и прилично брзо крварење (крвта нема време да стагнира за да добие изглед на мелена) или многу слабо крварење (ректоракција, кога крвта се појавува на површината на столицата ) Крвта измешана со столица укажува на висока лезија во дебелото црево.

Најчести причини за крварење во горниот дел од гастроинтестиналниот тракт се:

извори на хранопроводот: варикси на хранопроводот, ерозивен езофагитис, чир на хранопроводот, хранопроводни тумори, дивертикула на хранопроводот, траума (јатрогени - ендоскопи, биопсии), синдром на Мелори-Вајс.
гастрични извори: чир на желудник, Чир на виткање (кај пациенти со екстензивни изгореници), Чурс на Кушинг (по неврохирургија), акутен/хроничен хеморагичен гастритис, портално-хипертензивна гастропатија, тумори на желудник, ангиодисплазија, болест на Менетриер, траншијатлна гастрична хернија, гастричен дивертикула, трауми (јатрогена), Кронова болест со локална локализација, гастричен вулвул, артериски аневризми или артериовенски малформации (малформација на Деиулафој, аортоентерична фистула).
дуоденални извори: дуоденален улкус, дуоденален дивертикула, дуоденален тумор (ватеријански ампулом), хеморагичен дуоденитис
билијарно-панкреатични извори: хемобилија поради хепатобилијарна причина, вирсунгорагија во акутен/хроничен панкреатит.

За пониско дигестивно крварење, главните причини се:

тенкото црево: дивертикулум на Мекел, цревна инвагинација, Кронова болест, телеангиектазија, тумори, паразитоза, мезентерична тромбоза, полипи
дебело црево (дебело црево): карцином на дебело црево (особено десен колон), дивертикулоза и ангиодисплазија (честопати предизвикувајќи масовно крварење), инфламаторно заболување на цревата (Кронова болест или улцеративен колитис), полипи на дебелото црево
ректум: хемороиди, анални пукнатини, ректални тумори, проктитис, ректални полипи, туѓи тела интраректални

И горното и долното дигестивно крварење може да бидат предизвикани од екстрадигестивни нарушувања или лекови:

екстрадигестивни причини: хемопатии (хемофилија, полицитемија, идиопатска тромбоцитопенична пурпура, пурпура Хенох-Сколеин, леукемии, тромбоцитопенија, тромбостенија на Гланцман, Хочкинова болест, фон Вилебрандова болест, друга коерална болест, васкулитис, сарком на Капоси, хемангиоми), системски заболувања (саркоидоза, системски еритематозен лупус, нодуларен полиартеритис, мултипен миелом, амилоидоза, синдром на Елер-Данлос, еластичен псевдоксантом, скорбут), уринарна бубрежна инсуфициенција.
лекови: нестероидни антиинфламаторни лекови, антикоагуланси, фибринолитици, хемотерапевтици.

За да се утврди дијагнозата, анамнезата е доста важна (само кај 1/3 од пациентите хеморагијата е прва манифестација на гастроинтестинална болест, а остатокот е веќе дијагностициран). Така, пациентот може да има историја на заболувања на улкус, хроничен хепатитис, хематолошки заболувања, остеоартикуларни заболувања (за кои зема хроничен антиинфламаторно лекување) или срцеви заболувања (за кои зема антикоагулантен третман). Клиничкиот преглед ќе ја процени сериозноста на крварењето со проценка на знаците на хиповолемија, мерење на пулсот, крвниот притисок и централниот венски притисок. Истражувањата во раната фаза вклучуваат крвна слика, крвна група, тестови за коагулација, тестови на црн дроб и бубрези.

Пред пациент со дигестивно крварење, првата терапевтска мерка е реанимација на волумен. Последователно, ќе се бара изворот на крварење (ендоскопија, артериографија) и ќе се обиде да се контролира (со конзервативен, ендоскопски или хируршки третман).